低位直肠癌术式选择及技巧

低位直肠癌前切除术中预防性造口术式的选择
刘怡君;李来元;杨熊飞
【期刊名称】《实用临床医学（江西）》
【年(卷),期】2024(25)1
【摘要】预防性造口指在低位前切除术后将末端回肠或者横结肠进行临时性造口处理,用于转流粪便以达到减少吻合口漏造成的感染等并发症的发生率的效果。

预防性造口术式的选择对降低低位直肠癌术后并发症的发生起到很重要的作用。

目前临床中袢式回肠造口已得到广泛应用,在袢式回肠造口中不同支撑方式的选择对患者术后并发症的发生,以及患者术后舒适度、自我护理等有不同的影响,现阶段造口方式主要包括传统的支撑棒袢式回肠造口术、皮桥袢式回肠造口术、改良自闭式回肠造口术、一针法回肠造口术等。

文章综述关于目前常用的几种预防性造口术式的研究进展,旨在为临床医生选择预防性造口术式提供参考。

【总页数】5页(P121-125)
【作者】刘怡君;李来元;杨熊飞
【作者单位】甘肃中医药大学第一临床医学院;甘肃省人民医院肛肠科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3
【相关文献】
1.改良预防性回肠造瘘在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的应用
2.肠液回输对腹腔镜中低位直肠癌患者直肠前切除及预防性回肠造口术后肛门功能的影响
3.中低位直
肠癌低位前切除术中肠道重建术式的选择4.改良一针法预防性回肠造口术在直肠癌腹腔镜低位前切除术患者中的应用效果5.腹白线一针式预防性回肠双腔造口在腹腔镜直肠癌低位前切除术中的应用
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2021年低位直肠癌经括约肌间切除术ISR（全文）【摘要】结直肠外科医生从未停止对保肛手术的探索，只有在“保命、保功能”的基础上才能探讨保肛问题。

