妇科手术后深静脉血栓形成的分析及围手术期护理【摘要】目的探讨妇科手术后深静脉血栓（dvt）形成的病因、高危因素、诊断、治疗及预防措施。
从护理的角度探讨如何通过系统的护理评估，有指导性地实施围手术期护理，达到以预防为主的目的。
方法回顾性分析29例妇科手术后dvt形成患者的临床资料。
结果 dvt的形成是多种因素综合作用的结果，年龄、既往有血栓病史或静脉曲张、肥胖、原发病多为盆腔恶性肿瘤、手术创伤、感染、输血及止血剂的应用、围手术期活动减少等都是高危因素。
结论通过全面认识妇科手术后dvt形成的高危因素，围手术期应该有针对性地制定护理措施，重评估和预防。
术前充分的评估和指导以及术后采取积极的措施在预防dvt形成方面有着重要意义。
【关键词】妇科腹部手术；深静脉血栓；围手术期护理深静脉血栓（deep venous thrombosis，dvt）是妇科手术后常见的并发症，可以不同程度地引起肺栓塞(pulmonray embolism，pe)及下肢功能障碍，有一定的病死率和致残率［1］，增加了患者的痛苦和负担，大大降低了医疗护理质量。
dvt和pe是一个疾病的两个方面，近年来人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（venous thrombo embolism，vte）。
dvt被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。
国内外不同的研究者对大手术患者术后深静脉血栓形成的调查结果显示，妇产科及腹部手术后的发生率约为14%-33%［2］。
因此，在国外对手术患者预防术后dvt的形成给予了高度重视。
本文通过对我院2008年到2011年妇科手术后并发dvt 29例患者的临床资料进行回顾性分析，提出有效的围手术期护理措施，报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料我科2008年12月-2011年12月共实施妇科手术3452例，术后dvt形成29例。
其中左下肢21例，右下肢6例，双下肢2例。
年龄33-65岁（平均54.3岁），体重46-72kg(平均60.5kg)，体重指数［bmi=体重（kg）/身高（m）2］21-32(平均26.7)。
恶性肿瘤24例（子宫内膜癌10例，卵巢癌6例，宫颈癌7例，子宫肉瘤1例）。
良性肿瘤4例，宫外孕伴失血性休克1例。
开腹手术19例，腹腔镜手术7例，宫腔镜手术1例，阴式子宫切除2例。
手术时间49-305分钟（平均165分钟），失血量50-800ml（平均210ml）。
输血19例，术后应用止血药12例。
术前合并高血压7例，合并糖尿病3例，既往有血栓病史1例，静脉曲张1例。
术后卧床时间16h-42h(平均20h)，下床活动少。
术后连续三日体温高于正常者7例。
1.2 临床表现发病一般在术后3-14天，患者主诉下肢不同程度的发麻、发胀、疼痛及活动受限等不适感。
查体患肢肿胀、增粗、浅表静脉扩张、皮肤色泽改变、皮温升高、低热等，homan征阳性。
未发生非特异性呼吸系统症状，肺部听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。
1.3 诊断 dvt诊断，显示静脉管腔内无彩色血流信号，有不同程度的血流速度减慢及血管内絮状回声。
1.4 治疗通过抬高患肢促进静脉回流，口服潘生丁、阿斯匹林、静滴低分子右旋糖酐、复方丹参、肝素及尿激酶等抗凝溶栓治疗。
2 结果年龄大于40岁、既往有血栓病史或静脉曲张、肥胖、原发病多为盆腔恶性肿瘤、手术创伤、感染、输血及止血剂的应用、围手术期活动减少等都是妇科手术后dvt形成的高危因素。
本组患者除有1例发生股青肿转院进一步治疗外，其他经治疗后临床症状均明显改善，无发生肺栓塞和死亡等严重后果。
3 讨论3.1 围手术期dvt形成的病因早在19世纪病理生理学家virchow就明确指出血管损伤、血流缓慢和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件。
由于静脉穿刺、手术操作及体位压迫等原因均可造成血管内皮损伤。
局部血流瘀滞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。
dvt形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分。
应激作用也会使血小板反应性增高。
大手术后1-10天，约50%患者血小板体积增大，粘附性和聚集性增高，释放反应增强；而抗凝血酶ⅲ、蛋白质c和纤溶酶原的血浆浓度降低。
手术过程中创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血，使血液处于高凝状态。
围手术期的活动减少，麻醉及术后卧床等都使静脉血流明显减慢。
腹部手术后腹胀、肠麻痹或半坐位都使髂静脉和下腔静脉血液回流受阻。
围手术期低血压、血液黏度高等都导致血流缓慢。
北京大学第一医院吴新民等进行的调查显示术后卧床患者下肢的血流速度是（9.6±2.8）cm/s，而门诊正常活动的患者是（15.4±6.1）cm/s，下肢血流速度减慢了约37.7%。
血管内血流速度减慢后，将改变血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分，特别使血小板更多地接近血管壁。
如果血管内皮异常，就非常容易形成血栓。
下肢深静脉血栓的发生与患者的自身病理生理状况、临床治疗及护理技术都具有一定的关系。
3.2 围手术期dvt形成的高危因素3.2.1 患者本身的生理病理因素年龄大于40岁、病态肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、长时间制动、家族性高凝状态、患有静脉曲张、曾经出现过dvt、严重感染等都是导致dvt形成的危险因素。
