下载文档原格式
临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 ABO 血型 Rh （D ）临床诊断输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh （D ）血型 输血前检测：血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□输血前评估: 患者状况：检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 无 □ 有 □发热反应 □过敏反应 □细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它 □有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理： 是□ 否□操作者审核者检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L 其它输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □否 □ 经治医生上级医生输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日患者姓名 性别年龄 血 型 临床诊断科室 床号住院号输血史有/无___ 次不良反 应 有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□ 否□献血者与受血者的关系一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关 情况发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d ）症状与 体征发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它临床处 理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □3. 留取反应后第一次尿送检 □4 对症处理 □ 供血者编码 血液品种 血型 血量。
_ 科室临床医师合理用血评价考核表
科主任签字：
*该表为科室用血情况自评用，每月一次，一式两份，一份报医务部，一份科室自存。
*填表说明详见背面
说明：1.输血适应症：①急性失血：失血量﹥20%血容量；Hb<100g/L 或HCT<30%②慢性贫血病人：Hb<60g/L 或HCT<18%伴明显贫血症状③PT、APTT超过正常上限1.5倍④输注血小板适应症：血小板数量减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。
2.输血申请单填写完整性：病人信息不全扣5分；输血目的与规范不符扣5分；医师未签名扣5分；审核签字扣5分；输血前相关检查未填扣5分；
3.输血治疗同意书签署：输血前未签治疗同意书，每份扣15分；治疗同意书缺项，每份扣5分；输血目的与规范不符扣5分；
4.输血前传染病的检测：未做扣15分，检测项目不全扣5分；样品在输血后采集每份扣5分
5.输血治疗病程记录：输血原因、输注种类、血型和数量，缺一项扣5分
6.输血治疗后效果评价：缺项扣5分；
7.输血分级审批及会诊：缺扣5分；
8.输血不良反应反馈单：有输血反应未记入病历扣5分；输血不良反应反馈单未及时送输血科扣5分
9.输血科每季对抽取的输血病历进行检查，结果报医务科。
凡得分>90分，不扣奖金；80-89分，扣50元；70-79分，扣100元；60-69分扣200元；
<60分，扣500元并再次培训。