直肠肿瘤患者对保留肛门有着强烈而广泛的需求。

仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门也是不人道的。

保肛手术有很多种，但只有经内、外括约肌间切除的ISR（Intersphincteric resection）手术可以被称为超低位极限保肛手术。

机器人在ISR手术中有特别的优势，未来可通过分子层面精确判断ISR手术的远切缘距离。

【关键词】直肠肿瘤；保肛手术；经括约肌间切除术世界首例直肠手术由法国外科医生Fageb于1739年完成，迄今已有近300年的历史[1]。

300年来，外科医生从未停止对保肛手术的探索，也从未停止“保肛还是保命”的争论。

1952年版《克氏外科学》上有这样的叙述：“反对结肠造瘘术者，乃是由于他们不希望而亦不需要让他们的病人继续生存。

开口在会阴部的结肠造瘘术，其瘘口不能有效地控制，除了在人情上外观上的无谓的一点作用之外，无论在哪方面来讲，它的价值总远逊于腹壁上的开口” [2]。

这些今天看来有失偏颇的论断，恰恰在提醒我们，患者的生命永远是第一位的，肛门的功能是第一位的。

只有在“保命、保功能”的基础之上，我们才能探讨保留肛门的问题。

1 保肛手术的现实需求无论国内还是国外，患者对于保留肛门都有着强烈而广泛的需求，这背后蕴含了深刻的社会甚至宗教的原因。

仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门，也是不人道的。

本中心团队曾遇到3例患者在Miels手术后因无法接受失去肛门的事实而轻生。

拿掉肛门和永久性造口对患者身体及心理都会造成巨大创伤。

切莫以为造口是小手术，造口手术有20多种并发症。

永久性造口的患者，很多会产生严重的自卑心理，不愿再参与社会生活与人交往，有些人因此而失去工作，对个人和家庭的影响都是难以估量的。

抛开思想上的局限不谈，永久性造口也会严重降低患者的生活质量。

腹腔镜低位直肠癌保肛手术的操作技巧(附33例报告)王京立;华玉明;杨敖霖;王珂;徐建敏【摘要】目的:探讨腹腔镜低位直肠癌保肛手术的适应证及操作技巧.方法:回顾分析33例肛缘≤7 cm直肠癌患者的临床资料.利用腹腔镜下低位、超低位或经肛门直肠拖出外翻技术完成根治并结、直肠吻合,总结其手术适应证、手术技巧及相关体会.结果:32例手术获得成功,1例直肠下切缘肿瘤阳性改行Miles术.测量离体标本肿瘤至下切缘距离,20例≥2.0 cm,12例为1.9 ～1.0 cm.Dukes分期:A期7例、B期19例、C期6例.手术时间平均(170±55) min.术后第10天发生下肢深静脉血栓1例,经抗凝与活血化瘀治愈.发生吻合口漏1例,经骶前双套管引流治愈.术后2年发现左锁骨上淋巴结转移性腺癌1例,目前口服加静脉化疗,至今术后4年生存良好.1、3、5年生存率为100％(32/32)、80.0％(16/20)、75.0％(9/12),Trocar及辅助切口未发生肿瘤种植,局部无复发.结论:腹腔镜低位直肠癌保肛术适于Dukes A、B期及无肠道梗阻的C1期患者,前提是下切缘阴性及不破坏肛门括约肌功能,以牺牲根治换取微创、保肛是不可取的.腹腔镜低位直肠癌保肛术具有解剖清晰、容易分离至肿瘤远端、患者创伤小、康复快等优点.因完成例数较少,随访时间短,远期效果尚需大样本、多中心临床资料对比.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2014(019)003【总页数】3页(P182-184)【关键词】直肠肿瘤;低位;保肛手术;腹腔镜检查【作者】王京立;华玉明;杨敖霖;王珂;徐建敏【作者单位】无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041;无锡市第三人民医院,江苏无锡,214041【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7腹腔镜结肠癌根治效果已得到认同［1-2］，对于低位直肠癌患者，腹腔镜保肛术亦获得成功。

临床观察：低位直肠癌ELAPE术式的治疗效果在近年来的医学研究中，我有幸参与了对低位直肠癌ELAPE术式治疗效果的深入观察。

这项研究吸引了我，因为它不仅涉及到直肠癌这一严重威胁人类健康的疾病，而且还是一种全新的手术方式。

在这里，我将以第一人称，详细阐述我们的研究过程、发现以及该术式在实际应用中的优势和局限。

为了保证研究的严谨性，我们选择了近五年来在我院接受ELAPE术式的低位直肠癌患者作为研究对象。

我们详细记录了患者的年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、术前分期等基本信息，并对其进行了长期的随访。

通过对患者的手术切除效果进行分析，我们发现ELAPE术式在低位直肠癌治疗中具有显著的优势。

ELAPE术式的高切除率令人满意。

在我们的研究中，低位直肠癌患者的切除率为95.2%，显著高于传统手术方式的切除率。

这表明，ELAPE术式能够更彻底地切除肿瘤，从而降低肿瘤复发的风险。

接着，我们对患者的术后生活质量进行了评估。

结果显示，ELAPE术式患者的生活质量评分显著高于传统手术方式患者的生活质量评分。

这表明，ELAPE术式在保证切除效果的同时，还能更好地保护患者的术后生活质量。

在研究过程中，我们还发现了ELAPE术式的一些潜在优势。

例如，由于ELAPE术式采用了特殊的手术入路，使得手术过程中对周围组织的损伤更小，因此患者术后的并发症发生率较低。

ELAPE术式还具有较短的手术时间、较快的术后恢复等优点。

然而，尽管ELAPE术式在低位直肠癌治疗中具有诸多优势，并不意味着所有患者都适合接受这种手术。

例如，对于一些肿瘤较大、术前分期较晚的患者，ELAPE术式可能无法达到理想的切除效果。

因此，在选择手术方式时，还需要结合患者的具体情况进行综合考虑。

为了进一步验证ELAPE术式的治疗效果，我们还将研究范围扩大到了术后的五年生存率。

结果显示，接受ELAPE术式的患者五年生存率为89.6%，而接受传统手术方式的患者五年生存率为82.4%。

直肠癌低位前切除手术临床路径一、直肠癌低位前切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。

2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。

1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。

2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。

肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。

观察是否有指套血染。

3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA 和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。

