洗胃治疗知情同意书

5.消化道出血或胃、肠穿孔；
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、 胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良பைடு நூலகம்果：
8.插管失败、 胃内容物堵管；

洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。

经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。

置胃管困难怎么办？ ---清醒患者对插管无法耐受或配合
无痛留置胃管术 为减轻患者在留置胃管过程中的痛苦和提高置管的成功率，利多卡因应用于置 管操作中，采用2％利多卡因咽喉部表面麻醉加利多卡因胶浆涂抹胃管后再留置 胃管，能够减轻患者置管过程中出现的一系列不良感受和反应，让患者在无痛 苦、无不适状态下接受治疗，并提高了置管成功率。 岳瑞[8]提出用一种新型的短效静脉麻醉药丙泊酚 进行静脉注射，此药起效快、 半衰期短、无蓄积作用、停药后苏醒 迅速，使用安全，使患者处于睡眠状态， 可以做到无痛插管洗胃
洗胃操作
• 操作方法 • 1 患者平卧头偏向一侧。 • 2 选用粗大胃管,胃管头部涂石蜡油润滑。 • 3 胃管由口腔插入50cm左右,尽量抽出少量胃液证明胃管确实在胃内,并
留作毒物分析。 • 4 若未能吸出胃液或不能确定胃管是否在胃内,经胃管快速注入适量空
气时若能在胃区听到咕噜 声,也证明胃管在胃内。 • 5 胃管进入胃内吸出全部胃液。然后注入洗胃液200mL~300mL灌洗。 • 6 每次灌洗后尽量抽尽灌注液。 • 7 反复灌洗,直至抽出灌洗液无色无特殊气味,如出现血性灌洗液应停止
置管方法
• 操作者位置 患者取左侧卧位，操作者可采取头立位插入 胃管，既 可有利于操作者自身防护又缩短了插管时间，提高了 一次性插管成 功率。
置管方法 插管时清醒患者取左侧卧位，昏迷患者取平卧 位，头偏向 一侧，可以有效防止误吸发生。但临床中需根据患者 具体情况采用 不同的置管方法。
注意：动作切不可粗暴，要轻柔，用较多石蜡油润滑。当胃管置入16～18 cm(相当于气管切开部位)感阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1 cm， 操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后辅助人员再将气管套 管还回原位，操作者继续将胃管置入胃内 。胃管置入50～65 cm (常规长度增加 5～10 cm)。

洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。

医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。

签 署 。对 于 交 待 各 种 可 能 出 现 的 后 果 表 现 出不 理 解 不 知 情 ，
情绪起伏大 ， 沟通能力 较差 。对 医务人 员交待 的各种 可能 出
现的后果表示不 认可 ， 但家属 表示 知情 同意要求 洗 胃。在 这
种 情况 下 ， 与 签 署洗 胃 同意 书 的家 属 例 数 比例 高 。 参
２ 术 后 一 般 护 理
２４ 指导功 能锻 炼 ： ． 术后第 ２天直腿 抬高 训练 。患 者平 卧
位， 膝关节伸直作主动抬腿， 幅度应适当， 逐渐增加抬腿高度
和次数 。其 目的是预 防术后 神经 根粘连及 双下肢肌 肉萎缩 。
术后 １ ２周 ， — 戴腰 围在 床上摇高 床头 约 ３ 。 ５ ， 患者适 ０ ～４ 。 待
主张 向患者隐瞒 ， 由亲属独立签字 ， 免让患者知晓所产生的 避 不利后果 ， 使其无顾虑地配合完成洗 胃工作。
洗 胃知 情 同意 书 体 现 了 现 代 模 式 下 的 医 学 进 步 ： 研 究 本
本研究具有一定 的片面性和局 限性 ， 对其他 方面 的分 析
还有待进一步调查。
４ 参 考 文 献
字２ ９例 ， 者 及 家 属 签 字 １ １ ， 患 ３ 例 家属 签 字 ４４例 。结 论 ： ５ 知情 同意 书 的 签署 选 择 由患 者 决 定 ， 同时 又 受 患 者 个 体 生 理 、 会 经 济 社 状 况 、 识 水 平 和 疾 病 性 质 等 因 素 的影 响 。 知
［ 关键词 ］ 洗 胃； 知情 同意 ； 急诊洗 胃患者 随着医学 的飞 速发展 以及 医学 模式 的改 变 ， 患者 的知情
重 视 自 己的 疾病 有关 。
本文中女性 、８～ Ｏ岁 、 １ ３ 文化程 度低 、 固定收入 、 无 婚姻状 况较差的患者洗 胃次数多 ， 不配合 知情同意书的签署 。 并 相对于文化程度高的患者 ， 化程度低 、 固定 收入的患 文 无

淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。

XX医学院附属第二医院留置胃管及洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：病床号：唯一号：
1.初步诊断：
2.患者因目前病情需要留置胃管及洗胃，其他替代治疗：不留置胃管洗胃：无法去除胃内残留毒（药）物，造成机体吸收毒（药）物量增加，可能影响患者预后。
在操作过程中发生以下并发症可能：
1)反射性心律失常，心搏骤停，低血压；
我院医务人员将以良好的医德医术为患者施行留置胃管及洗胃，并将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述意外发生。
主管医师签名：操作者：
年月日时分
患者及家属对上述情况已经了解，经慎重考虑，对留置胃管及洗胃的风险性和可能出现的并发症表示充分的理解，同意留置胃管及洗胃，签字为证。
患者（家属代表/监护人）签字：与患者关系：
年月日时分
留置胃管及洗胃后记录：
操作医师签字：
年 月 日时 分
2)引起返流、误吸、窒息死亡，或导致吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭、机械通气或脓毒症，危及生命；
3)损伤口腔、食管、胃黏膜等，致糜烂、出血、穿孔；
4)无法洗出所有毒（药）物及有害成份，甚至可能不改善最终预后；
5)患者不配合或解剖异常等原因可能导致插管失败，无法完成洗胃操作；
6)并发症。

洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。

亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。

因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。

亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。

粘膜损伤。
有误入气管的可能
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，
我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证
能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：
疾病原因造成的无效吸氧。
气道粘膜干燥。
氧中毒。
腹胀。
长时间吸氧者易发生鼻衄。
感染。
患者及家属随意调节氧流量造成肺组织损伤或二氧化碳麻醉。
极少患者对吸氧材料或胶布过敏
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我理解这是目前医学上难以避免的风险，明白在该项操作中，在不可预见的情况下，
尿道粘膜损伤
操作过程中轻微疼痛感
生命体征的改变。多为暂时性的
置管后局部不适。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。

洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。

但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4 ．窒息与心跳骤停 5．上消化道出血 6．上消化道穿孔 7．急性胰腺炎 8．水电解质紊乱 9．吸入性肺炎 10．自发性气胸 11．牙齿脱落 12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的'同意并签字后，方可洗胃。

患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。

由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。

特此声明。

谈话医生签字：年月日
患者（患者家属）签字：年月日。

洗胃协议书篇一：《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。

但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4．窒息与心跳骤停5．上消化道出血6．上消化道穿孔7．急性胰腺炎8．水电解质紊乱9．吸入性肺炎10．自发性气胸11．牙齿脱落12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后，方可洗胃。

患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。

由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。

特此声明。

谈话医生签字：年月日患者（患者家属）签字：年月日篇二：洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化，如病人者。

胃出血一切后果家属自付。

家属签字：篇三：洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。

2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷，恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出。

3.为某些手术或检查作准备。

二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内（治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘）、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例：120送来病人安妮，女，25岁，30分钟前自服安定50片，医嘱予1％温盐水洗胃。

三、流程1.打开洗胃台前盖，取出水槽塞，调整头部高度。

2.边安置病人边向其解释洗胃目的，以取得配合，病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧，拉上护栏，根据气候加盖被服。

梨树县第二人民医院
急诊特殊治疗护理告知同意书
姓名性别年龄
诊断
执行治疗名称：
洗胃□灌肠□其他□
因诊断治疗需要，您需行上述治疗，治疗中可能出现以下风险：恶心□呕吐□呼吸心跳骤停□
呛咳□误吸□胃穿孔□
便血□虚脱□直肠粘膜损伤□
护士已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊并同意接受该项治疗。

但在操作过程中可能会出现病情变化，我们将竭力抢救，请家属配合。

同意治疗请签字：
告知护士签字：
年月日时分。

鄂尔多斯市中心医院
急诊科机器洗胃知情同意书
病案号_______________
入院时间：20___年___月___日___时___分姓名_________________ 性别______ 年龄_________
入科诊断：
________________________________________________________________
患者以“_______________________________________________”为主诉入院，为了尽快排除残留在胃内的有害物质，减轻有害物质对人体的损害，现须机器洗胃，有关洗胃可能会出现以下并发症：
1、胃、食管粘膜的损伤、出血、感染；
2、胃、食管粘膜穿孔；
3、胃肠内积液，胃肠胀气；
4、洗胃液返流所致呼吸困难，甚至窒息，死亡；
5、胃扩张，胃下垂；
6、牙齿损伤及脱落，胃管断裂，滞留。

7、其他不可预料的并发症；
由于患者病情较重，及时抢救不可能挽救所有患者的生命，请家属予以理解。

请患者家属仔细阅读上述内容，如有疑问，可随时咨询主管医生。

如您理解和同意此治疗，并愿意承担上述风险，请签字，并转告所有相关亲属。

本人或家属签字及联系方式：
姓名_____________电话_______________________与患者关系____________ 姓名_____________电话_______________________与患者关系____________ 主管医师：_____________________
_________年___月___日
注：紧急抢救情况下无家属时，为挽救患者生命，科室主任和医院有关部门领导有权代为签字。

(完整word版)洗胃治疗知情同意书
屯留县人民医院
洗胃治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
临床诊断
一、治疗目的
1、明确诊断；
2、尽快清除胃内容物,减少毒物吸收；
3、减轻胃粘膜的水肿。

二、病人的病情需要立即实施洗胃术,但由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1、胃粘膜损伤出血;
2、胃穿孔；
3、窒息;
4、误吸;
5、反复多次操作；
6、插胃管困难甚至失败；
7、其他不可预见的意外.
上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。

本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的讲解我已清除，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解,经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。

患者签名: 医生：
家属签名: 与病人的关系: 护士:
急诊科
年月日。

急诊科洗胃术知情同意书的设计
李红霞
【期刊名称】《中国实用护理杂志》
【年(卷),期】2007(023)0z2
【摘要】@@ 为了适应新的医疗环境,我们根据急诊科的工作特点,设计了急诊科洗胃术的知情同意书,通过1年余的运用,明显减少了医疗纠纷发生率,患者满意度也明显增高,现报道如下.
【总页数】1页(P221)
【作者】李红霞
【作者单位】435000,湖北省黄石市中心医院急诊科
【正文语种】中文
【中图分类】R1
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5.急诊洗胃知情同意书患者签字状况的影响因素分析
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