早产儿视网膜病方案

随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的普遍建立，早产儿、低体重儿的存活率明显提高，曾在发达国家早期就已出现的早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）在我国的发病有上升趋势。

ROP严重时可导致失明，是目前儿童盲的首位原因，对家庭和社会造成沉重负担。

ROP的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有关，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见危险因素。

出生孕周和体重愈小，发生率愈高。

2004年卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，积极推动了我国早产儿救治和ROP防治的工作进程，但目前ROP的防治任务仍十分严峻。

ROP最早出现在矫正胎龄（出生孕周+ 出生后周数）32周，早期筛查和正确治疗可以阻止病变的发展。

为进一步解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，减少ROP致盲率，中华医学会眼科学分会眼底病学组重新修订中国早产儿视网膜病变筛查指南，供临床应用。

一、疾病定义、分区和分期、专业术语1．定义：ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。

2．病变分区：按发生部位分为3个区（图1）：Ⅰ区是以视乳头中央为巾心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；Ⅱ区以视乳头巾央为中心，视乳头巾央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去Ⅰ区之后的环状区域；Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。

早期病变越靠近后极部（Ⅰ区），进展的风险性越大。

3．病变分期：病变按严重程度分为5期（图2～7）：（1）1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；图2 早产儿视网膜病变1期眼底像（2）2期：平均发生于矫正胎龄35周（32-40周），眼底分界线隆起呈嵴样改变；图3 早产儿视网膜病变2期眼底像，可见分界线隆起呈嵴状（3）3期：平均发生于矫正胎龄36周（32-43周），眼底分界线的嵴样病变上出现视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周，阈值病变平均发生于矫正胎龄37周；图4 早产儿视网膜病变3期眼底像，可见嵴上出现新生血管（4）4期：由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期根据黄斑有无脱离又分为A和B，4A期无黄斑脱离，4B期黄斑脱离；图5 早产儿视网膜病变4A期眼底像，可见周边牵拉性视网膜脱离图6 早产儿视网膜病变4B期眼底像，为图5患儿3周后，可见周边牵引性视网膜脱离累及黄斑（5）5期：视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。

