洗胃术知情同意书
- 格式:doc
- 大小:33.50 KB
- 文档页数:1
洗胃知情同意书
姓名:性别:年龄:
医生告知我和(或)家属,患者目前诊断为:
需要行洗胃治疗,建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。
医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险,有些不常见的风险没有列出。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史,以上风险可能会加大,或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字:
医师签名:
时间:年月日。
洗胃治疗知情同意书
知情同意书
患者姓名:性别:年龄:科别:床号:
临床诊断:
治疗目的:
1.明确诊断。
2.尽快清除胃内容物,减少毒物吸收。
3.减轻胃粘膜的水肿。
病人的病情需要立即实施洗胃术。
然而,由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素,插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症:
1.胃粘膜损伤出血。
2.胃穿孔。
3.窒息。
4.误吸。
5.反复多次操作。
6.插胃管困难甚至失败。
7.其他不可预见的意外。
尽管发生率很低,但一旦发生,会给病人带来痛苦。
因此,望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的讲解我已清楚,对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。
经慎重考虑,我同意接受洗胃治疗。
患者签名:医生:家属签名:与病人的关系:护士:。
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型:□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情,你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段,一般来说是安全的,但由于该项操作具有创伤性和风险性,因个体差异及某些不可预料的因素,操作过程中难免会发生一些并发症和意外,严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下,请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的:解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险:尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败;其他。
2、胃管置入目的:加强肠内营养,促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险:可引起恶心、呕吐;上呼吸道黏膜损伤;严重时可出现窒息、死亡;置管失败;其他。
3、深浅静脉置管目的:快输补液,应用特殊药物,减少对外周静脉的刺激,减轻疼痛。
风险:局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞,导管滑脱、堵塞,严重时可引起呼吸困难、心脏骤停,其他。
4、灌肠术目的:软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险:腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的:迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险:食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血,急性胃扩张,吸入性肺炎,窒息,呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的:解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎,治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险:局部感染和败血症;误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克;周围组织、神经损伤;心率失常、电解质紊乱;血栓形成及空气栓塞;血小板减少及其他脏器出血;心跳呼吸骤停;其他。
我们以最大的努力,给患者最有效的治疗。
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者:现在需要洗胃,洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除,但也有一定的并发症,如:窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等,我们会尽力降低风险并积极救治。
亲属/法定代表:医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处,并且回答了我们提出的所有问题。
因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要,我同意上述患者接受洗胃治疗。
亲属/法定代表签字:
亲属/法定代表与患者关系:
医生签字:
年月日。
洗胃协议书篇一:《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段,凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物,以减少毒物吸收,为抢救中毒患者创造机会,降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症:1.脑水肿2.肺水肿3.急性胃扩张撕裂4.窒息与心跳骤停5.上消化道出血6.上消化道穿孔7.急性胰腺炎8.水电解质紊乱9.吸入性肺炎10.自发性气胸11.牙齿脱落12.鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症,在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后,方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后,应声明如下:患者_______________,因患____________________________病,我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要,须采取洗胃治疗,洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字:年月日患者(患者家属)签字:年月日篇二:洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化,如病人者。
胃出血一切后果家属自付。
家属签字:篇三:洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物,减少毒物吸收。
2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员,饭后常有滞留现象,引起上腹胀闷,恶心呕吐等不适,通过胃灌洗,将胃内潴留食物洗出。
3.为某些手术或检查作准备。
二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内(治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘)、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例:120送来病人安妮,女,25岁,30分钟前自服安定50片,医嘱予1%温盐水洗胃。
三、流程1.打开洗胃台前盖,取出水槽塞,调整头部高度。
2.边安置病人边向其解释洗胃目的,以取得配合,病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧,拉上护栏,根据气候加盖被服。
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁,因病在我院诊治,根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗:胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1.术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2.胃、肠穿孔3.切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4.切除物取出困难及切除病灶根部恶变5.原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6.呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解,,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字:家属签字:谈话医生签名:与病人关系:谈话日期:年月日签字时间:年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别:____ 年龄:_____岁因病在我院诊治,根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗:1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:(1)麻醉意外。
(2)下頜关节脱位。
(3)粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
(4)术中或术后出血:包括食管胃底静脉曲张破裂出血;粘膜损伤出血;潰疡或肿瘤病灶本身出血等;活检处出血活应激性潰疡并出血。
(5)食管、胃、肠、吻合口等穿孔;术后食管狭窄。
洗胃操作中语言沟通
1.操作前评估病人的沟通。
护士:“您好!您是王素华女士的家人吧?”
家属:“是的,她是王素华,我是她的妹妹。
”
护士:“女士,不要紧张,我们会尽力,我们先让王素华女士躺在这个床上,将身体转向左侧,告诉我她服用的是什么药,服用了多少?”
家属:“她吃的是XXX就是这个瓶子。
”
护士:“是吃的XXX吗?吃了有多长时间了?”
家属:“是的,已经吃下去1h了。
”
护士:“知道了,不要紧张,我们需要将她吃到胃中的药清洗出来,您看可以吗?”
家属:“已经这么长时间了,还能清洗出来吗?”