术后dvt形成的患者中约有23%-26%的既往有血栓病史［3］。
本病例中发生1例股青肿的患者就是既往有血栓性静脉炎。
3.2.2 恶性肿瘤因素国内外的很多研究者从研究恶性肿瘤炎性反应的角度论证了妇科恶性肿瘤与术后dvt发生的关系。
肿瘤患者本身的炎性反应增加了体内炎性因子的产生，而炎性因子介导的炎性反应增加了下肢dvt的形成。
且肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。
多种肿瘤细胞也具有凝血激酶活性和促使血小板聚集活性［4-7］。
3.2.3 手术因素妇科手术常规的术前准备如术前禁食水、清洁灌肠等可能引起病人血液浓缩、水电解质紊乱，并且恶性肿瘤患者手术和麻醉时间长，麻醉后周围血管扩张，血液瘀滞。
术中失血可导致血液浓缩。
术后病人卧床平均时间长，术后无法尽早下床活动或术后发热等都是dvt发生的不良因素。
3.2.4 围手术期输血及止血剂的使用输血在围手术期的患者的处理中比较常见。
库存血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高。
据报道，围手术期输血尤其是新鲜冰冻血浆会增加dvt和pe的发病风险；术后止血剂的使用也会增加dvt的发病风险。
3.3 dvt的预防及围手术期护理3.3.1 机械方法预防分级加压弹性袜（graded compression elastic stocking，es）是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的一线措施，同时还能防止静脉曲张。
另外间歇重启压力泵（intermittent pneumatic compression，ipc）也是一种有效方便的方法。
这些机械方法可促进血液回流、增加静脉流速，防止下肢静脉血流迟缓。
围手术期连续应用可有效地降低dvt的发生率［8］。
3.3.2 药物方法围手术期预防性使用抗凝药物能够有效防止深静脉血栓的形成，但是，对抗凝药物的反应，个体间的差异较大，如果剂量不够，仍会有相当比例的患者术后出现深静脉血栓形成。
使用剂量过大，会引起术后出血的副作用。
3.3.3 围手术期护理通过对dvt形成的高危因素的认识，进行围手术期全面系统的护理评估，对于高危患者有针对性地制定护理措施。
①术前护理：通过集中讲解或派发围手术期健康教育指导书等形式达到让患者及其陪护家属了解dvt形成的病因、危险因素、常见症状及后果，提高患者的警惕性。
指导性地提出术前营养及饮食方案，避免高胆固醇饮食，进低脂高纤维素食物，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。
对于禁食、水以及清洁灌肠后腹泻次数较多的病人及时静脉补液以纠正脱水，保持水、电解质平衡。
②术中护理：术中的预防则对手术操作和护理提出了较高的要求。
手术应做到操作细致轻柔，力争缩短时间，尽量减少组织损伤，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成；术中尽量彻底止血、减少术中出血、减少输血或尽量不输血，避免术后使用止血药。
手术体位要正确摆放，尽量减少静脉受压的因素。
但手术具有很多无法左右的因素，术中的预防措施较难把握。
因此，针对麻醉、手术方式、手术时间、术中出血量、是否输血等情况进行评估，筛选具有高危因素的患者，对指导如何通过加强术后护理预防dvt的发生有很大意义。
③术后护理：尽早的下床活动和肢体的功能锻炼可以非常有效地预防术后dvt的形成。
针对术后患者的清醒合作程度、全身状况、机体耐受情况等进行护理评估，协助患者或其陪护家属完成肌肉按摩或肢体的主动或被动运动，做好记录及反馈，每日责任护士查房时根据病人的具体状况以及执行情况评价效果，再次评估，及时调整护理对策。
传统的翻身方法是定时变换体位，至少每2小时1次。
在此基础上采用以下方法进行预防性锻炼：术后6h患者仍以平卧位为多，间断提高下肢45°以上维持1-2min，再行膝关节内收、外旋、屈伸运动，并做足踝关节屈伸、内外翻、旋转、分趾和并趾运动，然后再放置水平，双足交替进行。
每15-30分钟1次，根据患者的状况及配合程度在护理人员与陪护家属的协助下完成。
术后自控镇痛泵的应用在一定程度上减少了手术后制动时间，应鼓励并协助患者尽早下床活动。
一般术后24小时后患者对体位的改变有了一定的自主性，可自主进行以上的间断抬高和膝、踝关节的运动。
逐渐增加练习次数和强度，直至可适量下床活动。
卧床时把双足垫高15-20°，高于心脏水平，促进腿部静脉回流和排空；避免膝下垫枕。
及时解除各种增加腹压的因素，合理使用腹带。
还应指导并督促患者行深呼吸，10-12次/h，增加隔肌运动，促进血液回流。
若患者体温连续三日超过正常值，则应引起充分重视，重视病人主诉及查体，及时报告主管医生，结合血常规及凝血功能等项目的检验结果，多次评估，制定相应的医疗及护理措施，积极控制感染及预防dvt的形成。
术后的输液治疗应有足够的补液，并鼓励病人多饮水并及时调整饮食。
及时解除腹胀因素，保持大便通畅。
术后还应尽量避免止血药物的应用。
对于血液高凝状态的患者，手术后可静脉输注低分子右旋糖苷和复方丹参或口服肠溶阿司匹林、潘生丁，以降低血液黏稠度和防止血小板聚集。
④输液及静脉穿刺的护理：应用对血管刺激性较强的药物时，要注意稀释，避免直接静脉推注。
术尽量选择上肢静脉输液或穿刺。
上肢静脉回流好于下肢，发生深静脉血栓的可能性低于下肢。
提高穿刺技术，尽量避免在同一静脉处反复穿刺，以减少机械性损伤。
输液过程中严格无菌操作，避免穿刺部位感染，并要防止各种微粒进人静脉通道形成微栓。