早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(修订)引言早产儿是指在妊娠期未满37周的胎儿。

由于早产儿的肺功能不健全，他们通常需要额外的氧气供应来维持呼吸。

然而，过度或不足的氧气供应都可能对早产儿的视网膜造成损害，从而导致视网膜病变。

本指南旨在提供早产儿治疗用氧和视网膜病变防治的指导，帮助医生们制定科学合理的治疗方案。

氧气治疗原则1.个体化治疗：根据早产儿的具体情况，确定合理的氧气供应。

2.动态监测：对早产儿的氧气供应进行动态监测，随时调整氧浓度，以满足患儿的需求。

3.避免高浓度氧气治疗：尽量避免给早产儿高浓度氧气治疗，以减少可能的视网膜病变风险。

4.补充氧气时机：根据早产儿的氧饱和度进行补充氧气，保持在90%-95%的范围内。

5.适时减少氧气供应：一旦早产儿的氧饱和度稳定在90%以上，逐渐减少氧气供应。

视网膜病变预防和治疗1.早期筛查：早产儿出生后4-6周进行眼底检查，以早期发现视网膜病变的征兆。

2.定期随访：对于有视网膜病变征兆的早产儿，应定期进行随访，密切监测病情的发展。

3.个体化治疗：根据早产儿的视网膜病变程度和眼底血管发育情况，制定个体化的治疗方案。

4.光凝治疗：对于有严重视网膜病变的早产儿，可考虑进行光凝治疗，以阻止病变的进一步恶化。

5.家庭教育：向早产儿的家长提供必要的教育，告知他们早产儿视网膜病变的风险和预防措施，以保障早产儿的眼健康。

注意事项1.团队合作：早产儿治疗用氧和视网膜病变防治需要一个多学科的团队合作，包括儿科医生、眼科医生、呼吸治疗师等。

2.患者家属沟通：与早产儿的家长积极沟通，解答他们对治疗和预后的疑问，提供必要的心理支持。

3.随访和追踪：对早产儿的治疗过程进行随访和追踪，及时发现和处理可能的并发症和损害。

4.知情同意：在进行治疗之前，应与早产儿的家长充分沟通，取得知情同意，并解释可能的风险和预期效果。

结论早产儿治疗用氧和视网膜病变防治是一个复杂的过程，需要一个多学科的团队合作，以确保治疗方案的科学合理和早产儿的视网膜健康。

早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南为指导医务人员规范开展早产儿、低体重新生儿抢救及相关诊疗工作，降低早产儿视网膜病变的发生，提高早产儿、低体重新生儿生存质量，卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家，就早产儿治疗用氧和视网膜病变防治问题进行了专门研究，总结国内外的经验，拟定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供医务人员在执业过程中遵照执行。

随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活。

但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管-肺发育不良等问题也逐渐暴露出来。

据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。

这一问题引起国内外医疗学术界的高度重视。

卫生部要求，在《指南》执行过程中，卫生行政部门和医疗机构要有针对性地组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够按照《指南》要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。

医疗机构之间要建立转诊制度。

医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。

卫生行政部门要加强对医疗机构执行《指南》有关情况的指导和监督，重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握《指南》情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。

二○○四年四月二十七日附件早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。

早产儿视网膜病的防治
1．积极预防积极治疗早产儿各种并发症，减少对氧的需求；合理用氧，如必须吸氧应严格控制吸氧浓度和持续时间，监测经皮测血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。

2．早期诊断ROP早期诊断的关键在于早期筛查。

筛查对象为出生体重＜2000g的早产儿，不论是否吸氧都应列为筛查对象。

对发生严重并发症、长时间高浓度吸氧者应重点筛查，筛查时机宜在生后第4周或矫正胎龄32周开始，筛查方法用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底，根据第一次检查结果决定随访及治疗方法。

3．及时治疗Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP，以密切观察为主。

Ⅲ期ROP 早期治疗是关键，对Ⅲ期阀值病变，在72h内行激光治疗。

附：早产儿预防听力障碍
早产儿易发生如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3d、30d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。

早产儿视网膜病变的预防和治疗早产儿视网膜病变（ ROP ）是早产儿的视网膜血管发育异常性疾病，也是儿童致盲的主要原因。

有数据显示，大约 20%-50% 的极低出生体重儿可能出现 ROP ，其中 4%-19% 为严重 ROP 。

那么 ROP 如何进行筛查诊断和治疗呢？早产儿视网膜病变（ ROP ）是早产儿的视网膜血管发育异常 于 32 周的早产儿，随着胎龄的减少， ROP 的严重程度也明 显增加。

有数据显示，大约 20%-50% 的极低出生体重儿可 视网膜病变的病因 参与 ROP 的发病机制不完全清楚，可能由于未完全血管化 的视网膜对氧暴露产生血管收缩和增殖引起。

ROP 分为两个 阶段，第一阶段发生在早产儿出生后， 视网膜血管生长停止； 随后在胎龄 32 周，视网膜新生血管形成，标志着第二阶段 开始。

尽管早产是 ROP 发生的主要原因，其他可能的临床 危险因素还包括，出生后生长缓慢、高压氧疗、浓缩红细胞 输注、脓毒症等。

目前，临床已经发展了多种方法预防胎龄 < 32周的早产儿的ROP ，但具体效果尚不清楚。

视网膜病变的筛查 当前的指南推荐根据出生孕周和出生体重确定筛查标准： 性疾病， 也是儿童致盲的主要原因。

ROP 主要发生在胎龄小能出现 ROP ，其中4%-19% 为严重 ROP 。

(1)对出生体重视网膜病变的诊断按照病变的严重程度，一般将ROP 分为5 期，根据早产和低出生体重、吸氧（非必需）的病史，以及病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROP 的临床特有体征。

