早产儿视网膜病变临床表现
早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)是指在孕36周以下、低出生体重、长时间吸氧的早产儿，其未血管化的视网膜发生纤维血管瘤增生、收缩，并进一步引起牵拉性视网膜脱离和失明。
本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气有密切关系，是由于早产儿视网膜血管尚未发育完全，产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。
孕期更短或更低出生体重者，发生率可达60%～80%。
早产儿视网膜病变病因
目前对ROP的发病机理尚不够完全清楚，一般认为视网膜未发育成熟为主要关键。
因未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增殖而引起。
正常视网膜血管约在胚胎36周发育达到鼻侧边缘，40周时达到颞侧缘。
此期内暴露于高浓度氧，引起毛细血管内皮细胞损伤、血管闭塞，刺激纤维血管组织增生。
早产低出生体重、视网膜发育不成熟是ROP发生的根本原因，出生体重越低、胎龄越小，ROP发生率越高，病情越严重。
早产儿视网膜病变，临床上不同病程有各自的特点，可概括为急性期、退性期与瘢痕期。
临床表现如下：
早产儿视网膜病变急性期
视网膜血管纡曲扩张，尤其静脉更为明显。
在眼底周边部可见视网膜上有细小的新生毛细血管。
有血管的视网膜向前融合于无血管的视网膜。
动静脉形成短路交通支，在其后缘可见视网膜血管长出新生血管及微血管瘤。
眼底荧光血管造影可见毛细血管无灌注区及扩张的毛细血管。
当病变进行时，新生血管增多，新生血管的大小与广泛程度不一，还可伸向玻璃体，引起玻璃体出血，牵拉可致视网膜脱离。
由于玻璃体混浊使眼底较以前模糊，周边视网膜局限性隆起成嵴状，其上可见增殖的血管条索。
此种条索可向玻璃体内发展，多发生于赤道部附近，偶见于后极部。
轻症者局限性增殖仅引起该区局部视网膜脱离，如病情严重，增殖广泛，可扩展为大部，甚至全视网膜脱离。
早产儿视网膜病变退行期
急性期患眼，可在病程中不同阶段停止进行，若病变尚局限在小范围即退行，退行后所形成的瘢痕亦较轻微。
急性期病变扩大后才退行者，其遗留的瘢痕组织亦广泛，后果亦严重。
大多数患儿随年龄增大病变退行，约1/5～1/4患眼的病情继续发展而进入瘢痕期。
早产儿视网膜病变瘢痕期
在急性期后病变退行而遗留的瘢痕，视原有病变的严重程度而有不同的表现。
轻度的表现为眼底的色调苍白或视网膜血管较细，周边视网膜常有小块不规则的色素斑及小块玻璃体混浊，病变较重者，周边视网膜有混浊机化团块，视乳头被牵拉移位，视网膜血管被扯向一方。
视乳头另一边缘有色素弧。
瘢痕组织牵拉使视网膜出现皱折，多向颞侧周边伸展，通常为一个皱折，偶有数个皱折，每个皱折均与眼底周边部的瘢痕组织相连，但视网膜血管不沿此皱折分布，此乃与先天性视网膜皱折之鉴别。
病变较重的眼，于晶体后可见部分机化膜及部分视网膜结缔组织增生，可遮盖部分瞳孔区。
病情更重者，晶体后间隙充满组织和机化的视网膜，前房浅，常有虹膜前后粘连。
瞳孔散大后可见睫状突伸长呈距齿状。
广泛的虹膜前粘连常并发闭角型青光眼。
角膜可完全混浊。
眼球因发育障碍而显小且内陷。
早产儿视网膜病变严重程度
在ROP的瘢痕期，ROP表现的轻重不一，对视力预后也有明显差别。
按其轻重程度可分为5度。
1度：后极部眼底往往正常或有些色素沉着，周边部轻度瘢痕。
可见不透明的白色组织块，色素沉着或脉络膜萎缩。
一般视力正常，黄斑若有受累，可有所减退。
多数患眼为近视，多在6屈光度以上。
2度：视乳头血管向颞侧视网膜血管牵引，使黄斑偏向颞侧，形成假斜视。
周边部有新生血管膜形成。
在玻璃体牵拉处视网膜呈格子样变性，甚至出现裂孔。
3度：瘢痕组织牵拉视网膜，形成似镰状的皱襞，其通常位于镊侧，伸延至周边，终止于玻璃体基底部的胶质组织内，该处玻璃体增后与皱襞相连，视网膜血管不进入此皱襞，视力多低于0.1。
4度：瞳孔区晶体后可见灰白色组织块，视力极差，可仅为光感。
5度：晶体后纤维增殖，角膜混浊，可并发白内障、青光眼。
常有眼球萎缩，视力完全丧失。
早产儿视网膜病变的治疗
早产儿视网膜病变检查
本病有效治疗的时间窗口很窄，因此应对37周以下早产儿出生后及时检查，对高危者应每周检查。
