急诊洗胃知情同意书

5.消化道出血或胃、肠穿孔；
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、 胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良பைடு நூலகம்果：
8.插管失败、 胃内容物堵管；

洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。

经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。

XX医院洗胃治疗同意书
姓名：性别：年龄：科别：急诊科门诊号：
临床诊断：
患者因需要洗胃治疗以清除毒物。

洗胃的并发症及存在的风险：
1，脑水肿
2，插管失败、胃内容物堵塞
3，喉头痉挛或水肿
4，局部损伤、出血、牙齿损伤或脱落，病人不配合躁动，导致舌咬伤或四肢碰伤
5，心衰、肺水肿或水、电解质平衡紊乱
6，急性胃扩张
7，窒息与心跳骤停
8，消化道出血或胃、肠穿孔等
9，胃内容物反流、误吸或窒息等
10，吸入性肺炎
11，自发性气胸
12，其他不可预料的意外或者不能防范的不良后果和医疗风险
患方有洗胃适应症，需要洗胃治疗，明白并自愿承担以上可能的不良后果。

病人/家属
与病人关系
告知医师
年月日。

洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。

医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。

洗胃治疗知情同意书
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
临床诊断：
治疗目的：
1.明确诊断。

2.尽快清除胃内容物，减少毒物吸收。

3.减轻胃粘膜的水肿。

病人的病情需要立即实施洗胃术。

然而，由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1.胃粘膜损伤出血。

2.胃穿孔。

3.窒息。

4.误吸。

5.反复多次操作。

6.插胃管困难甚至失败。

7.其他不可预见的意外。

尽管发生率很低，但一旦发生，会给病人带来痛苦。

因此，望患者及家属认真了解并予以理解。

本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。

经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。

患者签名：医生：家属签名：与病人的关系：护士：。

XX医学院附属第二医院留置胃管及洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：病床号：唯一号：
1.初步诊断：
2.患者因目前病情需要留置胃管及洗胃，其他替代治疗：不留置胃管洗胃：无法去除胃内残留毒（药）物，造成机体吸收毒（药）物量增加，可能影响患者预后。
在操作过程中发生以下并发症可能：
1)反射性心律失常，心搏骤停，低血压；
我院医务人员将以良好的医德医术为患者施行留置胃管及洗胃，并将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述意外发生。
主管医师签名：操作者：
年月日时分
患者及家属对上述情况已经了解，经慎重考虑，对留置胃管及洗胃的风险性和可能出现的并发症表示充分的理解，同意留置胃管及洗胃，签字为证。
患者（家属代表/监护人）签字：与患者关系：
年月日时分
留置胃管及洗胃后记录：
操作医师签字：
年 月 日时 分
2)引起返流、误吸、窒息死亡，或导致吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭、机械通气或脓毒症，危及生命；
3)损伤口腔、食管、胃黏膜等，致糜烂、出血、穿孔；
4)无法洗出所有毒（药）物及有害成份，甚至可能不改善最终预后；
5)患者不配合或解剖异常等原因可能导致插管失败，无法完成洗胃操作；
6)并发症。

洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。

亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。

因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。

亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。

洗胃知情同意告知基本内容
姓名：性别：年龄：初步诊断：
患者因口服中毒需洗胃治疗，现将洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果告知基本内容如下：
1.插管失败、胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
5.消化道出血或胃、肠穿孔；
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

8.
9.
以上内容已向家属告知如同意请签字：
患者及其代理人签名医生签名：
年月日年月日时分。

机械洗胃术知情同意书
科室：床号姓名：年龄：岁住院号：日期：
尊敬的患者/家属：
您因就诊，经初步诊断为，拟行经口插管机械洗胃，洗胃是一项急救技术较强的操作，相对安全，但由于受患者的特质和配合程度影响，在操作过程中可能出现意外及并发症，请认真阅读以下内容，我们会做好充分准备，以防止和减少不良现象的发生，如出现意外及并发症，我们必
注:护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

项操作的相关问题。
医务人员签名
签名日期
年月日
聊城市人民医院
皮下注射低分子肝素钙知情同意书
床号
姓名
性别
年龄
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有
，医嘱：皮下注射低分子肝素钙。
皮下注射低分子肝素钙的目的
□用于预防手术后血栓栓塞。
□预防及抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成
□肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等。。
1、皮下出血、血肿及淤斑形成 2、留置套管相关性感染 3、动脉痉挛、假性动脉瘤及挠神经损伤 4、各种原因导致的穿刺失败 5、穿刺处皮肤对胶布或敷贴过敏
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解 根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会 采取积极的应对抢救措施。
年龄
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有 大量不保留灌肠目的 □软化粪便、刺激肠蠕动 □手术前肠道准备 □人工肛门训练 □肠道特殊检查，如肠镜 大量不保留灌肠可能出现的风险和并发症
，需要进行大量不保留灌肠。
我理解在插入肛管和灌肠的过程中，可能出现以下的风险和并发症，尤其是对患 有心脑血管疾患、痔疮、直肠病变以及身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及 患者生命。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之 百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。
患者签名
签名日期
年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日

郧县人民医院
急诊洗胃同意书
姓名：性别：年龄：临床诊断：根据患者病情，已向患者及家属说明该治疗的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现以下医疗风险和不良后果。

