临床用血科室督导检查表

科室内一科内一科内三科妇产科妇产科
住院号87042
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6、上述内容需采
取通俗易懂的方式
沟通3、输血前检查结
果
临床输血督导检查表
1、患者签署授权
委托书
2、患者本人（患
者委托人）签署知
情同意书
缺陷率 通过对临床用血管理制度的学习以及考核,此次督导检查，并未发现输血前未签输血同意书,但仍有部分科室对授权委托书以及输血类型未予以重视,逐步完善，避免因此带来的医疗纠纷。

缺陷率检查标准
4、
知
情内
容
包括项
目a:输血类型b:输血目的 c:输血不良
反应（风险）
d:输血并发
症
5、输血知情同意
书需医师先签署后
患者或委托人签署。

临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。

经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
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3．有年度的培训计划并组织落实。
（3）、急 诊业务培 训
（B）
1．急诊科、重症监护室医护人员的技 能评价与再培训间隔时间原则上不超 过 2 年，有记录。 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前
质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执
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1．医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。
2．有明确的会诊时限规定。
（3）急诊 抢救和会 诊的相关 制度
（1） 仪器设备 及药品配 置
（C） （B） （A）
（C）
3．相关科室与人员均能知晓与遵 循。
主管部门履行监管责任，对存在 问题与缺陷有改进措施。
有会诊实施记录，会诊人员具备 相应资质，会诊时限符合规定，会诊 记录完整，持续改进会诊质量。
10.是否有单病种质量管理，并有副主任医 师或专职质量控制人员负责信息最后确认 是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报 范围及流程，并按要求上报（抽查）
12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上 报（抽查） 13.临床路径管理是否有定期的汇总和分 析
14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗 效果、30 日内再住院率、再手术率、并发 症与合并症等指标列入监测范围
业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）
服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责
分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以 上人员主持与负责。
（4）、急 诊服务
（C）
4．连贯不间断的急诊服务，至少 做到：
（1）医院凡已经设置的临床内
科、外科专业科室（包括介入专业）

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临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。

2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。

2. 输血
相关
制度1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同
执行情况意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血的执行情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。

(1)保存
有紧急用
血的应对
预案医院
文件。

(2)有无
案例及应
对预案落
实情况。

2.相关人员知晓本岗位的履职要求。

4、
临床输血1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。

各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血
反应处理部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。

5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。

6、其他影响输血质量的安全
问题。