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极低体重儿肠道喂养技术的研究进展[关键词] 肠道喂养健康讯:陈杰广西妇幼保健院 530003 随着围产医学技术的迅速发展，越来越多的低体重儿（ LBW ），极低体重儿（ VLBW ）和超极低体重儿（ ELBW ）的生命得到挽救。
他们生后所面临的主要问题之一是营养。
其中喂养因素在 VLBW 存活和正常的生长发育中起着重要作用。
现将 VLBW 肠道喂养技术的研究进展综述如下：1 ．营养代谢和需求营养代谢的特点 VLBW 能量（碳水化合物和脂肪）大多是在妊娠后期增加的，因而能量贮备低，又处于高代谢状态（心、脑、肝等代谢活跃器官占身体比重高）；蛋白质合成转化率高；为满足脑的代谢和能量需求，对糖的需要增加；脑神经系统和血管系统的正常发育使必需的脂肪酸（ EFA ）的需求也增加；不显性失水增加，经常从尿中排出大量的溶质和水分。
而与其高代谢高需求不相适应的却是不成熟的胃肠道机能；胃肠蠕动较慢；肠道消化酶及生长因子合成有限；应急状况较多（黄疸、呼吸窘迫综合症、感染等）。
因此，常常产生喂养不耐受，若喂养不当，可影响到神经系统的发育及其愈后。
营养需求在没有外源性能量供给的情况下，按每天每公斤体重消耗～热量， 1Kg 的早产儿只能存活 3 ～ 4 天， 2Kg 的早产儿只能存活 10 ～ 12 天。
而在多种应急情况下，其可存活的时间更短。
当热卡达到 . Kg -1 .d -1 (50kcal. Kg -1 .d -1 ) ，才能防止内源性蛋白质作为能量源被消耗。
蛋白质摄入～ . Kg -1 .d -1 ，能量达到 ~ . Kg -1 .d -1 ，体重增长可达 10 ～ 20g. d -1 。
糖作为能量的首要来源，正常情况下，肝脏葡萄糖的产生与大脑葡萄糖的利用密切相关。
VLBW 分解利用糖的速度为 6 ～ 8mg. Kg -1 .min -1 ，足月儿为 3 ～5 mg. Kg -1 .min -1 。
VLBW 的血糖调节能力极差，非常容易出现低血糖或者高血糖。
超低出生体重儿护理的研究进展超低出生体重儿（VLBW）是指胎龄≤28周，出生体重小于1500克的早产儿。
由于各组织器官结构及功能发育不成熟，极易发生各种并发症，病死率极高。
随着新生儿重症监护技术的发展，超低出生体重儿的抢救成功率逐渐提高。
近年来，“由于生殖医学的发展,国内超低出生体重早产儿逐渐增多,并日益受到人们的重视,要求住院的很多,新生儿抢救成为了一项重要任务。
” [1]高质量的护理，是提高超低出生体重儿治愈率和生存质量的关键。
现将超低出生体重儿护理工作综述如下：1 体温管理超低出生体重儿由于体重过低，体表面积相对较大以及体温中枢调节功能差，体表散热大于产热。
且汗腺功能不足，易受外界环境温度因素影响，故保暖已成为挽救VLBW生命的重要内容。
所以：（1）极低体重儿出生后尽可能使用转运暖箱，提早半小时开启，调节箱温至35 ℃，将预热的治疗巾适当遮盖新生儿置入暖箱中。
（2）如果转运时使用暖箱有困难，就用预热的婴儿被尽可能将其包裹严密，避免透风，尽快将早产儿转往新生儿科。
（3）可采取塑料保鲜膜包裹法，将极低体重儿出生后立即放置在塑料袋中有利于保护其体温。
即从脚趾裹到肩胛，露出头部，并戴上已预热的婴儿帽，减少体表热量散失及不显性失水。
极低体重儿出生后应迅速入新生儿重症监护病房(NICU)及早进行监护，尽快入暖箱。
暖箱温度调节：出生体重<1000g,出生头4天35℃,出生10天后34℃。
出生体重1000～1500g头10天34℃,10天后33℃。
测体温q4h，调节箱温并记录，使VLBW体温维持正常范围，密切观察在暖箱内的反应，发现问题及时给予恰当的处理。
定时为患儿翻身，观察皮肤颜色、有无硬肿发生，观察记录大、小便排污量。
大便后用温水擦洗臀部，及时更换尿布涂爽身粉，保持皮肤干燥。
每日的治疗及护理应集中进行，避免反复操作而增加散热。
2 呼吸管理由于极低出生体重儿生理及解剖学不成熟，不能适应出生后环境，胎龄小于32周早产儿常发生严重RDS而需呼吸支持。