护士:“我们会尽量的将还没有吸收的药物清洗出来,为了清洗效果好些,我们要用洗胃机来洗胃,您同意吗?”
家属:“可以,只要能将药洗出来。
”
2.操作中的语言交流。
护士:“好!我们先将这个胃管下到您的胃中,您要配合,现在下管可以吗?”
患者:“好!”
护士:“好,做吞咽动作,往下咽,很好,已经在胃中了,您表现得很好,我们一定会清洗得很彻底。
”
护士:“您有不舒服的感觉就举手告诉我,我们要将您胃中出来的东西洗到澄清的水出来,就洗彻底了,您有不舒服的感觉吗?”
患者:用手表示没有。
3.洗胃结束中的语言沟通。
护士:“好了,您的洗胃液已经变得澄清了,胃中已经没有任何内容物了,我们现在结束洗胃,我现在将胃管拨出来,您只要屏住呼吸就可以了,好了,拔出来了,您有不舒服的感觉吗?您休息一会。
”
患者:“有点头晕,我想去卫生间。
”
护士:“好的,不要着急。
”。
急诊洗胃知情同意书
创作编号:
GB8878185555334563BT9125XW
创作者:凤呜大王*
淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名:性别:年龄:
初步诊断:
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段,但是插胃管洗胃有一定的风险,尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作,但仍然可能发生以下情况和并发症:
胃管插入时,由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等;
在洗胃过程中,可能出现胃黏膜损伤出血,胃穿孔,胃扩张,心律失常或心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。
鉴于患儿年龄的特殊性,患儿家长对治疗享有的知情权,上述情况已向患儿家长详细说明交代,患儿家长表示理解,同意插胃管洗胃。
医师签名:____
护士签名:____
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症,同意插胃管洗胃。
家长签名:____
与患儿关系:____
日期:____
创作编号:
GB8878185555334563BT9125XW
创作者:凤呜大王*。
急诊科洗胃记录单患者信息:姓名:XXX性别:XX年龄:XX岁主诉:患者因误食有害物质(如药物过量或化学物质)导致中毒等症状,出现呕吐、腹痛等临床表现。
体格检查:一般情况:患者意识清楚,面色苍白,疼痛可见。
呼吸系统:双肺清音,无明显呼吸困难。
心血管系统:心率XX次/分钟,心律规整,血压XX/XX mmHg。
消化系统:腹部轻度压痛,无明显肝脏肿大。
神经系统:未见明显异常。
辅助检查:血常规:红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数正常。
电解质检查:钠、钾、钙、氯等项目正常。
肝肾功能检查:谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐等项目正常。
诊断:误食有害物质引起的急性中毒。
治疗经过:患者已进入急诊科,根据患者主诉及体格检查结果,初步判断患者需进行洗胃治疗,具体治疗过程如下:1.患者已签署知情同意书,并监护人同意进行洗胃治疗。
2.先给患者留置静脉通道,以便在治疗过程中给予药物输液。
3.对患者进行心电图监测,观察心电活动情况。
4.患者被安置在仰卧位,头稍微偏向一侧,便于吸引物流出口。
5. 遵循无菌操作,缓慢注入生理盐水500ml作为预洗。
6.非无菌手套操作下,将特殊的洗胃管插入患者口腔中,让患者轻轻咽下,将洗胃管插入胃内。
7. 对患者进行洗胃,使用生理盐水1000ml进行反复冲洗。
每次注入约200ml的生理盐水,冲洗胃内,然后通过洗胃管抽出。
8.每次洗胃后观察抽出液的性质,记录其颜色、异味、引流情况等。
9.洗胃过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征的变化。
10.监测患者的症状,如呕吐、腹痛等,记录频次和程度。
11.洗胃结束后,将洗胃管缓慢拔出,并记录拔管时患者的反应。
12.洗胃结束后,患者继续留院观察,随时监测生命体征变化,在对患者进行进一步处理。
注意事项:在洗胃过程中,需密切观察患者的情况,如有出现呼吸急促、心率增快、血压下降、血氧下降等危险征象,需立即停止洗胃,予以适当处理。
洗胃过程中,应保持洗胃管通畅,避免堵塞及误吸。
洗胃流程总结引言洗胃,也称为胃灌洗,是一种常见的医疗程序,用于清洗胃部。
它通常用于治疗胃部疾病或排除胃内毒素。
本文将总结洗胃的流程,包括准备工作、洗胃过程和注意事项。
1. 准备工作在进行洗胃程序之前,需要进行以下准备工作:•确定指征:由医生来决定是否需要洗胃,并确定洗胃的目的。
•签署知情同意书:患者或其法定监护人需要签署知情同意书,了解洗胃的风险和好处。
•检查相关检查结果:例如胃镜检查、X光检查等,以帮助医生了解胃部问题。
•抗酸药物预处理:在洗胃之前,患者可能需要服用抗酸药物,以减少胃液的酸度,降低洗胃过程中对胃壁的刺激。
2. 洗胃过程洗胃通常在医院的手术室或诊所进行,以下是洗胃的一般步骤:2.1 麻醉在开始洗胃之前,患者可能需要进行局部麻醉。
通常使用喉喷麻药来麻醉咽喉部分。
这个过程大部分患者只感到一点刺痛,但是并不会感觉到疼痛。
2.2 平躺姿势患者被要求平躺在手术床上,头部稍微低于胸部。
