预防性末端回肠置管造瘘术在低位直肠癌保肛术中的应用

癌手术中的广泛 使用，手术观念的不断改进，直肠癌保肛手术的患者越来越 多。但如何有效防治术后吻合１３瘘的发生一直是困扰外科 医生的一大难题，目前报道低位直肠癌术后吻合Ｅｌ瘘的发生 率一般在１０％一２０％之间…。一旦术后发生吻合Ｉ＝１瘘，常出 现吻合Ｅｌ周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，死亡率可达６％ 一２０％［２１。我科自２００６年１月至２００８年１２月，对２８例低 位直肠癌行Ｄｉｘｏｎ术式（ＴＭＥ标准），行末端回肠预防性置管 造瘘术，探讨末端回肠预防性置管造瘘术在预防和治疗低位 直肠癌前切除术后吻合口瘘的作用，现报告如下。
参考文献：
【１］
Ｅｃｋｍａａｎ
Ｃ，ＫｕｊａｔｈＰ，ｓｅｈｉｅｄｅｅｋ
１＂１－Ｉ，ｅｔ ａ１．Ａｎａｓｔｏｍｏｆｉ－
参附注射液缓解肿瘤化疗毒性反应及提高药物化疗依从性观察
刘宏明１，邱昆全２，华 彪３
（１．江西省赣州市人民医院；２．赣州市第三人民医院；３．江西技师学院，江西赣州３４１０００） 摘要：目的：观察参附注射液在减轻肿瘤化疗毒性及提高药物化疗依从性。方法：将接受化疗的恶性肿瘤患者 ４０８例随机分为两组，治疗组在化疗基础上加用参附注射液辅助治疗，对照组予单纯化疗；观察两组化疗毒性及 化疗前后生活质量改善情况。结果：治疗组较之对照组，其骨髓毒性、心脏毒性及脱发反应等明显减轻。结论：参 附注射液能减轻化疗毒性反应，提高药物化疗的依从性及用药安全。 关键词：参附注射液；化疗；毒性反应；依从性 中图分类号：Ｒ７３０．５３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—５７７９（２００９）０４—０５８８—０２ ８６例，Ⅳ期２６例。对照组２００例，男１２６例，女７４例；年龄 ３８—７２岁，中位年龄５２岁；肺癌５６例，恶性淋巴瘤４０例，鼻 咽癌５４例，食道癌４４例，胃癌６例；临床分期Ｉ期２２例，Ⅱ 期７６例，Ⅲ期８２例，Ⅳ期２０例。所有病例均经组织细胞学
第２９卷第４期 ２００９年８月
赣南医学院学报
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＧＡＮＮＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ
％ｆ．２９』７ｖＤ．４
ＡＥ，Ｇ．２００９
预防性末端回肠置管造瘘术在 低位直肠癌保肛术中的应用
刘红权，谢元才，夏来阳，易建中，肖美萍
（赣州市人民医院普外科，江西赣州３４１０００）
摘要：目的：探讨低位直肠癌保肛术吻合口瘘的预防和治疗方法。方法：对２８例低位直肠癌患者行保肛术，术 中用２４号气囊导尿管经回盲瓣行回肠置管造口，预防和治疗术后吻合口瘘。结果：发生吻合１：３瘘１例，发生率 ３．５７％，元再次手术病例。结论：使用气囊导尿管经回盲瓣行回肠置管造瘘，能预防和治疗术后吻合口瘘，是一种 安全有效的方法。 关键词：直肠肿瘤；保肛；吻合口瘘；末端回肠造瘘 中图分类号：１ｔ７３５．３＋７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—５７７９（２００９）０４—０５８７—０２
１．２．１
３讨论
