学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

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初三学生健康状况登记表

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
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5
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7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

小学学生健康填报记录表

小学学生健康填报记录表
班级：一年级
时间：2024年3月1日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
学生姓名
是否上报当前体温(°C) 当前所在省市
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正常
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已上报正常已上报源自正常已上报正常
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有无异常无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无无
备注

学生健康状况监测登记表

录）
5月11日（体温记
录）
5月12日（体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况（如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、（正常或症状描述症状情况、时间地点、体（正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日（体温记
录）
4月30日（体温记
录）
5月1日（体温记
录）
5月2日（体温记
录）
5月3日（体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日

(完整版)大学生身体健康登记表

(完整版)大学生身体健康登记表大学生身体健康登记表个人信息- 姓名：- 学号：- 性别：- 年龄：- 系别：- 专业：- 班级：健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

2. 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。

3. 是否有手术史？（是/否）- 如果是，请注明手术类型和手术时间。

4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。

5. 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。

6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。

8. 是否每年定期参加体检？（是/否）9. 是否有服用药物？（是/否）- 如果是，请注明药物名称和用药情况。

饮食惯1. 动物性食物摄入情况：- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）- 如有，具体摄入量和种类。

2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？- 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）- 如不满足，是否有食用其他替代品？运动与运动惯1. 是否参与体育锻炼？（是/否）- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。

2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？3. 是否有充足的休息时间？（是/否）- 如果否，每天平均休息时间是多少？心理健康状况1. 是否有压力过大的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。

3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。

其他备注（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）---以上所填写的内容是本人真实的健康状况，我将会如实反馈任何健康变化。

我明白个人的健康对研究和生活具有重要影响，我将会有意识地保持健康生活方式和积极参与健康教育活动。

校园学生健康检查记录表

教师或家长签字
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。

(完整版)中小学生身体健康登记表

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

健康状况登记表

本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
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父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）

河北省学生健康状况登记表

6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人口）口否口
体温监测情况记录
日期
体温
检测人
日期
体温
检测人
早
晚
早
晚
4月23日
5月1日
4月24日
5月2日
4月25日
5月3日
4月26日
5月4日
4月27日
5月5日
4月28日
5月6日
4月29日
5月7日
4月30日
学校：
本人签字：家长签字：
填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；
2.是否“六类人员”：如是在相应口打v.并在表后附详细说明；
3.体温检测人是指本人或监护人。
河北省学生健康状况登记表
学校：
姓名
性别
班级
父母姓名及联系电话
家庭住址
寒假期间的行动轨（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等)
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线)
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时解除，有何症状，是否隔离)
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病)
父母或其他监护人签字
注：返校当日将此表交班主任核查备案
唐山市教育系统师生健康信息卡
姓名
性别
男口女口
班级
家庭住址
家庭成员数联系Leabharlann 话本人是否四类人员“六类人员”
1.确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接者口5.涉湖北人员口
6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人口）口否口

海沧实验中学学生及共同居住人健康信息登记表

附件1：厦门海沧实验中学2021春季学期学生健康状况信息登记表及法律责任。

学生签名：家长/监护人签名：填报日期：2021年 2 月日备注：本表电子版通过班级家长群发送，学生自行打印一式两份，由学生和家长共同签名。

一份自己保存，一份返校时交给班主任厦门海沧实验中学学生共同居住家庭成员健康信息申报承诺书为防止疫情输入校园,保障学校正常教学秩序和师生身心健康，本人对以下情况如实申报并郑重承诺:1、我所有的共同居住人被确诊为新冠肺炎或疑似病例情况:有( ),无( ),请在括号内打“V”。

2、我所有的共同居住人接触过新冠肺炎确诊或疑似病例情况:有( )，无( )，请在括号内打“V”。

3、我所有的共同居住人过去14天有到过高、中风险地区情况:有( ),无( ),请在括号内打“V”。

4、我所有的共同居住人的健康码信息:全部绿码( )，有橙码( ),有红码( )请在括号内填写“V”。

5、我所有的共同居住人若发生其它身体健康异常情况将及时向学校管理部门报告情况。

本人对我所有的共同居住人提供的健康信息的真实性负责,如有不实申报将承担相应法律责任，因此而造成的后果由本人全部承担。

备注:前3题中填写“有”的请在附件《学生共同居住家庭成员健康相关信息登记表》填写共同居住人的具体信息,如前3题都填写“无”的直接在《学生共同居住家庭成员健康相关信息登记表》的姓名处填写“无”。

学生所在班级:姓名:年段：班级：家长承诺人签名:2021年2月日手写版本：厦门海沧实验中学2021春季学期学生健康状况信息登记学生共同居住家庭成员健康信息申报承诺书一、为防止疫情输入校园,本人对以下情况如实申报并郑重承诺：1.寒假期间没有离厦。

