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洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。
经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。
洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。
医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。
急诊科洗胃流程及规定（2019年02月）（一）洗胃前充分评估与准备:1、充分评估洗胃获益与风险。
2、洗胃适应症：经口服中毒，尤其是中重度中毒；无洗胃禁忌症。
3、洗胃禁忌症：口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者；食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。
4、征得患者或者患者家属同意，患方能够理解并予以配合，签署《洗胃知情同意书》。
5、洗胃前检查生命体征，如有缺氧或者呼吸道分泌物过多，应先吸痰，保持呼吸道通畅。
6、若患者昏迷，失去喉反射，需要在洗胃前放置气管插管以保护呼吸道，避免或者减少洗胃液的吸入。
7洗胃全程对患者实行生命体征监护。
包括心电、血氧饱和度、血压监测。
如果有缺氧症状（SaO2＜94%）。
要给予吸氧。
（二）洗胃中注意事项1、洗胃液温度为35℃左右。
温度过高使血管扩张，加速血液循环，促进毒物吸收。
要用温度测试仪进行测试。
2、插管过程中出现剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。
2，如果出现腹痛，吸引出血性灌洗液，或者出现休克、呼吸困难等现象，或者生命体征发生明显异常变化，立刻停止洗胃。
3，洗胃液灌入量与吸出量基本平衡，灌入量过多可引起急性胃扩张，增加毒物吸收，甚至可能导致胃穿孔等严重并发症。
清水桶、污水桶要有刻度，时刻观察出入量是否平衡。
严禁将卫生纸等丢入污水桶。
如果出入不平衡，要立即停止洗胃，查找原因。
（三）洗胃后注意事项1、要查电解质，防止急性水中毒。
2、结束洗胃应满足下述条件之一：洗胃的胃液已经清亮；患者的生命体征出现明显异常变化。
（四）注意事项：1、医生、护士在患者洗胃过程中，全程床旁观察。
密切观察患者生命体征，洗胃液的颜色，精神状态、腹部体征。
警惕窒息、急性胃扩张、胃穿孔、呼吸心跳骤停等。
如果夜间值班，医生、护士有事必须离开患者，要求必须留一人观察患者。
严禁医生护士同时离开患者。
2、凡是违背流程及规定要求，当时医生及护士分别扣除绩效分20分，如果因为失职造成不良后果，将酌后果严重性给予相应处罚，最多可以扣除绩效评分500分。
洗胃治疗知情同意书
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
临床诊断：
治疗目的：
1.明确诊断。
2.尽快清除胃内容物，减少毒物吸收。
3.减轻胃粘膜的水肿。
病人的病情需要立即实施洗胃术。
然而，由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1.胃粘膜损伤出血。
2.胃穿孔。
3.窒息。
4.误吸。
5.反复多次操作。
6.插胃管困难甚至失败。
7.其他不可预见的意外。
尽管发生率很低，但一旦发生，会给病人带来痛苦。
因此，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。
经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名：医生：家属签名：与病人的关系：护士：。
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。
亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。
因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。
亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4 ．窒息与心跳骤停 5．上消化道出血 6．上消化道穿孔 7．急性胰腺炎 8．水电解质紊乱 9．吸入性肺炎 10．自发性气胸 11．牙齿脱落 12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的'同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日
患者（患者家属）签字：年月日。
从化市江埔街医院
护理治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。