这个姿势有助于预防误吸,并使液体更容易流入胃。
2.3 插入导管医生会在患者的口腔中插入一根软管,然后通过食管缓慢向下导入胃部。
这个过程可能会引起一些不适感,如恶心或呕吐。
2.4 抽取胃液一旦导管到达胃部,医生会开始抽取胃液。
这通常通过连接导管到一台负压泵或大容量的注射器来完成。
抽取的胃液可以被保存并送往实验室进行进一步的检查。
2.5 冲洗胃腔一旦胃液抽取完毕,医生会用生理盐水或其他液体冲洗胃腔,以清洁胃部。
冲洗的液体会通过导管进入胃内,然后被抽取出来。
这个过程会反复进行,直到冲洗的液体变得清澈为止。
2.6 拔除导管在洗胃过程完成后,医生会小心地拔除导管。
患者可能会感到一些轻微的不适,但通常很快会缓解。
3. 注意事项在进行洗胃程序时,需要注意以下事项:•洗胃应由专业医生或护士进行,以确保操作的安全性和有效性。
•洗胃过程可能会引起恶心、呕吐、腹胀等不适感,但这些症状通常是暂时的。
•洗胃后可能需要留院观察一段时间,以确保患者的安全。
洗胃术1.核对医嘱,一号一床王明行洗胃机洗胃,有适应症无禁忌症,生命体征(不)平稳,知情同意书已签。
2.常规洗手,帽子口罩已戴。
检查用物,洗胃包在有效期内,包装完好无漏气,开口器已高温消毒,压舌板,注射器。
外用盐水瓶口无松动瓶体无裂隙,对光倒置无浑浊沉淀变色絮状物,在有效期内。
打开外用盐水,标记开启日期。
导入适量外用盐水和热水,配置30℃、1万ml的洗胃液。
连接电源,洗胃机性能完好。
3.用物准备齐全,携用物至患者床旁。
评估室内环境,安静整洁温湿度适宜。
核对床头卡和腕带。
4.您好,请问您叫什么名字?(一号一床王明的家属么?)我是他的负责医生,遵医嘱为您洗胃,请您摘下眼镜和义齿并妥善保管。
5.为您检查一下口腔,请您张口闭眼,口唇舌面口腔黏膜无破损。
6.请您配合我摆一体位,左侧卧位于床上,为您松解腰带。
7.手消毒。
打开洗胃包,打入注射器、开口器、压舌板。
8.戴手套,为您铺治疗巾和弯盘。
导管完好无损,连接。
打开开关抽吸两个循环,管路通畅。
将出液管放入污物桶。
9.换手套,胃管完好无损,比对长度,自前额发际至胸骨剑突,长度约为50cm,加十厘米为进入长度60cm,润滑胃管前端,拿开口器,放于臼齿处,上下磨牙之间,缓慢插入15cm处,请您配合我吞咽,咽~~~~至预定长度。
10.见胃液留出。
抽吸见胃液。
证明胃管留置在胃内。
连接机器,打开开关,调节负压为13.3kpa,每次灌入量为300ml。
请问您有什么不舒服么?洗出白色无味絮状物,洗至无色无味澄清液体。
关闭机器,分开,排尽余液。
反着末端,迅速拔出。
扔掉。
11.撤开口器,再次高温消毒以备下次使用。
拿纱布,为您清理口鼻。
协助患者漱口。
12.撤治疗巾和弯盘,恢复舒适体位,整理衣物。
交待:两小时内禁食,6h内可以进食流食。
祝您早日康复。
13.洗胃机用1500mg/L的含氯制剂溶液冲洗30min,再用清水冲洗30min。
扔管路。
14.所用用物进行无害化处理,撤掉手套,再次洗手,书写操作记录。
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段,凡吞服有毒药物及有毒食物的'早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物,以减少毒物吸收,为抢救中毒患者创造机会,降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症:1.脑水肿 2.肺水肿 3.急性胃扩张撕裂
4 .窒息与心跳骤停 5.上消化道出血 6.上消化道穿孔 7.急性胰腺炎 8.水电解质紊乱 9.吸入性肺炎 10.自发性气胸 11.牙齿脱落 12.鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症,在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后,方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后,应声明如下:患者_______________,因患
____________________________病,我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要,须采取洗胃治疗,洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字:年月日
患者(患者家属)签字:年月日。
洗胃术知情同意书
患者,□男,□女,岁,因
于我院急诊就诊,需行洗胃术,该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下:
1.消化道出血;
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等;
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭,甚至窒息,需气管插管等抢救;
4.心肺骤停;
5.插胃管或洗胃不耐受,不能完成该操作;
6.其他:
若不行该治疗,可能增加药物/毒物的吸收,加重中毒症状。
经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果,本人已充分理解,我(填“同意”或“拒绝”)行洗胃术,并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名:,与患者关系:
签字时间:。