分界处增生性病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离，应考虑ROP 的诊断。

但应注意与其他的视网膜病变相鉴别。

出生后营养干预母乳喂养可以预防早产儿坏死性小肠结肠炎和迟发型脓毒症，母乳中含有多种抗氧化因子能够预防ROP ，但母乳喂养的实际作用效果一直存在争议。

最新的meta 分析认为，母乳喂养并不能降低任一期的ROP 风险。

早产儿视网膜病变治疗规范专家共识早产儿视网膜病变（ROP) 是发生于早产及低出生体重儿的视网膜血管增生性疾病，是婴幼儿最常见的致盲和致低视力眼病。

其有效防治有赖于一整套完善的医疗措施，分为三个阶段。

第一阶段的关键措施是针对早产儿合理用氧和全身疾病的治疗；第二阶段是眼部筛查，及时发现需要治疗的ROP; 第三阶段是ROP的规范治疗。

目前在我国，ROP防控的第一阶段和第二阶段医疗措施已有相关的指南和共识作指导,但是对第三阶段ROP治疗目前尚未形成系统的规范化指导意见。

为此，中华医学会儿科学分会眼科学组组织相关专家，参考国内外文献并结合国内实际情况，经过反复讨论，针对R 〇P治疗规范提出共识性意见，以供眼科及相关学科临床医师在实践中参考。

一、目前ROP的治疗方法和开展治疗必备的技术条件治疗方法：（1 ) 双目间接检眼镜下激光光凝治疗(以下简称为激光治疗）；（2 ) 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF) 药物治疗；（3 ) 玻璃体视网膜手术。

必备条件：（1 ) 具备开展婴幼儿全身麻醉的医疗条件。

（2 ) 拥有新生儿重症监护室医疗资源或使用渠道。

（3 ) 具备婴幼儿眼部检查技能，熟练掌握双目间接检眼镜检查技能，能很好完成治疗前和治疗后眼底检查。

配备广角儿童眼底照相机。

（4 ) 开展抗VEGF 药物治疗要有熟练的玻璃体腔注药技能；开展激光治疗要有熟练的双目间接检眼镜激光光凝操作技能；开展巩膜扣带手术和破璃体视网膜手术要有丰富的婴幼儿玻璃体视网膜手术经验。

二、ROP治疗规范1. I 区ROP、n 区后部ROP、急进型ROP对于I 区ROP、n 区后部ROP和急进型ROP，首选抗VEGF药物治疗。

2. n 区非后部ROP对于n 区非后部ROP, 激光治疗是经典方式，目前仍是其治疗的金标准。

激光治疗和抗VEGF药物治疗各有利弊。

有较明显机化膜增生者首选激光治疗。

对于因角膜水肿、晶状体混浊和玻璃体积血等原因造成屈光间质不清以及出现瞳孔散大困难等情况时，首选抗VEGF药物治疗。

2024早产儿视网膜病变的发病机制和治疗进展要点（全文）早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)以往称之为晶状体后纤维增生症(retrolental fibroplasia)。

1942年由Ter可I1]首先报道，本病的显著特点是晶状体后有白色纤维组织增生，故得此名。

1984年被正式命名为早产儿视网膜病(ROP)[2]。

ROP是视网膜血管发育异常的双侧眼病，表现为视网膜缺血、新生血管形成、增生性视网膜病变，最后导致视网膜瘢痕、玻璃体出血、甚至视网膜脱离。

一、发病机制在胚胎早期视网膜没有血管，由玻璃体动脉供应营养。

胎龄4个月时视网膜血管由视盘开始发育，逐渐向周边发展。

胎龄8个月时血管发育到达鼻侧周边部分直至胎儿足月，视网膜颖侧血管才发育成熟。

因此，早产婴儿其周边视网膜血管尚未发育，存在着血管未发育区域。

这是早产儿视网膜病的发病基础。

早产儿胎龄越小，视网膜血管发育越不成熟。

l．血管内皮生长因子(VEGF)：目前认为，高浓度氧疗时，动脉血氧分压超过正常，未成熟的视网膜血管由千没有基质和外层细胞的支持，血管强烈收缩，无灌注几分钟后完全闭锁，不会重新开放。

