学生健康状况信息登记表

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初三学生健康状况登记表

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

学生健康状况监测登记表

录）
5月11日（体温记
录）
5月12日（体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况（如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、（正常或症状描述症状情况、时间地点、体（正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日（体温记
录）
4月30日（体温记
录）
5月1日（体温记
录）
5月2日（体温记
录）
5月3日（体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日

学生健康登记表

马头铺中学学生健康登记表
姓名: 性别: 男☐女☐年龄:
住址: 班级：
联系电话: 实测体温: ℃
1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是☐否☐
如果是,请填写（人员、时间及路线）:
2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是☐否☐
如果是,请填写具体时间:
3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是☐否☐
如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）:
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是☐否☐
5、近14天您本人是否有如下症状
发热☐咳嗽☐寒战☐咳痰☐鼻塞☐流涕☐咽痛☐
头痛☐乏力☐肌肉酸痛☐关节酸痛☐气促呼吸困难☐
胸闷☐结膜充血☐恶心☐呕吐☐腹泻☐腹痛☐
6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是☐否☐
责任。

本人（签字):
监护人(签字)：
填写日期：年月日
（注：1.请在符合实际情况的对应☐内划“√”。

2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。

3.学生的健康登记表其监护人必须签字。

）
1。

《山西大学商务学院学生健康状况信息登记表》

〇无上述情形
本人承诺：以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
学生签字：日期：2020年月日
（离开常住地者填写）
时间：
目的地：
近14天内有无以下情况：
〇发热〇咳嗽〇流涕〇咽痛〇咳痰〇胸痛〇肌肉酸痛〇关节痛
〇气促〇腹泻〇鼻炎〇过敏〇无上述异常症状
本人返校前14天内：
〇近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者
〇近距离接触过境外回国人员
〇近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者
〇其他特别情况（情况说明：）
附件2：
山西大学商务学院学生健康状况信息登记表
学院
班级
姓名
学号
身份证号
电话
返校前常住地
监护人姓名
关系
电话
返校日期
当天体温
交通方式
〇火车（车次车厢座位号）
〇飞机（航班座位号）
〇长途汽车（班次Leabharlann 牌号座位号）〇私家车（车牌号）
同车人员姓名及联系方式
（选择私家车时填写）
最近14天是否离开常住地
〇是〇否
最近14天行程

幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表

幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。

监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。

实验小学师生健康状况信息登记表

发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确
学校学生、教职员工健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
近21天是否外出：□是□否
目的地：
□居住/途经境外、港澳台
（日期地点：），
或赴境外、港澳台旅游
（日期地点：）
□居住/途经湖北及国内中高风险区域
（日地点：），
或赴湖北及国内中高风险区域旅游
（日期地点：）
□居住/途经外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）
（日期地点：），
或赴外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）旅游
（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒病感染的肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期：）
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的人员（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□无上述情形
本人目前健康状况（可多选）：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□无上述异常症状
（日期地点：）
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其它
返程是否经过境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域：
□是，具体地点为：
□否
外出同行人姓名及联系方式：
填表当日体温： ℃
本人返回前14天：
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的发热伴有呼吸道症状患者

学生健康情况登记表

王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。

说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。

小学生心理健康排查情况登记表

小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。

请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。

感谢您的配合！。

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

健康信息登记表(学生)

无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北）（日期：），或赴外地（除湖北）旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾
其他
返程是否经过湖北：

兰州城市学院学生健康状况信息登记表

姓名身份证号学院班级学号户籍所在地省区家庭所在地省区现住地址省区假期有无到外省（市、区）外出经历（返校前14天内）目的地接触时间接触地点规定返校日期：年抵达兰州站点时间：返校交通方□ 飞机（航□ 客□ 火车（车□ 自□ 其它（填方法一：从微信上搜索健康出行码，选择所在地的小程序进行申请。

点击“健康码申请”，选择“返校”，选择目的地甘肃省兰州市安宁区，点击“申请出行码”，填报完毕之后将含有健康出行码的截屏粘贴至此处。

方法二：在支付宝上找到“健康码”，填写本人身份信息、姓名、电话等信息，点击“提交”，最终将截图粘贴在此处。

注意：上述两种方式二选一即可。

方法一：微信搜索“国务院客户端”，在“疫情防控行程卡”页面按提示填写本人手机号，获得验证码后，可查询14天内经过的国家（地区）和国内城市；或用微信扫描下方二维码直接申请。

方法二：在支付宝上找到“市民中心”，点击“疫情服务”，在页面的最下方点击“防疫行程卡”，在国家政务服务平台上申请《通信大数据行程卡》，输入手机号、验证码，点击“查询”，将最终截图粘贴至此处。

注意：上述两种方式二选一即可。

本人承诺：上述信息均由本人填写并对信息内容的真实性负责。

如果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。

同时，本人保证遵守学校防疫管控的各项规定，配合并听从学校的各项措施和要求。

□ 是否近距离接触过新型冠状病毒感人的肺炎确诊或疑似患者。

（日期：）□ 其他需要说明的特别情况。

（）□ 无上述情形。

近14天内有无以下状况：□发热 □咳嗽 □流鼻涕 □咽痛 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □呼吸急促□腹泻（上述症状发生日期：） □无上述异常症状粘贴填报当天居住地健康出行码截图粘贴填报个人旅行轨迹登记截图本人返校前近14天内：□ 居住或途经湖北（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地（日期：）；或赴湖北（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地旅游（日期：）□ 居住或途经外地（除湖北、内蒙、黑龙江等地）：□ 是否近距离接触过湖北省（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地、入境归国等重点疫区人员。

学生体质健康信息登记表

正常体育活动
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所

吉林财经大学学生健康状况信息登记表【模板】

□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
□旅居/途经外地（日期：）
□其他特别情况（日期：）
是否落实居家隔离观察14天，□是□否
□无上述情形
6. 出行轨查询结果：
7. 社区疫情情况：
a.社区内是否发生确诊病例□是（病例数量：）□否
b.社区内是否发生疑似病例□是（疑似数量：）□否□不清楚
**大学学生健康状况信息登记表
基本信息
姓名
性别
民族
学院
专业
班级
学号
公寓寝室
身份证
联系电话
家长电话
居住地
1.居住地是否为疫情高发区□否□是
2.是否到访过疫情高发区□否□是
3.是否接触过疫情高发区人群□否□是
4.寒假期间是否离开居住地□否□是前往目的地：
返校日期：年月日
返回长春交通方式：
□飞机（班次座位）
□火车（车次座位）
□汽车（车牌座位）
□自驾
□其它
进入长春后交通方式：
□公交车（车牌、时间）
□出租车（车牌、时间）
□轻轨（车次、时间）
□自驾
□其他：
学历层次：
□本科生□研究生
火车如有换乘相关信息：1：车次座位
2：车次座位
3：车次座位
同行人姓名及联系方式：
1.2.
34.
5.本人近 14 天内接触史：
□近距离接触过来自中高风险地区人员（日期：）
填报人：
填报日期：
c.社区内是否存在密切接触者□是□否□不清楚
8.本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状体温：℃

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

近14日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□腹泻□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛
□气促□无上述异常症状
日期
学生体温监测
家庭成员身体状况
行踪去向
上午体温
下午体温
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：年月日
XX市学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校名称：
年级
班级：
家庭住址：
监护人/紧急联系人电话：
近期是否离晋：是□否□
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车
返程是否经过北京、湖北、辽宁：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：