低出生体重儿营养支持策略的研究低出生体重儿（Low Birth Weight, LBW）是指出生时体重低于2500克的婴儿。
这一状况在全球范围内都广泛存在，尤其是在发展中国家。
LBW儿童的生存和健康状况往往面临很大的挑战，因此，对于这一问题进行研究并提出合适的营养支持策略具有重要的意义。
首先，针对LBW儿童的营养支持策略主要包括母乳喂养、人工喂养和混合喂养三种方式。
母乳喂养是最为理想的喂养方式，它包含了婴儿所需要的营养成分，并且能够提供抗体以增强婴儿的免疫系统。
然而，由于LBW儿童可能存在吮吸和吞咽困难等问题，母乳喂养并不总是可行的选择。
在这种情况下，人工喂养和混合喂养成为备选方案。
人工喂养通过奶粉或特殊配方奶粉来提供宝宝所需的营养，而混合喂养则在母乳喂养和人工喂养之间找到了平衡点。
其次，在选择营养支持策略时，还需要考虑到LBW儿童的具体情况和营养需求。
LBW儿童由于身体柔弱，营养需求相对较高，因此需要专门的营养方案。
在人工喂养中，可以通过选择适宜的奶粉来满足婴儿的需求。
一些特殊配方奶粉含有更多的蛋白质、脂肪和维生素，以满足LBW儿童的营养需求。
此外，尽管奶粉提供了许多重要的营养成分，但它仍然不能提供母乳所特有的抗体和其他免疫保护成分。
因此，对于LBW儿童来说，混合喂养是一个比较全面的选择，可以同时获得母乳和奶粉的营养优势。
然而，除了选择合适的营养支持方式外，营养支持策略还需要考虑到婴儿的饮食和喂养管理。
对于LBW婴儿来说，喂养频率和量要比正常体重的婴儿更为重要。
由于他们的胃容量较小，需要更加频繁地进食，以保证足够的营养摄入。
此外，喂养时的体位也需要特别注意。
将婴儿横放或半坐姿喂养，可以减少进食过程中婴儿呛奶或窒息的风险。
除此之外，为了确保LBW儿童能够充分吸收和利用所提供的营养，还需要关注婴儿的生长和发育状况。
定期监测婴儿的体重、身长和头围等指标，并进行相应的生长评估，可以帮助判断其营养状态和发育情况。
极低出生体重儿喂养不耐受护理进展极低出生体重儿（VLBWI）是指出生体重＜1500g，主要见于胎龄＜34周的早产儿。
为了使极低出生体重儿得到更加科学合理的喂养，提高其存活率及存活质量，本文将极低出生体重儿的胃肠解剖生理特点、特殊的营养代谢和需求、喂养不耐受的相关因素和护理等方面进行综述。
1 极低出生体重儿的胃肠解剖生理特点VLBWI的胃容量小，呈水平位，胃肠道的分泌、消化、吸收、动力和免疫功能都不成熟，食道喷们括约肌松弛，幽门括约肌发育不完善，且肠道蠕动、神经调节功能差，表现为胃肠动力差，胃肠激素水平低，消化酶含量少且活性低，胃的排空能力与足月儿相比是延迟的，且因下食管括约肌发育不成熟，易发生胃食道反流，因此临床上通过胃肠喂养往往不易耐受[1]。
有研究[2．3]证实，胎龄28周时肠道已分化，30周开始出现功能性肠蠕动，34周左右时才有系统性肠蠕动，有效吸吮和吞咽34～36周才能成熟，半乳糖酶等在34周前虽尚不充分，但给予肠道营养后即可活化。
VLBWI胃肠功能弱，加上腹壁较薄、腹肌不发达等原因易显腹胀，在哺乳后尤为明显，这可为生理现象，需与病理性腹胀相鉴别。
2 VLBWI特殊的营养代谢和需求VLBWI的能量贮备低，VIBWI处于高代谢状态(心、脑、肝等代谢活跃器官占自体比重高)，蛋白质合成转化率高[4]。
因此，VLBWI需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育，尤其是脑的发育，VLBWI早期建立胃肠内营养使其早期摄入初乳，对日后体格发育和智力发育至关重要。
3 VIBWl胃肠喂养不耐受的相关因素3.1低体重、胎龄小胎龄小和发育不成熟是喂养不耐受的根本原因。
有资料显示胎龄、体重越小，喂养不耐受的比率越高，早产儿喂养不耐受发生率为28.5％，VLBWI则高达69.2％[1]。
呕吐、腹胀和胃潴留发生的时间多在肠道喂养后第1周内。
胎龄、出生体重较小的早产儿发生喂养不耐受以胃潴留和腹胀多见，而较大的早产儿则以呕吐多见。
