2020开学前14天学生健康状况登记表

返校前学生健康信息报告单个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年级：[填写年级]- 班级：[填写班级]- 学号：[填写学号]- 联系电话：[填写联系电话]- 家庭地址：[填写家庭地址]健康状况1. 体温- 近期是否测量体温？[是/ 否]- 若是，请填写最近一次体温测量结果：[填写体温值]2. 呼吸道状况- 近期是否出现咳嗽、打喷嚏、喉咙痛等症状？[是/ 否] - 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]3. 呼吸困难- 近期是否出现呼吸困难症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]4. 胸痛- 近期是否出现胸痛症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]5. 嗅觉和味觉异常- 近期是否出现嗅觉或味觉异常？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]6. 旅行史- 近期是否有出行历史，尤其是到疫情高风险地区？[是/ 否]- 若是，请填写具体出行地点和时间：[填写出行地点和时间]7. 接触史- 近期是否与有新冠肺炎确诊或疑似病例接触过？[是/ 否]- 若是，请填写具体接触日期和人员信息：[填写接触日期和人员信息]签署- 我承诺所填写信息真实有效，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。

- 签名：[填写签名]- 日期：[填写日期]注意事项1. 请如实填写个人健康信息，如有不适或已明确诊断为新冠肺炎，请及时向学校报告。

2. 严禁弄虚作假，一经发现，将按照学校相关规定追究责任。

3. 返校前，请保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，佩戴口罩，避免人群聚集，合理安排行程。

以上为个人健康信息报告单，请如实填写，以便为学校健康管理提供参考依据。

谢谢合作！> 注：本报告单仅用于学生健康信息收集，个人隐私将妥善保护，并严格按照相关法律法规执行。

最新学生安康承诺书及14天安康监测记录表
〔模板〕
一、个人信息
姓名：身份证号：监护人手机号码：
学校：年级：
温州住址：
二、流行病学史
进入学校前 14 天，是否有以下情况〔打√ 表示〕：
1. 到过、辽宁大连等新冠肺炎疫情中高风险地区？
是口否口
2. 是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道病症患者？
是口否口
3. 共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？
是口否口
三、家人/同住人员安康状况
1. 进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等病症者？
有口无口
2. 本人及共同生活人员安康码是否出现过安康码红码或黄码？
有口无口
四、 1 4 天安康监测记录表〔附后〕
以上安康情况属实。

如有隐瞒，愿意承当相关责任。

学生姓名：
家长签名：
2023 年月日。

说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。

2020年秋季开学前中小学生健康状况登记表
学生基本信息
姓名就读学校班级性别年龄
家庭住址
家长姓名及
联系电话
每日健康信息日期
(8月)
体温
情况
接触对象
情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症
状(如有请填写采取的
处理措施)
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
家长签字监护人: 2020 年月日
说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、北京、新疆等地）人员有密切接触；
4.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。