基本医疗保险覆盖范围

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浅析生育保险制度的

覆盖范围

20081109010071

李冬雪

法学院2008级1班

- 1 - 浅析生育保险制度的覆盖范围

摘要：优生优育是国家的基本国策，生育保险是实现优生优育的前提条件。实施女职工生育保险, 对促进妇女就业, 保障女职工合法权益, 解放和发展生产力, 促进经济社会和谐发展起到了积极的作用。然而随着经济社会的迅速发展，我国的生育保险的覆盖范围的狭窄缺陷日益突出，扩大生育保险覆盖范围，亟需立法予以保障。本文从生育保险制度的主体维度与时间维度论述生育保险的覆盖范围的延展情况，并给予了可行性建议。

关键词：生育保险；覆盖范围；扩大

生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时不能工作时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护，同时也是对女职工生育权益的保护。

生育保险作为社会保障体系的一个重要组成部分，受到了国家与社会的重视，国家通过立法给予其保护：1994年12月劳动部发布了《企业职工生育保险试行办法》，生育保险从企业逐步过渡到社会统筹。1995年7月，国务院发布《中国妇女发展纲要（1995-2000）》指出生育保险的目标是：20世纪末“在全国城市基本实现女职工生育费用的社会统筹”；1995年和1996年颁布了《关于贯彻实施的通知》和《关于印发“劳动部贯彻实施方案”的通知》。为了更好适应经济的快速发展，实现建设社会主义和谐社会和“公平正义、人人平等”的社会目标， 2001年5月政府颁布《中国妇女发展纲要（2001-2100）》提出：有关部门应普遍建立城镇职工生育保险制度，其覆盖面达到90%以上；2004年9月劳动和社会保障部颁布《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》指出：各级劳动和社会保障部门要逐步建立和完善与本地区经济发展相适应的生育保险制度； 2005年全国人大常委会通过的《关于修改的决定》指出：国家推行生育保险制度，建立健全与生育相关的其他保障制度；2007年8月30日又颁布《中华人民共和国就业促进法》，规定：国家保障妇女享有与男子平等的劳动权利。用人单位招用人员，除国家规定的不适合妇女的工种或者岗位外，不得以性别为由拒绝录用妇女或者提高妇女的录用标准。这些相关政策、文件的颁布实施，都说明国家对于生育保险建设的重视，不断提高女性的待遇和地位，促进了生育保险社会统筹的实现。

基本医疗保险用药范围

1、省直基本医疗保险用药范围主要为《河南省基本医疗保险药品目录》内的药品，包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）。省直定点医疗机构的医院制剂经过评审，符合要求的也纳入省直基本医疗保险用药范围。 2、《药品目录》中的西药和中成药分“甲类目录”

1、省直基本医疗保险用药范围主要为《河南省基本医疗保险药品目录》内的药品，包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）。省直定点医疗机构的医院制剂经过评审，符合要求的也纳入省直基本医疗保险用药范围。 2、《药品目录》中的西药和中成药分“甲类目录” 1、省直基本医疗保险用药范围主要为《河南省基本医疗保险药品目录》内的药品，包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）。省直定点医疗机构的医院制剂经过评审，符合要求的也纳入省直基本医疗保险用药范围。2、《药品目录》中的西药和中成药分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是可供临床的治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。3、对于“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品，按照临床适应症、医院级别、科别和医师级别予以限定，定点医疗机构及其工作人员应按照限制使用范围用药。参保人员因急救、抢救时，值班医师级别可不受限制，但定点医疗机构与省社会医疗保险中心结算时须相关证明材料。4、基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付：（1）使用“甲类目录”药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付。（2）使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保人员自付一定的比例，再按基本医疗保险的规定支付（3）使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的品种外，均按基本医疗保险规定支付。（4）经批准纳入省直基本医疗保险支付范围的医院制剂分为甲类制剂和乙类制剂。参保人员使用甲类制剂发生的费用，按基本医疗保险规定支付。使用乙类制剂发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。5、因急救、抢救使用血液、蛋白类制品发生的费用由参保人员先自付30%，剩余费用再按基本医疗保险的规定支付，结算时定点医疗机构应相关证明材料。6、省医保中心与定点医疗机构鉴定的协议中对药品费占总医疗费的比例、自费药品占总药品费的比例、《药品目录》内药品的备药率等指标予以明确。参见：关于印发《河南省省直职工基本医疗保险用药管理暂行办法》的通知（豫劳社医疗[2001]12号） 发布日期： 2001年11月13日 执行日期： 2001年12月1日

覆盖范围

第五条 本辖区内的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（包括按国发【1978】104号文件规定办理退职的人员），都要参加城镇职工基本医疗保险。

具有本辖区城镇常住户籍，在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加城镇职工基本医疗保险。

灵活就业人员应通过其寄存档案的代理机构向参保地社保经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续。

缴费基数和比例

第十二条 用人单位及其职工可以按照 “统帐结合”或“单建统筹”方式参加城镇职工基本医疗保险。

（一）按“统帐结合”方式参保的，基本医疗保险费由用人单位按全部在职职工缴费工资之和的7.5%缴纳；在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

（二）按“单建统筹”方式参保的，基本医疗保险费由用人单位按全部在职职工缴费工资之和的5%缴纳，在职职工个人不缴纳基本医疗保险费。在职职工和退休人员均不建立医疗保险个人账户。

在市级统筹过渡期间，基本医疗保险最低缴费基数采取逐年过渡的办法进行统一：

（一）市本级、运河区、新华区、沧县、东光县、南大港，最低缴费基数按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资核定。

四）从2015年起，最低缴费基数统一按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资核定。

第十八条 灵活就业人员可按照“统帐结合”方式参保，基本医疗保险费由个人按当地最低缴费基数的9.5%缴纳，建立统筹基金和个人账户；也可按照“单建统筹”方式参保，按当地最低缴费基数的5%缴纳，只建立统筹基金，不建立个人账户。

缴费和待遇享受时间

第二十一条 基本医疗保险费原则上按自然年度一次性缴纳。用人单位和灵活就业人员应当在每年9月至12月20日前一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。对参保人数较多或用工变动频繁的企业，经参保地社保经办机构批准，可按每半年或每季度缴纳。按半年或季度缴费的企业须于上半年末或季末20日前缴足下半年或下季度的基本医疗保险费。

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基本医疗保险问题解释

根据《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》（京医保发[2012] 4号）及《2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总》精神，就有关医保问题作出解释，如下：

例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”审核工作中如何掌握其是否 “再次签名”。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”？

答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”，若无“再次签名”，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。

例二：w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于2

褥疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？

答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。

《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》

• 一、2011年新版《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？

• 答：《药品目录》7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内对部分药品规定了明确的3

适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。

• 二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？

• 答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。