随着对低位直肠癌生物学行为认识不断提高，综合治疗 方案的推广，双吻合技术的广泛应用，全直肠系膜切除术 （ＴＭＥ）在临床的开展，ＴＭＥ使局部复发率显著降低（６％），５ 年生存率明显提高（６８％），保肛率增加，使患者生活质量显 著改善∞】，ＴＭＥ需要更低位的吻合，但术后吻合口瘘概率增 加。Ｈｅａｌｄ报道早期开展ＴＭＥ时吻合口瘘发生率曾高达 ２０％以上。影响吻合口愈合的因素有张力、血运、术中肠内 容物污染术野、术后粪便过早积聚于吻合Ｅｌ以及术前并发贫 血、低蛋白血症及高龄等因素。 许多学者主张常规行预防性结肠或回肠造口来降低低 位直肠癌经腹前切除术后吻合口瘘的发生。国内陈贵平Ｍ１ 报道施行保护性回肠造口的超低位直肠癌３９例，术后吻合 口瘘发生率为２．６％。尽管这些手术均能有效降低吻合口瘘
傅传刚．预防性肠造１３在低位直肠癌手术中的应用 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００５，２５（３）：１３８—１３９．
［３］Ｃｏｒｍａｎ ＭＩ．结肠与直肠外科学［Ｍ］．第４版．北京：人 民卫生出版社，２００２．７０５． 陈贵平，李其肯．保护性回肠造口在直肠癌超低位前 切除术中的临床价值［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００６， ９（２）：１７０—１７１． ［５］黄志军，林建清．回盲肠预防性置管造瘘术在中低位直 肠癌保肛术中的应用［Ｊ］．福建医药杂志，２００８，ｌ （３０）：２６—２７． （收稿日期：２００９—０５—０４）
１资料与方法
１．１临床资料２８例中，男１８例，女ｌＯ例；年龄２４—８０ 岁，中位年龄５６．３岁。肿瘤下缘距舡缘距离４—７ ｃｍ，吻合 口距肛缘距离２—４ ｔｉｌｌ。肿瘤大体分型：隆起型９例；溃疡型 １５例；浸润型４例。组织学分类：乳头状腺癌１１例；管状腺 癌１３例；粘液腺癌３例，印戒细胞癌１例。Ｄｕｋｅｓ分期：Ａ期 ８例，Ｂ期１６例，ｃ期４例。常规肠道准备。 １．２手术操作
对照组＞６０分者７０例。治疗前两组均无血象、肝肾功能及 心电图异常。两组上述资料差异无显著性（Ｐ＞０．０５），具有 可比性。 １．２治疗方法两组根据相应的疾病采用相应的化疗方案
１资料与方法
１．１
一般资料将４０８例各类恶性肿瘤患者随机分为两
治疗，所选化疗方案如下：肺癌为ＣＡＰ、ＥＰ、ＮＰ，恶性淋巴瘤 为ＣＨＯＰ、ＢＣＨＯＰ，鼻咽癌、食道癌为ＦＰ、ＦＰＰ，胃癌为ＦＡＭ、 ＦＡＰ，每３—４周重复一次，均完成３个周期。治疗组于每周 期开始化疗时予参附注射液（雅安三九药业有限公司生产）
组。治疗组２０８例，男１１８例，女９０例；年龄４１－７２岁，中位 年龄５０岁；肺癌３３例，恶性淋巴瘤４８例，鼻咽癌６９例，食道 癌５８例，胃癌３３例；临床分期Ｉ期２４例，Ⅱ期７２例，Ⅲ期
・—一５８８．．一
万方数据
近年来，参附注射液已广泛应用于临床各科疾病的治 疗，其在配合肿瘤化疗／放疗中具有显著疗效。２００８年６月 －２００９年７月我们运用参附注射液辅助化疗，并与同期单纯 化疗病例进行对照，发现参附注射液能减轻肿瘤化疗毒性反 应，并能明显提高患者化疗的依从性，促进肿瘤的可持续性 治疗。
检查确诊，ｌ∞评分均＞５０分，其中治疗组＞６０分者６７例，
结
果