主张对胎龄<32周，出生体重<1500g的早产儿，在生后4周开始进行眼底检查。
双眼无病变或仅有Ⅰ期病变：隔周复查1次，直到ROP退行、视网膜血管长到锯齿缘为止。
Ⅱ期病变或阈值前病变或Rush病变：每周复查1次。
ROP程度下降，可每2周检查1次，直至病变完全退行。
Ⅲ期病变：每周复查2～3次。
早产儿视网膜病变治疗
在病变进行期，视病变的不同情况选择激光、冷凝或巩膜扣带、玻璃体切割手术。
1. ROP 1～2期：由于85%左右的病例可自然退行，故不必作特殊治疗，只作定期观察。
2．ROP 3期：3期患儿一旦进展至阈值病变，即视网膜病变范围超过5个连续钟点或累积8个钟点，合并Plus病, 应在72h内进行激光光凝或冷凝治疗。
治疗及时可以终止病变进展, 但如果病变进展到4期,视力预后将受到一定程度影响。
冷凝方法为局麻或全麻后, 间接眼底镜下在视网膜无血管区连续冷冻, 冷冻时间2～3 秒。
冷凝阈值病变的无血管区可以将诸如黄斑牵引、视网膜脱离以及晶体后瘢痕等预后不佳的情况的发生率减少大约50%。
一年随诊发现，这些后遗症的发生率从47%降到了25%，视力的情况也类似。
10年随诊时发现，冷冻治疗眼的失明率远低于对照眼。
冷凝治疗的并发症包括球结膜水肿、出血、撕裂, 以及视网膜出血、玻璃体出血等。
目前大多数眼科医生更倾向于使用激光来治疗阈值和阈值前期ROP。
治疗时，充分散瞳，使用间接眼底镜激光光凝无血管区。
一般认为激光造成的创伤比冷冻要小，视力预后要好。
使用间接检眼镜激光，氩离子激光或二极管激光,20-28D 非球面镜。
激光光凝区从视网膜
新生血管增生嵴至锯齿缘的无血管区，光凝强度为出现中度白色烧灼斑，100-400 mW，光凝时间0.2--0.3秒。
光凝斑之间接近融合。
二极管激光有经瞳孔和经巩膜两种, 两者疗效相近。
经瞳孔激光易烧伤虹膜, 被晶状体吸收易发生白内障, 并且受到瞳孔散大情况、晶状体混浊的限制; 经巩膜二极管激光虽可避免上述情况, 但其并发症相对较多。
3．ROP 4-5期: 对于4期患者，针对部分视网膜脱离，多使用巩膜扣带手术或保留晶体的玻璃体切割术来治疗。
5期患者则使用玻璃体切割术联合剥除纤维膜以及粘附的玻璃体可以获得大约30%患者的部分或全部视网膜复位。
但是5年随诊时，当初部分或全部视网膜复位的病例中只有25%仍然复位。
在最初获得复位的病例中，最终只有10%获得行走视力。
4A期手术的病例的预后要好于4B期和5期患儿。
早产儿视网膜病变的预后
在大多数婴儿中，ROP只是个暂时性病变，大约有85%会自发退行。
大约7%的体重小于1251g的婴儿会出现阈值病变。
眼部病变及一步进展，会逐步从活动期转向瘢痕期，表现为纤维化，增生组织皱缩，玻璃体视网膜牵引，黄斑移位变形以及视网膜脱离。
早产儿视网膜病变视力的预后，以活动期病情严重程度及纤维膜残存范围的大小而异。
能在活动期第1～2阶段自行停止者视力无太大损害；虽有纤维膜残留，而未累及黄斑部者亦可保留较好视力。
当纤维膜形成为4～5度时，视力高度不良。
早产儿视网膜病变的预防
由于早产低出生体重及吸氧是ROP最危险的因素，应尽量减少早产儿的发生率。
合理的氧疗及护理是预防的关键，不合适的滥用氧气、过多的侵袭性操作均可导致ROP发生，故必
须严格掌握氧疗指征、方法、浓度、时间，同时监测血气，使PaO2在4.9～7.8kPa(37～60mmHg)。
积极治疗原发病，缩短氧疗时间。
1.预防早产
2.产儿合理用氧
严格掌握给氧指征，选择好的给氧方式，氧疗过程中密切监测患儿血氧饱和度。
3.早产儿视网膜病变筛查
我国早产儿视网膜病变防治指南规定，对于出生体重< 2000g的早产儿和低出生体重儿在出生后4-6w或矫正胎龄32w时开始进行眼底筛查，直至周边视网膜血管化。
对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。
4.治疗时间窗
预防早产，对1-3期ROP早发现早治疗预后较好，ROP晚期，即使手术获得成功，也仅能使患儿的视力保持在较低水平。
因此强调治疗的时间窗，及早发现进入阈值病变的患儿并及时治疗，是挽救ROP患儿视力的根本途径。
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