极低出生体重儿的喂养护理进展[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0160-02极低出生体重儿（VLBW）是指出生体重＜1500g的早产婴儿。
VLBW由于器官发育不成熟，早期缺乏胃肠营养能力，代谢，体温调节需要的能量较高，易致严重能量缺乏和代谢障碍，同时：由于早期营养不足，可致晚期智力障碍和精神发育迟滞［1］。
可见VLBW的营养至关重要，但由于VLBW吸收，吞咽功能不完善，胃容量小消化酶不足，吸收，消化能力差，易产生喂养困难［2］。
因此，合理喂养对提高VLBW的存活率，减少并发症，促进生长发育很重要。
现将喂养护理进展综述如下：1 乳类的选择1．1 母乳母乳中含有丰富的乳清蛋白，容易消化吸收，母乳含有更多的乳糖可提供能量，母乳含有脂肪酸和丰富的维生素，其中的铁50%都可被吸收；母乳还可提供婴儿足够的抗体，预防婴儿疾病的发生。
母乳中的初乳是特殊的母乳，含有排便因子，有利于婴儿胎便的排除，预防黄疸的发生［3］。
VLBW应积极进行母乳喂养，这对于早日过渡到全胃肠营养，减少喂养不耐受的发生率，缩短住院天数有积极作用。
纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质、矿物质在体内的营养成分不够其生长所需生长速度较慢，有造成骨发育不良和代谢骨病的危险。
1．2 早产儿配方乳早产儿配方乳保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足。
各种配方奶蛋白质含量高，供应足量的胱氨酸，脂肪中链脂肪酸占40%，易于消化吸收，亚油酸含量高利于婴儿脑细胞的生长发育；配方奶的钙含量是正常母乳的3倍，钙、磷接近2：1，但缺乏母乳中的许多生长因子，酶，IGA和巨噬细胞等，早产儿配方奶由于经胃肠道增加营养较慢，使得胃肠外营养部分增加，脂肪供给较多，易发生酮症。
配方奶喂养的早产儿其生长速度达到或接近宫内生长水平，但它缺乏长链多介不饱和脂肪酸，缺乏免疫保护。
2 喂养时间和量主张早期微量喂养。
尽早喂养可防止低血糖的发生，减少蛋白质分解代谢，缩短生理性体重下降的时间，亢安娜提出，一般生后2H有吸吮及吞咽反射者，可试喂糖水，无不良反应在生后6～12H内可喂乳母或配方乳，奶量从1mL1次/6H逐渐过渡至1次/2H，在微量喂养期间逐渐增加奶量，但增加应小于20Ml（kg·d）［4］。
临床医学论文
极低出生体重儿合理喂养护理的研究进
展
[摘要] 随着我国对新生儿急救和护理水平的不断提高，极低出生体重儿（VLBWI）的存活率明显提高。
VLBWI 主要是指出生儿体重
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0192-03
极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）指胎龄
1 VLBWI的营养代谢和需求特点
VLBWI能量贮备低，在无外源性能量供给的条件下，按照每个婴儿每天每千克体重需要消耗209.20～251.04 kJ 能量进行计算，可知体重为1 kg的早产儿其体内贮存的能量只能维持4 d存活，在呼吸窘迫、感染等条件下，体内储存能量所能维持的时间更短[1]，因此VLBWI新生儿需要摄入更多的蛋白质和热量才能保证其正常生长，这对于神
经系统的发育至关重要[2-3]。
VLBWI处于高代谢状态，表现为蛋白质合成转化率高，为了满足脑的代谢和能量需求以及脑神经系统和血管系统的正常发育，对糖和必需脂肪酸的需求增加。
如今，在病情条件允许的情况下，可以对VLBWI给予适量的喂养，从而有效地刺激胃肠激素分泌和胃肠蠕动，减少并发症的发生。
VLBWI吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不好，而鼻饲能保证VLBWI每天足够的热量，对于VLBWI的营养和治疗具有重要意义。