1.脑水肿。

2.肺水肿。

3.急性胃扩张。

4.窒息与心跳骤停。

5.胃穿孔,上消化道出血。

6.急性胰腺炎。

7.水电解质紊乱。

8.吸入性肺炎。

9.自发性气胸。

10.其他无法预料或不可防范的意外或并发症。

若发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以积极抢救。

医师签名：
患者有洗胃适应症，需要洗胃治疗，明白并自愿承担以上可能的医疗风险和不良后果。

签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。

尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
8.插管失败、胃内容物堵管；
9.喉头痉挛或水肿；
10.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
5.消化道出血或胃、肠穿孔；
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/家属签名日期年月日
患者姓名：性别：年龄：岁
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/家属签名日期年月日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局ห้องสมุดไป่ตู้损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；

急诊科
电动洗胃机洗胃知情同意书
患者姓名：性别：男女年龄：
误服药物名称：时间：服药量：
电动洗胃机洗胃的目的、并发症
目的：
1、迅速清除胃内药物。

2、利用吸引原理排出胃内容物。

并发症：
1、食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血。

2、急性胃扩张，反射性地引起呼吸、心跳骤停。

3、吸入性肺炎或胃内容物返流而窒息。

备注：
告知者签字：
年月日
患方意见：
洗胃的目的及并发症由护士已向患者本人及（家属）对上述情况已讲明。

在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能出现的风险表示充分理解，愿意承担由此所致的医疗意外及并发症，并全权负责。

有些风险是医护人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，经权衡利弊，同意洗胃。

患者签字：与患者关系：家属签字：
年月日。

医院急诊抢救及检查转运知情同意书姓名性别出生日期病历号尊敬的患者/家属：患者目前经初步诊断为：，病情危重。

医护人员将根据患者的病情需要，进行多种抢救治疗。

在抢救过程中，可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括;气管插管及机械通气治疗;深静脉置管及中心静脉压监测;动脉穿刺置管及有创动脉压监测;持续镇静镇痛治疗;心外按压和电除颤;洗胃;血液净化治疗;胸穿;腹穿;留置导尿等。

由于已知的和未能预见的原因，这些操作或治疗有可能效果不佳、产生并发症、失败及产生其他风险，它们包括但不限于下列项目。

1.气管插管及机械通气治疗可能引起如下的意外与并发症。

（1）刺激迷走神经引起呼吸、心搏骤停。

（2）口腔产生损伤和牙齿脱落。

（3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤。

（4）气管软骨脱位。

（5）误吸、肺部感染和肺不张。

（6）黏液栓、痰栓等引起机械气道阻塞。

（7）误入食管。

（8）插管失败。

（9）由呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染。

（10）呼吸机依赖。

（11）循环功能障碍。

（12）呼吸功能衰竭维续加重。

（13）患者需要约束治疗。

（14）皮下气肿、纵隔气肿。

（15）气管食管瘘。

（16）其他不可预见的意外。

2.深静脉置管及中心静脉压监测可能引起如下的意外与并发症。

（1）麻醉药物过敏。

（2）呼吸、心搏骤停。

（3）由于个体差异、血管变异等因素，导致置管失败。

（4）损伤胸膜或肺而导致血胸、气胸，严重者需行外科开胸治疗。

（5）穿刺过程中损伤中心静脉邻近的组织器官，如大动脉、胸导管、臂丛神经、上腔静脉、气管及膈神经等。

（6）产生血肿或发生出血。

操作损伤血管可导致局部血肿、大出血，甚至压迫气管、大血管、神经等而危及生命。

（7）极少出现空气栓塞，但一旦出现可致死。

（8）在穿刺过程或治疗结束拔管过程中，均有出现迷走神经反射致心率减慢、晕厥等的可能。

（9）置管后一定时间有发生导管感染的可能，严重者可并发败血症，并需拔管。

（10）置管后出现导管易位、栓塞、堵管、静脉炎及局部疼痛等情况。

急诊洗胃知情同意书
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。

其他不可预料的意外等患方有洗胃适应症需要洗胃治疗明白并自愿承担以上可能的不良后果
******医院
洗胃治疗同意书
姓名：性别：年龄：科别：住院号（门诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）：
临床诊断：
患者因需要洗胃治疗以清除毒物。
洗胃的并发症及存在的风险：
1.脑水肿
2.肺水肿
3.急性胃扩张
4.窒息与心跳骤停
5.上消化道出血
6.急性胰腺炎
7.水电解质紊乱
8.吸入性肺炎
9.自发性气胸
10.其他不可预料的意外等
患方有洗胃适应症，需要洗胃治疗，明白并自愿承担以上可能的不良后果。
患者家属或其授权人签字：
医生签字：
年月日

蒙城县第一人民医院急诊科
洗胃机洗胃知情同意书
姓名性别年龄岁
患者因根据病情需要须立即行洗胃机洗胃，现将洗胃机洗胃前准备、洗胃中及洗胃后可能出现的并发症及不良后果告知内容列举如下：
1.插管失败、胃内容物堵管
2.喉头痉挛或水肿
3.局部损伤、出血、牙齿损伤或脱落
4.心跳、呼吸骤停
5.消化道出血或胃肠穿孔等
6.胃内容物反流、误吸及窒息等
7.其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险
以上各条已向患者本人或家属交代，如同意请签字为据并承担因此引起的一切后果。

患者或家属签字
医护人员签名签署时间年月日。