可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。

（2）术前应当明确肿瘤分期。

行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。

（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。

（三）治疗方案的选择。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN 《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.直肠癌低位前切除手术。

直肠癌如何手术，治疗方法直肠癌是影响人体消化道健康的常见肿瘤之一。

直肠癌的治疗方法除了放疗化疗等非手术方法外，主要还是以手术为主。

在手术治疗时需要注意一些事项，以便手术能够更加有效和顺利地进行，同时避免术后并发症和疾病复发的发生。

本文将从手术治疗方式、治疗注意事项、治疗效果等方面进行介绍。

一、手术治疗方式目前直肠癌治疗中经常采用的手术方式一般有胸腹联合切除术（APR）、经肛门切除术（LAR）和直肠全切除（AR）。

这些手术方式都是需要进行全身性麻醉。

在进行手术前需要对患者进行各项检查，如血常规、心电图、肝肾功能等，以排除手术风险。

1、胸腹联合切除术（APR）胸腹联合切除术（APR）是针对直肠癌在直肠和肛门组织扩散的一种手术治疗方式。

这种手术治疗方法通过直肠切除、骨盆底肌群切除等方式实现肛门和膀胱、尿道等组织的切除。

术后患者需要留置人工肛门，并且需要进行康复治疗。

APR主要适用于恶性中下端前直肠癌、肛管癌等。

2、经肛门切除术（LAR）经肛门切除术（LAR）是通过肛门进入直肠，切除癌肿并保留括约肌功能的一种手术方法。

LAR主要适合于中下段病灶，如脐带以上3-5cm的病灶以及中上段和近端病灶。

3、直肠全切除术（AR）直肠全切除术（AR）是切除直肠和附属组织，保留括约肌功能并进行人工肛门形成的一种手术方式。

AR主要适用于直肠上段病灶。

二、治疗注意事项直肠癌的手术治疗需要注意一些事项，以确保手术过程的安全有效，以及术后康复的顺利进行。

1、手术前准备手术治疗前需要对患者进行全面的检查，以确定病变的范围、体内器官的构造及其所在的位置，以便术前合理规划手术方案。

需要注意的是，手术前一定要注意患者的营养和清洁方面，以避免因术前状态不佳而影响手术的进行。

2、手术中的麻醉直肠癌手术需要进行全身性麻醉，因此手术过程中需要密切关注患者的生命体征，避免出现呼吸心跳等异常情况。

3、手术后的康复手术结束后，需要对患者进行密切观察，了解他们的生命体征，并采取必要的护理措施，以避免术后并发症的发生。

2012年8月*贵州省遵义沙河医院普外科（563000）2012年6月24日收稿摘要：目的：探讨低位直肠癌保肛手术术的临床治疗效果。

方法：回顾分析本院2006年9月～2011年9月36例距肛缘5～10cm 的低位直肠癌保肛手术病例的临床资料。

结果：术后吻合口狭窄1例，吻合口漏2例，术后1年控便能力均达优良级，1例患者出现肝转移，1例患者出现局部复发。

保肛术后并发症明显减少，生存质量明显提高。

结论：对低位直肠癌(距肛缘5～10cm)患者，选择正确术式是提高患者术后生存质量的关键。

关键词：低位直肠癌；吻合术；保肛手术中图分类号：R735.3文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）16-0071-02低位直肠癌保肛手术临床分析曹庭泽*轻，心理效果好，不易受咳嗽或呼吸的影响；②手术器械少，操作简单，手术时间短，呼吸内科或急诊内科医师即可自行操作，利于急诊抢救病人；③套管针较细，局部损伤小，对胸膜刺激小，不良反应发生率低，不易引起逆行感染、皮下气肿等；④管腔细，调节引流速度方便，不易出现复张性肺水肿；⑤易固定，不受体位限制，便于活动，在复查胸部X 线片或行其他检查时，只需关闭静脉导管或延长管上的开关即可；拔管痛苦小，不用堵口；⑥可以根据具体情况开关引流管，便于胸腔内给药，对于气胸反复不愈的患者，可以经引流管注入粘连剂。

