临床科室每月对医师合理用血评价考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。

科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。

②缺乏科室质量管理小组及制度。

③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。

扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。

3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。

②自查不到位。

③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。

④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。

⑤缺乏改进工作措施及督办记录。

⑥未体现全面、全过程质量管理。

⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。

扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。

2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。

缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。

扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。

2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。

3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。

苏州大学附属第一医院
临床科室及医师临床用血评价及公示制度
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。

特制订本制度：
一、临床用血评价制度
评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

医疗机构临床用血管理办法第三十条明确提出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

（一）用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。

（二）输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、临床用血公示制度
实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院
制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。

（一）检查人员：由医务处组织成立临床用血专项检查小组。

（二）检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。

（三）检查内容包括以下几方面：
1.《临床输血申请单》的填写是否规范；
2.输血前是否有免疫学检查；
3.输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；
4.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；
5.大量用血是否有审批；
6.是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

杏花岭区中心医院输血管理目标考核标准督查日期：年月日督查科室：序号督查内容缺陷扣分扣分得分P170 1、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床用血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

2、有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

3、有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

4、有“临床用血管理实施细则”和考核办法。

1.临床有输血管理的相关制度和实施细则。

2.有输血管理委员会会议记录。

3.有输血管理委员会对临床用血管理职能的资料。

4.有相关的培训记录。

以上每缺一项扣2分【B】1、科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

2、职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与该井成效评价，有记录。

缺一项扣2分【A】1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职，2、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

缺一项扣2分P170 1、有临床用血相关具体制度与规范。

A、有输血不良反应处理规范。

B、有应急用血预案。

C、有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

D、有采集血标本的流程。

2、有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

缺一项扣2分【B】输血科和各临床科室（手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

缺一项扣2分【A】职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

缺一项扣2分P172 1、医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

2、医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

缺一项扣2分【B】职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）和利用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

缺一项扣2分【A】合理用血相关评价指标（输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022临床用血评价及公示制度1.目的加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。

2.职责临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。

临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

3.制定依据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《三级综合医院评审标准实施细则》4.临床用血评价制度医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。

输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。

如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。

根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。

输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。

医务处对临床用血的评价4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。

每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。

检查内容包括：1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；2）、输血前是否有免疫学检查；3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。

临床医师合理用血评价考核及用血权限制度
1、严格掌握输血适应症，手术用血应事先计划安排，对所需的各种成份要严格掌握指征，凡需或可能需输血的患者，必须在入院后抽血检测ABO血型、血红蛋白、血红压积、ALT、HBSAg、抗HCV、抗HIV、RPR等有关检查。

2、推广成份输血、缺什么补什么，科学合理用血，择期手术病人失血量在600ml以下或出血量小于20%、红细胞压积大于35%，一般不输血。

3、慢性消耗性疾病、晚期恶性肿瘤病人的治疗用血，要严格控制，输血科医师根据病人病情及库存量，可以适当更改供应血的品种及数量。

4、各科室用血必须落实的七项指标：
（1）不合理用血趋向零。

（2）输血风险谈话率100%。

（3）输血同意书签字率100%。

（4）用血审批率100%。

（5）成份输血率不低于85%。

（6）自体输血率20%。

（7）科学用血普及率90%以上。

5、输血科对各临床医师合理用血情况进行评估，考核。

6、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师
核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前2天送交输血科。

用血量大于2000毫升须经医务部批准并提前3天通知输血科，急诊例外。

7、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部同意，备案，并记入病历。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度1.引言为了加强对临床科室及医师临床用血的管理，保障患者的用血安全，提高医疗质量，特制订本制度。

2.目的本制度的目的是规范和提高临床科室及医师临床用血的管理水平，确保用血符合医学指南和临床规范，减少用血的安全风险，保障患者的用血安全。

3.范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室及医师的临床用血活动。

4.评价标准4.1临床科室评价标准4.1.1用血工作组织和管理临床科室应设立用血工作组织，明确组织结构、职责分工及成员。

临床科室应定期召开用血工作例会，对科室用血情况进行讨论和评估。

4.1.2用血操作规范临床科室应按照相关规范和操作规程进行用血操作，包括血液采集、输血前检测、输血程序、输血安全控制等方面。

4.1.3用血合理性评价临床科室应定期对科室用血进行合理性评价，包括用血指征、用血准确性、用血安全性等方面。

4.2医师评价标准4.2.1临床用血能力和水平医师应具备临床用血相关知识和技能，能够正确判断用血指征，科学选择血液及其成分。

医师应熟悉血液采集和输血操作规程，确保输血安全和质量。

4.2.2临床用血规范执行情况医师应按照相关规范和操作规程执行临床用血工作，确保用血工作符合规范和要求。

4.2.3临床用血合理性评价医师应定期对自己的临床用血工作进行合理性评价，反思和改进自己的用血行为。

5.公示制度为了确保临床科室及医师的临床用血评价公正和透明，特制定公示制度。

5.1临床科室评价公示临床科室在评价完成后，将评价结果进行公示，包括评价指标、评价得分和改进计划。

公示应在医疗机构内的指定位置进行，并定期进行更新和通知。

5.2医师评价公示医师在评价完成后，将评价结果进行公示，包括评价指标、评价得分和改进计划。

公示应在医师工作区域内进行，并定期进行更新和通知。

6.监督与改进医疗机构应设立专门的监督与改进机构，对临床科室及医师的临床用血工作进行监督和指导。

监督与改进机构应定期对临床科室及医师的临床用血工作进行检查和评估，并根据评估结果提出相应的改进措施和建议。