２８例患者白术后即开放引流，性状为深褐色或黄褐色液 体，引流量每日２０—６５０ ｍＬ。如引流液体较粘稠，及时给予 造瘘管内注入生理盐水冲洗。本组２８例中１例出现吻合口 瘘，吻合口瘘发生率为３．５７％。保持造瘘管引流，改口服流 质，每１３骶前引流管低压冲洗引流，术后第２ｌ天再次抽出造 瘘管气囊内的液体。患者排便正常，骶前引流管元液体引 出，体温正常，吻合口瘘愈合。术后第２３天出院。
—－一５８７．・～
２８例低位直肠癌患者均行前切除保肛手术。遵循全
直肠系膜切除原则。结直肠吻合全部采用双吻合器技术。 吻合端肠管血运良好，吻合口无张力。吻合结束后行注气试 验，无漏气出现。冲洗盆腔，缝合盆底腹膜，吻合１２１置于腹膜 外，吻合１３后方常规放置骶前引流管。 １．２．２预防性末端回肠造瘘完成上述步骤外，继续如下 操作：显露盲肠和阑尾，距阑尾根都０．５ ｅｌｔｌｌ盲肠壁浆肌层置 一荷包，切除阑尾，将２４号气囊导尿管作为造瘘管经阑尾断 端置人末端回肠远端约１５—２０（３１１１，气囊内注入１５ ｍＬ左右 的生理盐水，使回肠末端的肠壁颜色由红润转成稍发白即 可。气囊近端的末端回肠外周缝一条可吸收线并结扎，结扎 线不可过紧，保证充水后的气囊不脱出结扎线即可。收紧盲
万方数据
赣南医学院学报
的发生，但其缺点也非常明显。首先，造瘘口本身的一些并 发症如缺血、坏死、回缩等；其次，需要进行再次手术以回纳 放置腹腔外的肠管；再次，造１２１给病人心理和生理带来影响。 更为重要的是。吻合１２１瘘毕竟仅发生于少数病人，大部分病 人即使不行预防性造口也不会发生吻合１２１瘘＂Ｊ。 我们对上述术式进行改进，采用２４号气囊导尿管经阑 尾断端作为造瘘管行预防性回肠末端造瘘术。置管造口引 流后，气囊导尿管能完全转流回肠内容物，肠内容物不经过 大肠，吻合１２１处于相对无灌注、无负荷、洁净、静止的状态，创 造了一个优越的愈合环境，减少了吻合口瘘的发生。该术式 还具有以下优点：（１）避免再次手术；（２）免除了长时间造１２１ 留置的身心伤害；（３）利于术后尽早进行肿瘤综合治疗；（４） 减轻经济负担。 本术式操作简单，手术耗时短，术后利于患者早期进食 及排便，能有效预防和治疗术后吻合口瘘。经阑尾断端置入 气囊导尿管行预防性末端回肠造瘘术，值得临床推广应用。 ［４］ ［２］
肠壁荷包线，在其外０．２ ＣＥｌｌ处置一荷包收紧。将导尿管的 另一端从右下腹引出，并将盲肠壁浆肌层与腹膜缝△、６针， 以防肠液外漏。术后造瘘管接引流器，如有造瘘管堵塞可用 生理盐水冲洗。术后９～１０天抽出气囊内注水，患者进半流 质饮食，如排便正常，无腹痛、发热等症状，骶前引流管元异 常引流物，确定无吻合口瘘后１２一１４天拔除造瘘管。手术 由同一组医师完成。 ２
２００９年
ａ
ｃｌｅａｋａｇｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｌｏｗ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅ￥ｅｃｔｌｏ／ｌ：ｒｅｓｕｌｔａｓ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ Ｉｎｔ
ａｐｐｒｏａｃｈＬ［Ｊ］．
Ｊ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｄｉｓ，２００４，１９（２）：１２８—１３３．