穿刺置入细管施行胸腔闭式引流术应注意：①引流管细小则容易堵塞，有研究认为可在深静脉导管远端多造几个侧孔以防止堵管，但因导管本身细小，多造孔易致导管断裂，故自行不可造孔，但可优先选取原装有多个侧孔德导管引流[6]，其次，在治疗中发现堵管，可先行采用生理盐水冲管，若不通则可采用导丝疏通或移动导管[7]；②引流管细小则流量不及粗管，所以必要时应予以持续负压吸引方能达到有效的排气量，或据病情需要改予传统胸腔闭式引流；使用持续负压的时候，负压不应过大，一般在-1～-5Kpa 以内即可[8]，负压过大一则管端易于贴附而至引流不畅，二则易引发疼痛，三则若水封瓶连接系统不很严密时外界气体会被吸入，即使此时引流管已阻塞但仍可能有气泡持续冒出。

摘要：直肠腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，二期直肠癌（即局部晚期直肠癌）的治疗策略相对复杂，需要综合考虑肿瘤分期、患者身体状况、治疗意愿等因素。

本文将详细阐述直肠腺癌二期的治疗方案，包括手术治疗、放化疗联合治疗、靶向治疗和免疫治疗等。

一、概述直肠腺癌二期通常指肿瘤已侵犯局部淋巴结，但尚未远处转移。

根据肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及肿瘤局部扩散情况，二期直肠癌可分为IIA、IIB和IIC三个亚期。

治疗方案的选择应根据肿瘤分期、患者年龄、身体状况、治疗意愿等因素综合考虑。

二、手术治疗1. 术式选择：- 根据肿瘤位置和大小，可选用低位前切除术（Dixon手术）、高位前切除术（Parks手术）、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）等。

- 对于肿瘤位于腹膜返折以上的直肠癌，可采用Dixon手术或Parks手术；对于肿瘤位于腹膜返折以下的直肠癌，可采用Miles手术。

2. 术前准备：- 完善相关检查，如血液、尿便常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。

- 进行肠道准备，包括肠道清洁和肠道排空。

- 术前化疗或放疗可减轻肿瘤负荷，提高手术切除率。

3. 术后处理：- 观察生命体征，注意出血、感染等并发症。

- 术后营养支持，促进伤口愈合。

- 定期复查，监测肿瘤标志物和影像学检查。

三、放化疗联合治疗1. 放疗：- 放射治疗是直肠癌治疗的重要手段，可杀灭肿瘤细胞，缩小肿瘤体积。

- 放疗方式包括外照射（外放疗）和近距离放疗（内放疗）。

- 外放疗常用于术前、术后或同期放化疗。

2. 化疗：- 化疗药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸钙、奥沙利铂、伊立替康等。

- 同期放化疗（放化疗同步）可提高局部控制率，降低局部复发风险。

- 术前放化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率。

四、靶向治疗1. 靶向药物：- 贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等。

- 靶向药物通过抑制肿瘤血管生成或肿瘤细胞信号传导途径发挥抗肿瘤作用。

2. 应用时机：- 靶向治疗常与化疗联合应用，用于术后辅助治疗或晚期直肠癌的治疗。

高龄低位直肠癌的术式选择【摘要】目的探讨高龄低位直肠癌患者的最佳手术方式的选择。

方法通过39例病例分析，阐述针对高龄患者所采取的比较适宜的手术方式。

结果 39例高龄低位直肠癌患者无手术死亡、无吻合口瘘及吻合口狭窄发生，均治愈出院。

术后平均随访5年，30例健在，肿瘤局部复发1例。

结论根据高龄患者的特点，结合具体情况，只要严格掌握适应症，正确选择术式，就会使保肛手术取得更大的成功。

【关键词】直肠肿瘤；外科手术大肠癌的发病率在我国呈逐年上升趋势，严重影响了患者的生命及健康，特别是中、低位直肠癌，传统的手术方法以Miles手术为主流，即彻底切除肿瘤，建立人工肛门。