在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。
在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。
在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。
不同意实施的护理措施：
谢谢配合
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日。
洗胃协议书篇一：《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4．窒息与心跳骤停5．上消化道出血6．上消化道穿孔7．急性胰腺炎8．水电解质紊乱9．吸入性肺炎10．自发性气胸11．牙齿脱落12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日患者（患者家属）签字：年月日篇二：洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化，如病人者。
胃出血一切后果家属自付。
家属签字：篇三：洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。
2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷，恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出。
3.为某些手术或检查作准备。
二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内（治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘）、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例：120送来病人安妮，女，25岁，30分钟前自服安定50片，医嘱予1％温盐水洗胃。
三、流程1.打开洗胃台前盖，取出水槽塞，调整头部高度。
2.边安置病人边向其解释洗胃目的，以取得配合，病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧，拉上护栏，根据气候加盖被服。
胃部样品采集及捐献知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的研究项目，并愿意捐献您的胃部样品。
在您决定是否参与并捐献样品之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 目的和程序本研究旨在通过分析胃部样品来研究胃疾病的发生机理和治疗方法。
您的参与将对于我们的研究具有重要意义。
2. 采集过程胃部样品采集将通过胃镜检查的方式进行。
此过程需要通过口腔将胃镜引入消化道，从而采集到胃部组织。
采集过程会由专业的医护人员进行，保证操作的安全性和便利性。
3. 保密与匿名性您的个人信息将被严格保密，仅限于本研究项目使用。
在研究结果报告中，我们将使用匿名形式，不会透露您的个人身份和隐私。
4. 风险与福利胃镜检查是一种常规的医疗检查方式，风险较低。
采集过程可能会带来胃痛、恶心、咳嗽等短暂不适，但通常不会对您的身体造成严重伤害。
您参与本研究的主要福利是为科学研究做出贡献，并为今后的胃部疾病治疗和预防提供参考。
5. 自愿参与与随时退出您的参与是完全自愿的，您可以随时决定退出研究而不会承受任何责任或损失。
您无需提供任何理由，只需要告知研究人员即可停止参与。
6. 合作与互动我们希望您能与我们保持密切的合作与互动。
如有任何问题、疑虑或意见，您可以随时与我们联系，我们将尽力为您提供信息和帮助。
7. 后续处理采集到的胃部样品将被送至实验室进行检测和分析。
所有的样品处理都将按照严格的伦理和法律要求进行。
请仔细阅读上述内容，并在参与前签署此知情同意书。
您的签名将表示您已经理解并同意以上所有条款。
感谢您对本研究的支持和参与！签名：日期：。
急诊科洗胃记录单患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁主诉：患者因误食有害物质（如药物过量或化学物质）导致中毒等症状，出现呕吐、腹痛等临床表现。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，疼痛可见。
呼吸系统：双肺清音，无明显呼吸困难。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律规整，血压XX/XX mmHg。
消化系统：腹部轻度压痛，无明显肝脏肿大。
神经系统：未见明显异常。
辅助检查：血常规：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数正常。
电解质检查：钠、钾、钙、氯等项目正常。