2.近14日内身体无异常情况。

3.没有接触过高中风险地区人员。

二、我的所有共同居住人：1.没有被确诊为新冠病毒肺炎疑似病例；2.没有接触过新冠病毒肺炎疑似病例；3.14天内没有去过高中风险地区；4.八闽健康码为绿色。

健康状况登记表

学生签字：家长签字：
2020年月日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年月日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。

2021年学生健康状况信息登记表

学生健康状况信息登记表
学院：
姓名：
性别：□男□女
班级：
身份证号：
宿舍：小区楼房间
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间居住地：
到校日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）□自驾（车牌号）
□火车（车次）□其他（出租车牌号）
□汽车（班次、车牌号）
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内本人有无以下情况：
□居住/途径中高风险区（日期：），或赴中高风险区旅游（日期：）
□其它特别情况（日期：）
□无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字年月日
□发热 □咳嗽 □流涕□咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □气促
□腹泻 □无上述异常症状
近14日内家庭成员有无以下情况：
□发热 □咳嗽 □流涕□咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □气促
□腹泻 □无上述异常症状
本人抵达学校驻地前14天：
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者/无症状感染者（日期：）

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

2021年学生健康情况登记表

健康状况
日期
健康状况
开学前两周是否离开过居住地
是
否
去哪儿
何时返回
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
所接触的人员情况
姓名
与本人关系
是否往返武汉及接触史
健康状况状况
手机
家庭住址
姓名
与本人关系
是否往返上海及接触史
健康状况状况
手机
家庭住址
家长签字
手机
班主任审核
主管领导审核
注：本人提供信息真实有效，无任何隐瞒，否则自愿承担疫情防控相关法纪责任。
2021年学生健康情况登记表
单位：填报时间：
姓名
性别
班级
家庭住址
手机
籍贯
目前居住地
假期行踪(何时去何地)
开学前两周身体状况(体温、症状等情况)
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期பைடு நூலகம்
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期

完整版小学生身体健康登记表

平定区香泉中庄小学学生身体情况、饮食习惯摸底敬爱的各位同学：为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，依照上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康情况见告学校，以防备一些不用要的不测发生。

学生姓名所在班级健康状况健康（）优异（可否特异体质是（）否（性别）较差（））身患何种特异体质其它说明可否适合参加体育活动家长签名备注：1、特异（包括过敏）体质情况包括：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育授课活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在平常生活中都获取及时的关爱，为他们顺利完成学业确定基础。

小学生饮食情况检查表( 在谈论上写序号 )1、食，可否注意养的搭配？A. 是B. 不是2、你喜哪一食品：A. 猪肉B. 肉C.肉D.蔬菜E. 水果3、你可否有偏食的？A. 有B. 没有你偏哪：A、牛羊肉 B. 肉 C.肉 D.蔬菜 E. 水果4、你可否有食的？A. 有B. 没有你哪？A、肉 B. 肉 C.肉 D.蔬菜 E. 水果5、你可否有吃泡面的？A. 有B. 没有C. 常（主食）6、你喜以下哪食品和料？喜的写在横上:----------------可等汽水、茶、水果汁、牛奶、泉水、薯条（片）、干、、面包、梅、蛋糕、糖果、果、干果、翅、腿、粽子、其他⋯⋯。

各类学生健康状况信息登记表(合辑)

目的地：
返程日期：年月日
交通方式：¨飞机（班次：）¨火车（车次：）¨汽车（发车时间：）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人：年月日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否（若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：年月日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

健康信息登记表(学生)

无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北）（日期：），或赴外地（除湖北）旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾
其他
返程是否经过湖北：

健康状况信息登记表(1)(1)

健康状况信息登记表
姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
返程情况记录
出发地：
出发时间：
到达时间：
交通工具：
□火车车次：
□飞机航班：
□汽车班次及车牌：
□自驾车牌：
沿途是否经停（□是、□否）
如是，停留地点：
□湖北武汉
□湖北省除武汉外：
□除湖北省外：
同行人员姓名和联系方式
□有、□无
1、姓名：电话：
2、姓名：电话：
3、姓名：电话：
4、姓名：电话：
目前健康状况：□咳嗽□咳痰□流涕□咽痛□胸痛胸闷□其他
□无Hale Waihona Puke 述异常症状返岗后体温监测记录
日期时间
实测体温
签名确认
日期时间
实测体温
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本人承诺以上提供资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果
及法律责任。
填报人：填报日期：年月日

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□近距离接触过来疫区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
姓名：
性别：
出生年：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
近14天是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过北京、大连、新疆等中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达太原前14天：
□居住/途径北京、大连、新疆等中高风险地区（日期：月日至月日），或赴这些地区旅游（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区实验中学学生健康状况信息登记表
□近距离接触过来疫区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
同住/同行人员抵达太原前14天:
□居住/途径北京、大连、新疆等中高风险地区（日期：月日至月日），或赴这些地区旅游（日期：月日至月日）

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

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