视网膜血管收缩使周边视网膜的无血管区形成低氧状态，释放体液因子，包括VEGF，促进血管形成，从而导致新生血管产生[3]。

而P ierce等[4]研究发现，高氧状态能使VEGF的表达下降，正因为VEGF的表达下降，从而有潜在的防止血管增生的作用。

但是回到正常氧浓度环境中，未血管化的视网膜相对缺氧，又导致了VEGF大量产生，形成新生血管，甚至出血和渗出。

2.氧自由基：随着分子生物学的迅速发展，＂氧自由基损伤”已被多数人接受在缺氧或过度给氧的状态下，产生过多的氧自由基团导致反应性氧化产物过多而发生氧化损伤。

3.其他细胞因子：除了活性氧－抗氧化系统，还有多种细胞因子、一氧化氮(NO)、黏附因子等参与高氧损伤机制。

Ghiso等[5]在人视网膜神经上皮细胞的试验中证实NO抑制缺氧诱导VEGF基因表达，并呈剂量依赖型和时间相关性提示NO在ROP的发病中可能起到一定作用。

1.0 概述:早产儿视网膜病是早产儿一种常见的眼科疾病，是5岁以下儿童致盲的主要原因，我国每年有100万早产儿面临发生ROP 的危险。

早产儿视网膜病（ROP ）是以未成熟视网膜缺氧、新生血管形成为主要特点的视网膜疾病。

2.0 病因:（1）早产低出生体重儿 （2）基因差异和种族 （3）吸氧：包括吸氧浓度、吸氧时间和吸氧 方式 （4）贫血和输血 （5）代谢性酸中毒 （6）呼吸暂停 （7）动脉血二氧化碳分压过低3.0临床表现：早产儿视网膜病无明显临床症状，诊断主要依靠定期眼底筛查，晚期严重病例发生视网膜完全脱离后可在瞳孔中央看到白色反光。

4.0诊断：5.0鉴别诊断（1）永存玻璃体增生症（2）家族性渗出性玻璃体视网膜病变（3）非典型Coats病及Eales病6.0 治疗：在筛查过程中，一旦发生III期病变，应及时开始治疗。

目前主要采用以下治疗方法：（1）激光光凝治疗：对阈值ROP首选光凝治疗，光凝在镇静镇痛状态下进行，通过间接检眼镜激光输出系统在20D或28D透镜下进行，在视网膜无血管区施行800-2000个光斑。

（2）冷凝治疗：通常在局麻下进行，也可在全麻下操作，在间接检眼镜直视下通过结膜透入眼内施行40-50个冷凝点。

（3）巩膜环扎术（4）玻璃体切除手术（5）内科治疗眼内注射VEGF抗体、PEDF重组蛋白、IGF-1替代治疗。

7.0 分级及诊治指引8.0 入院标准III期及以上级别的ROP病例需入院治疗。

9.0 并发症9.1 术中可能发生的并发症：（1）麻醉意外；（2）眼内出血，需止血或暂停手术；（3）角膜水肿；（4）其他无法预料的并发症。

9.2 术后可能发生的并发症：（1）术后眼睑肿胀、球结膜水肿（2）眼内出血；（3）眼部感染；（4）白内障。

（5）玻璃体视网膜出血。

（6）急性闭角型青光眼（7）其他无法预料的并发症。

9.3 ROP可能发生的内科并发症（1）呼吸暂停；（2）心率减慢，血压升高；（3）重新气管插管呼吸机辅助通气；（4）发热；（5）腹胀、胃储留、消化道出血；（6）由于喂养不耐受导致的体重不增。