但鼻饲一次性注入胃内的奶量过多，可导致呕吐、腹胀，同时，鼻饲使VLBWI通气减少，气道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暂停，使VLBWI出现腹胀、胃内残留等喂养不耐受症状[4]。
对于VLBWI患儿采用的传统治疗方法是部分或者全静脉注射营养物质，同时还要配合间断胃管喂养，这样做虽然可以解决患儿的吞咽和吮吸困难，但是仍然存在胃排空迟缓的现象，而且长期依靠营养供应所需要的费用也比较高，还会存在胆汁淤积、感染、栓塞等并发症，除此之外还会因为胃肠道长期缺乏刺激而导致VLBWI胃肠道萎缩，吞咽和吸吮功能逐渐减弱或消失[5]。
2 喂养护理措施
2.1 早期微量喂养
早期微量喂养通常是在婴儿出生后，0.1～24 ml/（kg?d）的能量进行喂食。
这样做不仅可以为VLBWI提供必要的营养物质，而且能更好地激发婴儿胃肠功能发育。
对于缺乏完善吸吮吞咽能力的患儿，要选择在静脉营养注射的基础上对其进行早期微量喂养，从而不断提高早产儿的胃肠功能代谢和胃肠激素水平。
因此，早期微量喂养已经逐渐成为VLBWI获取营养支持的方法[6]。
丁江丽等[7]发现，接受早期微量喂养的低出生体重儿较接受常规喂养的低出生体重儿，实施早期微量喂养可明显改善低出生体重儿的营养状况和免疫功能。
对于无严重感染、病情稳定、严重酸中毒以及低氧血症的VLBWI，如果存在胎粪排出和胃肠蠕动征象的才符合喂养的条件；有病症者，只要条件允许，尽可能在出生后3 d内开始喂养。
早期喂养可缩短生理性体重降低时间，促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，却不会引起原发病病情加重和坏死性小肠结肠炎风险增加[8]。
喂养方式包括奶瓶喂养法和管饲喂养法。
奶瓶喂养法适合于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿，但VLBWI 在吸吮过程中可能出现氧饱和度降低、心率加快等表现，必要时需监测经皮氧饱和度。
对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的VLBWI，管饲喂养成为唯一的选择。
管饲喂养包括经幽门喂养、鼻空肠喂养和胃管喂养。
经幽门喂养可以解决VLBWI反流、胃排空差以及误吸等问题，但插管过深易引起
十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍。
鼻空肠喂养在VLBWI热量摄入总量、生长情况方面没有明显的优势，但喂养不耐受发生率明显较高，且操作复杂、费用较高，不推荐在VLBWI喂养中应用。
由于吞咽、吸吮失衡，局部或者全部采用胃管进行喂养已经成为VLBWI获取营养的常见方法之一。
采用胃管喂养通常可以经过口或者鼻进行，可采用推注法，也可采用输液泵连续输注法。
美国的Boston儿童医院对VLBWI患者一般采用配方乳或者母乳微量喂养的方法[9]，体重
2.2 间歇喂养与持续喂养
肠内营养根据喂养时间的不同可以分为间歇喂养与持续喂养。
间歇喂养通常是每隔2～3 h进行一次营养支持，持续时间一般在10～15 min。
持续喂养通常是指借助输液泵将营养液不间断地注入体内。
间歇喂养不仅有利于胃肠激素的间断式分泌模式的形成，而且还为胃肠道的消化吸收提供良好的生理环境。
由于间歇喂养可引起迷走神经兴奋性增加，发生胃潴留、胃食管反流、呼吸暂停以及心动过缓的风险增大。
而持续性喂养不仅能够提高VLBWI对各类营养成分的吸收，而且还能加快体重的增加。
虽然其不具备间歇喂养对胃肠激素的间断性刺激，但是能够维持胃泌素、胰岛素及其他胃肠激素的分泌，这对于VLBWI来说
也是有益的。
此外，持续喂养具有定量、定时、恒速等特点，有利于VLBWI匀速吸收葡萄糖和维持血糖的稳定[12]。
持续喂养操作比较繁琐，奶液持续推注，部分脂类会丢失，并且污染的风险增大，另还需要微量泵和延长管，成本增加[13]。
两种喂养方式各有利弊，最终选择何种喂养方式，取决于VLBWI的一般情况和胃肠耐受力等[14]。
