洗胃治疗知情同意书

洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。

经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。

洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。

医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。

淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或
心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿。

洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。

亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。

因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。

亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。

洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。

但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4 ．窒息与心跳骤停 5．上消化道出血 6．上消化道穿孔 7．急性胰腺炎 8．水电解质紊乱 9．吸入性肺炎 10．自发性气胸 11．牙齿脱落 12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的'同意并签字后，方可洗胃。

患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。

由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。

特此声明。

谈话医生签字：年月日
患者（患者家属）签字：年月日。