学生开学前健康状况信息登记表

疫情期间学生返校健康信息登记表
班级: 姓名: 性别: 现在住址: 填报时间: 年 月 日
说明: 1、开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。

2、请监护人如实填写,如因瞒报、谎报等引起的严重后果由监护人负责。

新冠肺炎疫情防控承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:
全体家庭成员已于 月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。

近期没有去过重点疫情防控地区,没有接触重点疫情防控地区人员。

全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状,以上承诺如有不实,本人愿承担一切法律责任。

(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。

)
承诺人签字:
学生签字:
年 月 日。

本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
签名：监护人签名：班主任签名：
2020 年 8 月15日注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自暑假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写
说明；5、此排查表需开学第一天，上交班主任处。

幸福路小学学生返校健康承诺书
姓名：班级：身份证号：
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：
一、本人近期（自今日起前14天内）无到过疫区、有病例报告的村（社区），无接触过新型冠状病毒感染者，无接触过来自疫区或有病例报告的村（社区）发热或有呼吸道症状的患者。

二、本人目前身体健康且近期内（自今日起前14天内）没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。

三、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进行健康监测，当出现发热（体温）37.3C°、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。

四、疫情期间所有家庭成员不到疫情中高发地区。

五、疫情期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权进行纪律处分并据实报警。

本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。

承诺人：
监护人：
2020年月日。

幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。

监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。

14天健康自测表
学校：年级：班级：姓名：
备注：1.此表格填写开学前14天健康状况，返校时交各学校备案。

2.“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括①发热②
乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有。

返校健康承诺书
学校：年级：班级：姓名：
身份：学生□ 教职工□
开学前14天内本人、共同居住人员、密切来往人员是否有以下情况：
1.被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者：□是□否。

2.到过境外：□是□否。

如是，请注明人员、时间、地点：
3.到过中高风险区：□是□否。

如是，请注明人员、时间、地点：
4.到过省外地区：□是□否。

如是，请注明人员、时间、地点：
5.发热、咳嗽或腹泻等症状：□是□否。

如是，请注明人员、就诊医院、时间及疾病名称：
本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。

承诺人：日期：
联系电话:。

说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。

2020年秋季开学前中小学生健康状况登记表
学生基本信息
姓名就读学校班级性别年龄
家庭住址
家长姓名及
联系电话
每日健康信息日期
(8月)
体温
情况
接触对象
情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症
状(如有请填写采取的
处理措施)
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
家长签字监护人: 2020 年月日
说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、北京、新疆等地）人员有密切接触；
4.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

2021年秋季学期学生返校健康状况承诺书
班级：学号：姓名：
为保障广大同学的生命安全和身体健康，保障学校新学期教学活动的正常开展，请同学们自行打印体温自我监测登记表和承诺书，并自8月17日起开始一日两次监测、记录个人体温。

在承诺书中勾选活动轨迹，填写居住地址，同学本人承诺签字，返校报到时上交班主任。

本人报到前14天内是否有中高风险地区活动轨迹：是□ /否□
现居住地址:
1.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例；
2.本人没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触；
3.本人没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触；
4.本人此前14天没有发热、咳嗽等呼吸道症状，或乏力、咽痛、腹泻等其他症状；
5.本人严格遵守学校防疫工作规定，在返校过程中或返校后如果出现发热、咳嗽等呼吸道症状，自愿接受防疫处置和核酸检测；
6.年满12周岁的本人及家长都打过疫苗，也参加过核酸检测，不能打核酸必需上交当地具备资质的医疗机构开具的证明；
7.本人需要说明的情况：
本人承诺对以上提供的健康相关信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

开学报到带打印好的健康码、行程码截图。

承诺人签字: 2021年8月日
学生返校前体温自我监测登记表。

学生21天健康登记表填写样本
一、基本情况
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是☑否
如是，请提供诊治医院康复证明□有□否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是☑否
如是，请提供解除隔离观察证明□有□否
二、流行病学史
返校前14 天，您是否有以下情况（打√表示）
1.是否曾出国或出境？
□是☑否
如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
2.到过重点疫区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
□是☑否
3.曾接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有
呼吸道症状患者？□是☑否
4.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病
毒感染的肺炎患者？□是☑否
5.家人/同住人员有无发热、干咳等症状□有☑无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写）
信息真实性承诺：本人承诺以上信息真实准确，如有虚假责任自负，造成严重后果的将依法追究责任。

申报人签名：
日期（请填写体温登记表最后一天日期）：年月日。