韩芳[15]将VLBWI分为两组，一组给予常规胃管喂养；另一组在常规喂养的基础上，采用了微量喂养，每次奶粉量都借助微量输液泵将其间断性地注入，通常是每隔2 h喂养1次，如果VLBWI每次喂养后体重能够增加到15～20 ml/kg时，则改为每隔3 h喂养1次，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力，能经口喂养。
结果显示早期间歇持续微量喂养组的VLBWI过渡到经口喂养时间短，喂养不耐受发生率低，生长发育良好。
借助电子输液泵对VLBWI 进行间断性的喂养，不仅可以增加胃肠激素的释放，而且还能更好地满足体重增长的需求，很好地符合了VLBWI的生理特点，有利于患儿胃肠功能的完善和自身的生长发育[16]。
2.3 选择合适喂养体位
由于VLBWI的胃呈现水平放置状态，位于食管下段的部分发育还不成熟，胃排空比较慢，胃肠激素的分泌量比
较少，而且婴儿哭闹时导致腹压升高等都会致使婴儿出现呕吐或者胃潴留现象。
如果喂奶完成后，婴儿处于平卧位，导致胃内容物更容易靠近胃与食管的衔接部位，增加了反流的概率，更易发生呼吸暂停、吸入性肺炎。
俯卧位与仰卧位相比较，更为合理。
2.4 非营养性吸吮
非营养性吸吮是指对无法经口喂养的早产儿，在胃管喂养的同时给予吸吮空的橡皮奶头，其特征在于周期性的快速吸吮动作伴有短暂的间歇，最早可见于27周的早产儿。
非营养性吸吮能够促进早产儿胃肠功能完善，减少喂养不耐受的发生，加速胃肠激素胃泌素、胃动素、胰岛素的分泌，缩短早产儿从胃管喂养过度到经口喂养的时间，增加体重，促进生长发育，维持生命体征平稳，且无任何副作用[17]。
在熊峥嵘等[18]的研究中，非营养性吸吮组肠鸣音正常例数、胃残留发生率、胎便排尽时间、达营养性喂养时间均优于单纯鼻胃管微量喂养组，提示非营养性吸吮能够有效刺激VLBWI的吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进胃肠蠕动以及VLBWI消化功能的成熟和发育，弥补鼻胃管喂养作为一种非生理喂养方式的不足。
2.5 母乳强化剂
虽然母乳在营养和免疫方面具有优势，但仍无法满足VLBWI生长所需的蛋白质和矿物质要求，纯母乳喂养的VLBWI会出现生长落后和代谢性骨病，机体处于负氮平衡状态。
而由蛋白质、碳水化合物、维生素和微量元素组成的母乳强化剂能够弥补母乳的不足，纠正VLBWI正氮平衡，促进其生长与骨骼钙化。
母乳强化剂应用研究协作组[19]的研究显示，采用早产配方奶喂养和强化母乳喂养对VLBWI 的生长快慢基本上是一样的，都能够满足正常胎儿在体内的生长速度，然而强化母乳喂养不仅能够降低喂养对患儿的不耐受时间以及感染发生的概率，而且还能避免患儿坏死性小肠结肠炎的病发。
使用母乳强化剂应注意有效期，遵循无菌操作、现配现用、摇匀后立即喂养原则，不得提前配制与存储母乳强化剂[20]。
2.6 抚触
抚触主要是指通过科学的手段，借助双手对VLBWI各个部位的皮肤进行有技巧、有顺序的抚摸，让刺激和温度通过皮肤神经更好地传输到中枢神经系统中，从而产生有效的生理反应[22]，这对于新生儿的生长和发育是比较有利的。
抚摸可以有效地刺激皮肤体表的感受器，将刺激信息及时地运送到中枢神经系统[21-23]，然后再通过中枢神经系统的分配传输到身体其余的器官，通过兴奋迷走神经
刺激胃泌素的释放，可以有效地改善患者的消化系统，促进食物的消化与吸收。
除此之外，还可增强大脑调整，使相关功能更加完善。
抚触作为一种自然疗法，操作简单、无创伤、成本低、效果好，值得在临床上推广应用[24]。
3 小结
VLBWI体重低，各脏器发育不成熟，胃肠功能差，易发生各种并发症，因此，需采取合理的喂养护理以提高VLBWI 的存活率，促进其生长发育[25]。
根据VLBWI的具体情况实施个体化、全方位的精心护理，添加母乳强化剂，给予非营养性吸吮和早期微量喂养，选择合适的喂养方式和喂养体位以及适当地抚触有助于缓解喂养不耐受，促进胃肠道发育成熟，使VLBWI在体格和智力发育上尽快追赶上足月儿。
