学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

(完整版)大学生身体健康登记表大学生身体健康登记表个人信息- 姓名：- 学号：- 性别：- 年龄：- 系别：- 专业：- 班级：健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

2. 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。

3. 是否有手术史？（是/否）- 如果是，请注明手术类型和手术时间。

4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。

5. 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。

6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

8. 是否每年定期参加体检？（是/否）9. 是否有服用药物？（是/否）- 如果是，请注明药物名称和用药情况。

饮食惯1. 动物性食物摄入情况：- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）- 如有，具体摄入量和种类。

2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？- 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）- 如不满足，是否有食用其他替代品？运动与运动惯1. 是否参与体育锻炼？（是/否）- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。

2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？3. 是否有充足的休息时间？（是/否）- 如果否，每天平均休息时间是多少？心理健康状况1. 是否有压力过大的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。

其他备注（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）---以上所填写的内容是本人真实的健康状况，我将会如实反馈任何健康变化。

我明白个人的健康对研究和生活具有重要影响，我将会有意识地保持健康生活方式和积极参与健康教育活动。

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
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此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

附件1：厦门海沧实验中学2021春季学期学生健康状况信息登记表及法律责任。

学生签名：家长/监护人签名：填报日期：2021年 2 月日备注：本表电子版通过班级家长群发送，学生自行打印一式两份，由学生和家长共同签名。

一份自己保存，一份返校时交给班主任厦门海沧实验中学学生共同居住家庭成员健康信息申报承诺书为防止疫情输入校园,保障学校正常教学秩序和师生身心健康，本人对以下情况如实申报并郑重承诺:1、我所有的共同居住人被确诊为新冠肺炎或疑似病例情况:有( ),无( ),请在括号内打“V”。

2、我所有的共同居住人接触过新冠肺炎确诊或疑似病例情况:有( )，无( )，请在括号内打“V”。

3、我所有的共同居住人过去14天有到过高、中风险地区情况:有( ),无( ),请在括号内打“V”。

4、我所有的共同居住人的健康码信息:全部绿码( )，有橙码( ),有红码( )请在括号内填写“V”。

5、我所有的共同居住人若发生其它身体健康异常情况将及时向学校管理部门报告情况。

本人对我所有的共同居住人提供的健康信息的真实性负责,如有不实申报将承担相应法律责任，因此而造成的后果由本人全部承担。

备注:前3题中填写“有”的请在附件《学生共同居住家庭成员健康相关信息登记表》填写共同居住人的具体信息,如前3题都填写“无”的直接在《学生共同居住家庭成员健康相关信息登记表》的姓名处填写“无”。

学生所在班级:姓名:年段：班级：家长承诺人签名:2021年2月日手写版本：厦门海沧实验中学2021春季学期学生健康状况信息登记学生共同居住家庭成员健康信息申报承诺书一、为防止疫情输入校园,本人对以下情况如实申报并郑重承诺：1.寒假期间没有离厦。

2.近14日内身体无异常情况。

3.没有接触过高中风险地区人员。

二、我的所有共同居住人：1.没有被确诊为新冠病毒肺炎疑似病例；2.没有接触过新冠病毒肺炎疑似病例；3.14天内没有去过高中风险地区；4.八闽健康码为绿色。