基本医疗保险法的参保范围

姓名性别年龄单位

医院级别

病区床号住院号

联系电话

手机

4、办理地点可就近选择：

鼓楼区：古田路128号劳动大厦一层；

台江区：高桥路69号福州市民服务中心一层（金源大广场对面）；

仓山区：闽江大道238号文体中心大楼一层。3、外伤须另提供外伤住院刷卡申请表，所需表格可从文件报表栏下载。网址：

入院诊断

出院诊断

身份证（或社会保障卡）复印件粘贴处 年 月 日福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表

此次就医医院名称填表时间： 年 月 日

身份证号码

社会保障卡号

经核对确认，左边身份证复印件与

住院患者一致。

经治医生（或科主任）签名：

经治医院医保办（医务科）确认盖章

年 月 日（压左边身份证复印件）：

说明：1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住

院医疗费用结算。

2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料

均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行结算账号到市医保中心结算医疗费用。异地急诊请填写：

申请人签名（盖章）：单位盖章：本人农业银行结算账号（955或622开头）

2、前往异地的原因：1、前往异地的时间：本地就诊未刷卡请填写：

申请人签名（盖章）：单位盖章：

1

基本医疗保险问题解释

根据《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》（京医保发[2012] 4号）及《2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总》精神，就有关医保问题作出解释，如下：

例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”审核工作中如何掌握其是否 “再次签名”。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”？

答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”，若无“再次签名”，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。

例二：w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于2

褥疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？

答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。

《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》

• 一、2011年新版《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？

• 答：《药品目录》7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内对部分药品规定了明确的3

适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。

• 二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？

• 答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。

医疗保险条例

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

基本医疗保险办法实施细则

第一章 参保范围与条件

第一条 为保障公民基本医疗需求，规范基本医疗保险制度，根据国家相关法律法规，结合本地区实际，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于本行政区域内下列人员：

（一）具有本行政区域户籍的城乡居民；

（二）依法与用人单位建立劳动关系的职工；

（三）依法应当参加基本医疗保险的其他人员。

第三条 参保条件：

（一）城乡居民应按照规定的时间和方式缴纳基本医疗保险费；

（二）职工由所在单位按照国家规定缴纳基本医疗保险费；

（三）其他人员按照相关规定参保。

第二章 基本待遇与支付

第四条 参保人员享受基本医疗保险待遇，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、慢性病医疗费用等。

第五条 基本医疗保险支付范围：

（一）符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用；

（二）按照规定应当由基本医疗保险支付的其他费用。

第六条 基本医疗保险支付比例和限额按照国家和地区规定执行。

第三章 医保基金管理

第七条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。 第八条 医保基金管理应当遵循公平、公正、公开的原则，接受社会监督。

第九条 医保基金应当定期公布收支情况，接受审计和财政部门的监督。

第四章 医疗服务管理

第十条 参保人员有权选择符合条件的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当按照规定提供合理、必要的医疗服务。

第十一条 定点医疗机构应当按照基本医疗保险的要求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第五章 费用结算与报销

第十二条 参保人员发生的医疗费用，应当按照规定在定点医疗机构即时结算，个人负担部分由参保人员支付，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。

第十三条 参保人员可以按照规定申请医疗费用报销，报销时应当提供真实、完整的报销材料。

第六章 监督管理与处罚

第十四条 医保行政部门应当对定点医疗机构、参保人员、医保经办机构等各方行为进行监督管理，防止和打击医保欺诈、骗保等行为。