肝功能不全患者抗菌药物剂量调整

肝功能不全患者的给药方案调整药学部临床药学戴婷婷1.肝功能的评估方法（1）用生化指标评价肝功能损害：常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。

当：ALT＞3 ULN →肝损害敏感而特异的指标；当ALT＞8～10 ULN →肝功能严重损害，或：ALT＞3 ULN 且BIL＞2 ULN时→肝功能严重损害。

（2）用Child –Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统表4-10 CTP的评分计分标准项目1分2分3分血清白蛋白（g/L）＞3528～35＜28血清总胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3凝血酶原时间（秒）＜44～6＞6肝性脑病（级）Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ腹水无少量/中量大量注：5～6分为CTP A级或轻度肝功能不全；7～9分为CTP B级或中度肝功能不全；10～15分为CTP C级或重度肝功能不全。

2.肝功能不全调整剂量的方法（1）根据生化指标调整剂量：一般来说，排除其它因素后，当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；当：ALT/AST/ALP/BIL＞3 ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。

表4-11 肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物药物名称剂量调整方法尼美舒利出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药胺苯吖啶BIL＞34μmol/L：剂量减半比卡鲁胺ALT或AST＞3ULN：禁用柔红霉素BIL为25～50μmol/L：剂量减半BIL＞50μmol/L：剂量减半多西他赛ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用来氟米特ALT升高为正常值的2～3倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80～120U/L：停药（2）根据CTP评分调整剂量A级患者用正常患者50%的维持剂量；B级患者用维持剂量的25%；C级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。

抗菌药物分级使用及分级管理办法各科室:为规范我院合理使用抗菌药物,保证临床用药的安全、有效、经济,避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分线使用及分级管理办法》,结合我院实际情况,制订本办法及分线目录。

临床抗菌药物合理应用的基本原则一、抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。

主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病.缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物.二、在使用抗菌药物治疗前,应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验,作为选用药物的依据。

未获结果前或严重感染,病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗.一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果,选用合适的抗菌药物治疗。

三、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。

对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。

四、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素:（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

(2)抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点(吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。

(3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂;重症感染或因病情需要者可采用注射给药。

(4）有多种药物可供选用时,应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。

五、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

六、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。

肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。

在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。

会导致体内药物浓度过高而中毒。

长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。

当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。

特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。

一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。

虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。

（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。

（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。

（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则是指在医疗实践中，对抗菌药物的合理使用给予的指导。

合理使用抗菌药物可以最大限度地减少抗菌药物的不良反应，减轻患者的痛苦，改善治疗效果，并减少耐药菌株的出现。

以下是最新的抗菌药物临床应用指导原则：1.临床医生应在明确诊断后，根据患者的病情和感染类型，选择合适的抗菌药物进行治疗。

应尽量选择狭谱抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物以减少耐药菌株的出现。

2.在使用抗菌药物前，应对患者进行相关的检查和实验室检测，以明确感染部位和菌株的敏感性。

根据检测结果选择合适的抗菌药物，并定期监测菌群耐药性的变化。

3.应根据患者年龄、体重、肾功能和肝功能等因素来调整抗菌药物的剂量。

老年人、儿童、孕妇和肝肾功能不全的患者应特别注意剂量的个体化调整。

4.应遵循联合用药原则，对于严重感染和多种致病菌同时存在的情况，可采用两种或多种抗菌药物联合使用，以增加治疗效果和减少耐药菌株的产生。

5.在使用抗菌药物的过程中，应定期评估疗效。

如果疗效不佳，应进行调整治疗方案，并重新评估菌株的敏感性。

不应盲目延长治疗时间，以免增加耐药风险。

6.应避免滥用抗菌药物，在遣送患者之前，应严格按照用药周期完成抗菌药物的使用，不得提前停药或者随意调整剂量。

同时，患者自行购买抗菌药物也是不推荐的行为。

7.医护人员应加强对抗菌药物的知识培训，提高合理使用抗菌药物的意识，严格遵守感染控制和预防措施，减少交叉感染的风险。

总之，合理使用抗菌药物是保障患者安全和推进医疗质量的重要一环。

医生和患者应共同努力，以减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的出现，为患者提供更好的治疗效果。