肝肾功能检查：谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等项目正常。
诊断：误食有害物质引起的急性中毒。
治疗经过：患者已进入急诊科，根据患者主诉及体格检查结果，初步判断患者需进行洗胃治疗，具体治疗过程如下：1.患者已签署知情同意书，并监护人同意进行洗胃治疗。
2.先给患者留置静脉通道，以便在治疗过程中给予药物输液。
3.对患者进行心电图监测，观察心电活动情况。
4.患者被安置在仰卧位，头稍微偏向一侧，便于吸引物流出口。
5. 遵循无菌操作，缓慢注入生理盐水500ml作为预洗。
6.非无菌手套操作下，将特殊的洗胃管插入患者口腔中，让患者轻轻咽下，将洗胃管插入胃内。
7. 对患者进行洗胃，使用生理盐水1000ml进行反复冲洗。
每次注入约200ml的生理盐水，冲洗胃内，然后通过洗胃管抽出。
8.每次洗胃后观察抽出液的性质，记录其颜色、异味、引流情况等。
9.洗胃过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征的变化。
10.监测患者的症状，如呕吐、腹痛等，记录频次和程度。
11.洗胃结束后，将洗胃管缓慢拔出，并记录拔管时患者的反应。
12.洗胃结束后，患者继续留院观察，随时监测生命体征变化，在对患者进行进一步处理。
注意事项：在洗胃过程中，需密切观察患者的情况，如有出现呼吸急促、心率增快、血压下降、血氧下降等危险征象，需立即停止洗胃，予以适当处理。
洗胃过程中，应保持洗胃管通畅，避免堵塞及误吸。
洗胃流程总结引言洗胃，也称为胃灌洗，是一种常见的医疗程序，用于清洗胃部。
它通常用于治疗胃部疾病或排除胃内毒素。
本文将总结洗胃的流程，包括准备工作、洗胃过程和注意事项。
1. 准备工作在进行洗胃程序之前，需要进行以下准备工作：•确定指征：由医生来决定是否需要洗胃，并确定洗胃的目的。
•签署知情同意书：患者或其法定监护人需要签署知情同意书，了解洗胃的风险和好处。
•检查相关检查结果：例如胃镜检查、X光检查等，以帮助医生了解胃部问题。
•抗酸药物预处理：在洗胃之前，患者可能需要服用抗酸药物，以减少胃液的酸度，降低洗胃过程中对胃壁的刺激。
2. 洗胃过程洗胃通常在医院的手术室或诊所进行，以下是洗胃的一般步骤：2.1 麻醉在开始洗胃之前，患者可能需要进行局部麻醉。
通常使用喉喷麻药来麻醉咽喉部分。
这个过程大部分患者只感到一点刺痛，但是并不会感觉到疼痛。
2.2 平躺姿势患者被要求平躺在手术床上，头部稍微低于胸部。
这个姿势有助于预防误吸，并使液体更容易流入胃。
2.3 插入导管医生会在患者的口腔中插入一根软管，然后通过食管缓慢向下导入胃部。
这个过程可能会引起一些不适感，如恶心或呕吐。
2.4 抽取胃液一旦导管到达胃部，医生会开始抽取胃液。
这通常通过连接导管到一台负压泵或大容量的注射器来完成。
抽取的胃液可以被保存并送往实验室进行进一步的检查。
2.5 冲洗胃腔一旦胃液抽取完毕，医生会用生理盐水或其他液体冲洗胃腔，以清洁胃部。
冲洗的液体会通过导管进入胃内，然后被抽取出来。
这个过程会反复进行，直到冲洗的液体变得清澈为止。
2.6 拔除导管在洗胃过程完成后，医生会小心地拔除导管。
患者可能会感到一些轻微的不适，但通常很快会缓解。
3. 注意事项在进行洗胃程序时，需要注意以下事项：•洗胃应由专业医生或护士进行，以确保操作的安全性和有效性。
•洗胃过程可能会引起恶心、呕吐、腹胀等不适感，但这些症状通常是暂时的。
•洗胃后可能需要留院观察一段时间，以确保患者的安全。
洗胃操作中语言沟通
1.操作前评估病人的沟通。
护士：“您好！您是王素华女士的家人吧？”
家属：“是的，她是王素华，我是她的妹妹。
”
护士：“女士，不要紧张，我们会尽力，我们先让王素华女士躺在这个床上，将身体转向左侧，告诉我她服用的是什么药，服用了多少？”
家属：“她吃的是XXX就是这个瓶子。
”
护士：“是吃的XXX吗？吃了有多长时间了？”
家属：“是的，已经吃下去1h了。
”
护士：“知道了，不要紧张，我们需要将她吃到胃中的药清洗出来，您看可以吗？”
家属：“已经这么长时间了，还能清洗出来吗？”
护士：“我们会尽量的将还没有吸收的药物清洗出来，为了清洗效果好些，我们要用洗胃机来洗胃，您同意吗？”
家属：“可以，只要能将药洗出来。
”
2.操作中的语言交流。
护士：“好！我们先将这个胃管下到您的胃中，您要配合，现在下管可以吗？”
患者：“好！”
护士：“好，做吞咽动作，往下咽，很好，已经在胃中了，您表现得很好，我们一定会清洗得很彻底。
”
护士：“您有不舒服的感觉就举手告诉我，我们要将您胃中出来的东西洗到澄清的水出来，就洗彻底了，您有不舒服的感觉吗？”
患者：用手表示没有。
3.洗胃结束中的语言沟通。
护士：“好了，您的洗胃液已经变得澄清了，胃中已经没有任何内容物了，我们现在结束洗胃，我现在将胃管拨出来，您只要屏住呼吸就可以了，好了，拔出来了，您有不舒服的感觉吗？您休息一会。
”
患者：“有点头晕，我想去卫生间。
”
护士：“好的，不要着急。
”。
