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洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。
经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。
洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。
医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。
洗胃治疗知情同意书
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
临床诊断：
治疗目的：
1.明确诊断。
2.尽快清除胃内容物，减少毒物吸收。
3.减轻胃粘膜的水肿。
病人的病情需要立即实施洗胃术。
然而，由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1.胃粘膜损伤出血。
2.胃穿孔。
3.窒息。
4.误吸。
5.反复多次操作。
6.插胃管困难甚至失败。
7.其他不可预见的意外。
尽管发生率很低，但一旦发生，会给病人带来痛苦。
因此，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。
经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名：医生：家属签名：与病人的关系：护士：。
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。
亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。
因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。
亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4 ．窒息与心跳骤停 5．上消化道出血 6．上消化道穿孔 7．急性胰腺炎 8．水电解质紊乱 9．吸入性肺炎 10．自发性气胸 11．牙齿脱落 12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的'同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日
患者（患者家属）签字：年月日。
洗胃协议书篇一：《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4．窒息与心跳骤停5．上消化道出血6．上消化道穿孔7．急性胰腺炎8．水电解质紊乱9．吸入性肺炎10．自发性气胸11．牙齿脱落12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日患者（患者家属）签字：年月日篇二：洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化，如病人者。
胃出血一切后果家属自付。
家属签字：篇三：洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。
2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷，恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出。
3.为某些手术或检查作准备。
二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内（治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘）、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例：120送来病人安妮，女，25岁，30分钟前自服安定50片，医嘱予1％温盐水洗胃。
三、流程1.打开洗胃台前盖，取出水槽塞，调整头部高度。
2.边安置病人边向其解释洗胃目的，以取得配合，病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧，拉上护栏，根据气候加盖被服。
胃部样品采集及捐献知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的研究项目，并愿意捐献您的胃部样品。
在您决定是否参与并捐献样品之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 目的和程序本研究旨在通过分析胃部样品来研究胃疾病的发生机理和治疗方法。
您的参与将对于我们的研究具有重要意义。
2. 采集过程胃部样品采集将通过胃镜检查的方式进行。
此过程需要通过口腔将胃镜引入消化道，从而采集到胃部组织。
采集过程会由专业的医护人员进行，保证操作的安全性和便利性。
3. 保密与匿名性您的个人信息将被严格保密，仅限于本研究项目使用。
在研究结果报告中，我们将使用匿名形式，不会透露您的个人身份和隐私。
4. 风险与福利胃镜检查是一种常规的医疗检查方式，风险较低。
采集过程可能会带来胃痛、恶心、咳嗽等短暂不适，但通常不会对您的身体造成严重伤害。
您参与本研究的主要福利是为科学研究做出贡献，并为今后的胃部疾病治疗和预防提供参考。
5. 自愿参与与随时退出您的参与是完全自愿的，您可以随时决定退出研究而不会承受任何责任或损失。
您无需提供任何理由，只需要告知研究人员即可停止参与。
6. 合作与互动我们希望您能与我们保持密切的合作与互动。
如有任何问题、疑虑或意见，您可以随时与我们联系，我们将尽力为您提供信息和帮助。
7. 后续处理采集到的胃部样品将被送至实验室进行检测和分析。
所有的样品处理都将按照严格的伦理和法律要求进行。
请仔细阅读上述内容，并在参与前签署此知情同意书。
您的签名将表示您已经理解并同意以上所有条款。
感谢您对本研究的支持和参与！签名：日期：。
