眩晕院内讲课

过去---眩晕/头晕概念---误用！
通过症状发作时主观感觉的性质来判断病源性质的方法来自于 Drachman 和Hart。这篇论文此后被大量引用，至今长期广泛地影响着 临床实践。此法把症状发作时的主观症状归纳为4种类型：
【Vertigo 】：一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患。 （1）眩晕 ）眩晕【 【Presyncope 】： 1种晕厥前或即将晕厥时的 —种感觉，提示心血管源 （ 2）晕厥 ）晕厥【 性疾患。 【Disequilibrium 】：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患。 （3）失衡 ）失衡【 （4）头昏或非特异性头晕 【Lightheadedness or non-specific dizziness 】。
例成人 5535例成人 5535 壶腹嵴顶结石病 脑干及小脑病变 美尼尔病 前庭神经元炎 ， 占34.3% 34.3%， 占7% 左右 占6% 6%左右 左右 占6% 6%左右 例儿童 458例儿童 458 占5% ， 占10.7% 10.7%， %。 占2.6 2.6% 占13.3% 年由法国巴黎神经耳科诊治中心 Toupet 教授提供） （2000 2000年由法国巴黎神经耳科诊治中心 年由法国巴黎神经耳科诊治中心Toupet Toupet教授提供）
眩晕是一种运动性幻觉
眩晕(vertigo)：常表现为突发性的而客观并不存在的一 种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。 系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功 能失调所致的一种运动性幻觉，而并不是一种错觉。
一 眩晕/ / /头晕的概念、机制 一.. 眩晕 眩晕/ 眩晕 头晕的概念、机制
Contents
一 .. 眩晕 眩晕/ / 头晕的概念、机制 / 一 眩晕/ 眩晕 头晕的概念、机制 二 .. 眩晕的流行病学史 二 眩晕的流行病学史
/头晕的诊治流程 眩晕/ 眩晕
杨旭 神经内科
三 .. 眩晕的诊治流程 三 眩晕的诊治流程 四 .. 眩晕的治疗 四 眩晕的治疗 五 .. 病例分享 五 病例分享 六 .. 展望 六 展望
-前庭眼动神经通路 囊斑囊斑
前庭半规管感受器空间位置应该掌握 诊治时的需要） （神经科医生在 BPPV （神经科医生在BPPV BPPV诊治时的需要）
（改制自Buttner-Ennever and Gerrits NM ，2004
（改制自Savundra & Luxon,1997 和Hain TC,Ramaswamy TS and Hillman MA,2000 ）
前庭感受器
前庭感受器基本功能原理
前庭半规管壶腹嵴、胶顶、内淋巴液系统的适宜刺激是 角加速度。
半规管系统的功能阈值 大致在0.035 8.2／ｓ２ 公认的平均值为0.5 ／ｓ２
前庭囊斑、耳石膜、内淋巴液系统的适宜刺激是重力和
前庭系统是人体平衡系统 和空间定向系统的子系统
（整理自Eatock and Hurley 2003; Eatock et al. 2002; Hurley et al. 2006; Limon et al. 2005; Wooltorton et al. 2007 ）
周围性眩晕的诊断要点：
眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。 眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状， 如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。 I-II 度，一般眼震方向 体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性， 体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I-II I-II度，一般眼震方向 向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。 平衡功能受损但多仍能行走。 听力下降 一侧前庭功能减弱或丧失，可出现前庭重振现象。 CT ，MRI 检查未见中枢性神经的异常。 影像学检查 如头颅的 如头颅的CT CT， MRI检查未见中枢性神经的异常。
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前庭损害的病人症状： ---眩晕/头晕/其他--眩晕在慢性前庭疾患以及双侧急性前庭损害中并不常见，可能仅表现为头晕。 前庭疾患还有可能出现以下多种无法准确归入这 4种类型的主观感觉： 病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感 （1 ）倾斜幻觉： ）倾斜幻觉：病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感 觉，这通常提示耳石器及其中枢传导通路的损害。耳石功能障碍可能引起一侧倾倒 ）或者向一侧跌倒的倾向（ Furman & Barton 2011）。 2011 ）。 （lateropulsion lateropulsion）或者向一侧跌倒的倾向（ attack）： 一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被 （2）坠落发作（ ）坠落发作（drop drop attack）： ）：一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被 拉到地面的感觉（Lee et al. 2005 ； Ishiyama et al. 2001 ）。这是一种不常见的 拉到地面的感觉（Lee 梅尼埃病特征，也称做Tumarkinsotolithic 梅尼埃病特征，也称做 Tumarkinsotolithic crises ，一般仅在很严重的病例见到。 ）和庆大霉素耳毒病例（ . 但也有报告这个症状出现在上半规管闭合不全（ SCD SCD）和庆大霉素耳毒病例（ 2005 ； Brantberg et al. 2005 ）。 Dalian et al. 2005； （3 ）快速转头时产生的短暂空间定向迷失的感觉： 敏感的病人可能会体察到 2011 ）。 向病侧转头更明显和严重（ Funnan & Barton 2011）。 （ 4 ）视震荡幻觉： 一种周围环境或物体来回晃动的视幻觉和当头动时产生视觉 模糊的感觉，通常是前庭眼动反射受损的征兆（ Furman&Barton 2011 ），行走在不 平的道路上时有一切都在摇晃跳动的感觉，常常需要停下来，站稳，才能看清标识或 路名。这是一种前庭性视震荡。 （ 5 ）失衡的感觉： 一种无法把握身体平衡的感觉，是急性双侧前庭功能丧失的 常见征兆，由于没有明显的双侧前庭张力不对称，所以并不表现为眩晕，尤其在缺乏 视觉代偿的黑暗中表现更明显。最常见于神经耳毒或美尼埃氏病后双侧前庭病变的外 周性疾患（ Zingler et al. 2007 ），大多为隐性发病或有隐源性病因，但也可见于中枢 源性疾病例如脑膜炎， Wernicke ’s脑病（Furman & Barton 2011 ）。 Wernicke’ （ 6 ）不相称感： 当关于平衡的几种不同信息来源互相冲突无法整合时，造成的 一种不均衡性的晕感（ Baloh & Vinters 1995 ）。如心因性的惊恐发作是由副交感 -边 缘系统介导形成的焦虑 -晕之间的恶性循环（Baloh 2001 ）。晕动症则是由于视觉信息 与前庭信息不相称时产生的— 种运动性晕感伴植物神经症状（ ISaccS0n& Rubin 2001 ）。
A neurotologic survey of the general population
H. K. Neuhauser, MD, MPH, M. von Brevern, MD, A. Radtke, MD, F. Lezius, M. Feldmann, T. Ziese, MD and T. Lempert, MD, PhD. NEUROLOGY 2005;65:898-904 Conclusions: Vertigo is common in the general population, affecting more than 5% of adults in 1 year. The frequency and health care impact of vestibular symptoms at the population level have been underestimated. 结论：
线加速度惯性力。
耳石器系统的功能阈值 /s2。 约为0.001 0.05g 或0.20.3m 0.3m/s
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(球囊椭圆囊 )内外淋巴液 前庭半规管和耳石器官( 前庭半规管和耳石器官 球囊椭圆囊)
-前庭眼动反射神经核通路 半规管半规管
(引自McElligott J & Spencer R. 2000 和Sharpe JA & Johnston JL ,1993) (取和改制自.2009 ；anatomic amsterdam.nl.,2001; www. .2010 )
由上海医科大学史玉泉教授提供） （1998 1998由上海医科大学史玉泉教授提供）
6%
2% 4%
1% 1% 1%1% 2% 2% 30%
1位在他一生之中至少有过 1次眩晕发作 , 每7个法国人中就有 个法国人中就有1 位在他一生之中至少有过1 次眩晕发作, 3位（仅次于发热和头痛）。 眩晕居病人就诊原因中的第3 眩晕居病人就诊原因中的第
11%
18%
21%
BPPV MD MV PCI SD+V VN DEH 精神性 双侧前庭病 青少年 儿童良性眩晕 前庭病 Hunt
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眩晕诊治面临两大主要任务：
三 三.. 眩晕诊断流程 眩晕诊断流程
中枢源性 外周源性
---目前眩晕诊治指南---
---目前的眩晕诊断仍主要依赖于临床经验---
周围性眩晕
眩晕的形成
---发病机制繁杂---
人体在空间中的静态或动态自身定向、平衡和动作上的协调，主要 是通过视觉、深感觉、前庭觉和小脑系统等功能的通力合作，并在大脑 皮质的统一协调下完成的。其中又以前庭神经系统最为重要，一旦前庭 半规管和耳石系统功能受损且超出了人体自身的代偿功能时，将出现眩 晕(vertigo) 或头晕(dizziness ）症状。
半规管系统功能效应基本规律
内耳血液供应与神经支配框图
向左转动头
向右转动头
因内耳供血不 足眩晕大约为 5% 及多个学科 -----涉及多个学科 --涉及多个学科---
眩晕 二 眩晕的流行病学史 二.. 眩晕的流行病学史