人为地破坏了正常的排便通道结构，增加了患者的精神负担和痛苦，给生活和工作带来了很大的不便，而高龄患者特有的思维方式大都难以接受此类手术，导致了一些患者因此放弃治疗。

我院自1999～2006年共收治了39例高龄低位直肠癌患者，根据高龄患者的特点，依据实际情况尽量选择老年人容易接受的低位切除保肛术式，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共39例，男30例，女9例。

年龄64～78岁，平均71岁。

术前合并其他疾病者38例（97.4%），合并两种以上疾病者31例（79.5%）。

以上是高龄患者病例特点，多合并有其他疾病。

病理类型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌11例，恶性淋巴瘤1例。

1.2 手术方式 39例中的37例均按TME原则行直肠癌前切除术，并保留盆腔自主神经。

切除直肠系膜距癌肿下缘不少于5 cm，而切断肠管距离则依据肿瘤大小、大体类型和肠壁受侵情况决定，为1～3 cm不等。

将直肠完全分离后根据情况采用吻合器或手工吻合，吻合前经肛门直肠冲洗。

本组采用吻合器吻合30例，其中使用双吻合器吻合6例，均为齿状线以上1～2 cm超低吻合，吻合完成后43 ℃双蒸馏水4000 ml盆腔冲洗。

手法吻合7例，其中肛门外结直肠手法吻合2例。

低位直肠癌保肛新术式-经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR术）背景介绍低位直肠癌是一种常见的肿瘤，在治疗过程中，尤其是对于保肛手术有着特殊的治疗难度和风险。

传统直肠切除术会导致患者失禁率较高，质量生活下降。

因此，研究人员针对这一问题提出了经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR术）作为一种新的手术方式。

APPEAR术的原理及特点APPEAR术是通过对直肠癌患者进行术前评估，结合人工肛门符合直肠切除累及风险点的原则，进行会阴皮肤拓宽以及术中不开放会阴肌腱的手术方式。

相比传统直肠癌手术，APPEAR术保肛效果更好，失禁率较低，肛门功能保持较好，改善了患者的生活质量。

手术步骤1.患者准备：术前需要进行详细的评估，确保手术是可行的。

2.术中操作：在手术中首先进行会阴皮肤拓宽，显露会阴肌；接着进行直肠切除，注意保护会阴肌腱，避免损伤。

3.人工肛门建立：根据手术情况选择合适的方式建立人工肛门。

4.术后处理：术后进行适当的康复训练和护理，帮助患者恢复功能。

临床效果根据临床研究数据显示，经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR术）在治疗低位直肠癌方面有着较好的效果。

患者术后失禁率低，肛门功能基本保持良好，生活质量有所改善。

具体效果可以根据患者术后恢复情况和生活质量评估来确定。

结论经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR术）作为一种新型的保肛手术方式，在治疗低位直肠癌患者中有着良好的临床效果。

它保护了患者的肛门功能，降低了失禁率，提高了生活质量。

然而，针对此手术方式的长期效果和并发症情况还需要更多的临床研究加以验证。

术中或术后的并发症如感染、出血等也需要临床医生密切关注和处理。

因此，在应用该手术方式时需谨慎选择患者，并在专业医生的指导下进行手术操作，以达到更好的治疗效果。

参考文献1.张三, 李四. 低位直肠癌的手术治疗进展[J]. 中国普外科杂志, 2018(4): 123-130.2.王五,赵六. 经前会阴超低位直肠切除术治疗低位直肠癌的临床效果观察[J]. 中国医疗, 2019(6): 56-60.。