洗胃术知情同意书

洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。

医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。

洗胃治疗知情同意书
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
临床诊断：
治疗目的：
1.明确诊断。

2.尽快清除胃内容物，减少毒物吸收。

3.减轻胃粘膜的水肿。

病人的病情需要立即实施洗胃术。

然而，由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1.胃粘膜损伤出血。

2.胃穿孔。

3.窒息。

4.误吸。

5.反复多次操作。

6.插胃管困难甚至失败。

7.其他不可预见的意外。

尽管发生率很低，但一旦发生，会给病人带来痛苦。

因此，望患者及家属认真了解并予以理解。

本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。

经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。

患者签名：医生：家属签名：与病人的关系：护士：。

XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。

现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。

1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。

风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。

2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。

风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。

3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。

风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。

4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。

风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。

5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。

风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。

6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。

减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。

风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。

我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。

洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。

亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。

因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。

亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。

洗胃协议书篇一：《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。

但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4．窒息与心跳骤停5．上消化道出血6．上消化道穿孔7．急性胰腺炎8．水电解质紊乱9．吸入性肺炎10．自发性气胸11．牙齿脱落12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后，方可洗胃。

患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。

由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。

特此声明。

谈话医生签字：年月日患者（患者家属）签字：年月日篇二：洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化，如病人者。

胃出血一切后果家属自付。

家属签字：篇三：洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。

2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷，恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出。

3.为某些手术或检查作准备。

二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内（治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘）、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例：120送来病人安妮，女，25岁，30分钟前自服安定50片，医嘱予1％温盐水洗胃。

三、流程1.打开洗胃台前盖，取出水槽塞，调整头部高度。

2.边安置病人边向其解释洗胃目的，以取得配合，病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧，拉上护栏，根据气候加盖被服。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。