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肝功能不全第一节病因及分类一、肝功能不全的常见病因（一）生物性因素（二）药物及肝毒性物质（三）免疫性因素（四）营养性因素（五）遗传性因素二、分类分为急性和慢性。
第二节肝功能不全时机体的功能、代谢变化一、代谢障碍（一）糖代谢障碍肝细胞功能障碍导致低血糖1.肝糖原储备减少（肝细胞的死亡）2.肝细胞葡萄糖6-磷酸酶活性降低，糖原转化为葡萄糖障碍。
3.肝细胞灭活胰岛素能力降低，胰岛素含量增加，血糖降低。
（二）脂类代谢障碍1.磷脂及脂蛋白合成不足导致肝内脂肪蓄积。
（高密度脂蛋白将全身组织内的胆固醇运往肝脏储存，低密度脂蛋白则相反）2.胆固醇酯化障碍、转运障碍、转化为胆汁酸障碍，导致胆固醇升高。
（胆固醇在肝内酯化后转运）（三）蛋白质代谢障碍1.白蛋白合成不足，表现低蛋白血症。
2.运载蛋白合成障碍。
二、水、电解质代谢紊乱（一）肝性腹水发生机制：1.门脉高压（1）肝细胞、纤维组织增生压迫门静脉，门静脉压增高。
（2）肝动脉-门静脉形成吻合支，动脉血入门静脉，门静脉压增高。
门静脉压增高使肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔。
2.血浆胶体渗透压降低白蛋白合成不足，血浆胶体渗透压降低【组织液有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压）】3.淋巴回流不足肝血窦内压增高淋巴生长增多，回流不足。
4.钠水潴留肝脏损伤和门脉高压导致血液淤积于脏器，有效循环血量减少，肾血流减少。
导致（1）肾小球滤过率降低（2）醛固酮生成增多，钠水重吸收。
（3）抗利尿激素增高，心房钠尿肽减少，钠水重吸收。
三、胆汁分泌和排泄障碍1.肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、排泄等。
上述环节障碍导致高胆红素血症或黄疸。
2.肝细胞可通过载体摄入、运载和排泄胆汁酸。
上述环节被药物影响导致肝内胆汁淤积，体内毒性物质蓄积。
四、凝血功能障碍肝细胞合成大部分凝血因子、重要抗凝物质，灭活清除激活的凝血因子和纤溶酶原激活物。
肝功能障碍严重可诱发DIC。
第17章肝功能不全一、选择题【Ａ型题】1．肝功能不全是指A．肝脏分泌功能障碍D．肝脏解毒功能障碍B．肝脏合成功能障碍E．肝细胞广泛坏死C．肝细胞功能障碍所致的临床综合征[答案] Ｃ[题解] 各种损肝因素使肝细胞发生严重损害，使肝脏的分泌、合成、解毒、免疫和代谢功能发生严重障碍所致的临床综合征称为肝功能不全。
2．肝功能障碍不包括Ａ．代谢和生化转化障碍D．免疫功能障碍B．胆汁分泌、排泄障碍E．胃泌素灭活障碍C．凝血障碍[答案] Ｅ[题解] 肝功能障碍包括代谢障碍、生化转化障碍、胆汁分泌和排泄障碍、凝血障碍和免疫功能障碍，因此临床上可出现多种症状，如黄疸、出血、继发性感染和脑病等症状。
而胃泌素主要在肾脏灭活，不会发生灭活障碍。
3．肝性脑病的正确概念应是A．严重肝病并发脑水肿B．严重肝病所致的精神紊乱性疾病C．严重肝病所致的昏迷D．严重肝病所致的精神神经综合征E．严重肝病所致的神经症状[答案] D[题解] 肝性脑病发生在肝细胞广泛坏死而引起肝功能衰竭或慢性肝脏病变引起门体分流的基础上，是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
4．有关肝性脑病的神经精神症状的描述哪项是错误的？A．轻微性格和行为改变 B．最后阶段可出现昏迷C．睡眠障碍和行为失常 D．精神错乱E．发病早期就出现昏迷表现，故临床上常称肝昏迷[答案] E[题解] 肝性脑病的临床表现有一系列精神神经症状。
早期可出现注意力不集中、欣快感、烦躁不安和反应淡漠；重者可表现为性格行为异常，出现语无伦次、哭笑无常、衣着不整等；最后才出现嗜睡、昏迷及不协调运动。
昏迷并不是肝性脑病的惟一症状，故以往称肝性脑病为肝性昏迷不妥。
5．肝性脑病的发生机制学说中较为全面的是A．氨中毒学说B．γ-氨基丁酸学说C．假性神经递质学说 D．血浆氨基酸失衡学说E．综合学说[答案] E[题解] 目前认为，单用一种学说难以完全解释肝性脑病的发生机制，而主张用包含多种学说内容的综合学说来解释肝性脑病的发生，在不同类型肝性脑病中可能以某种因素为主要，具体情况需作具体分析。
病理生理学肝功能不全知识点一、知识概述《肝功能不全知识点》①基本定义：肝功能不全呢，简单说就是肝脏这个器官正常功能受到损害了。
肝脏就像一个巨大的工厂，本来它能很好地完成各种工作，像解毒、合成蛋白质、代谢物质等，可因为某些原因，比如说疾病、中毒之类的，这些功能干不好了或者干不了了，这就是肝功能不全。
②重要程度：在病理生理学里可重要了。
肝脏在身体里可是个大忙人，它要是出现问题，身体其他器官也会跟着乱套。
很多疾病的发展和对人体的影响都得靠对肝功能不全的了解去解释。
③前置知识：得先对肝脏的正常生理结构和功能有个了解，比如说知道肝脏有哪些细胞，这些细胞平常都负责干什么事儿。
如果不知道正常的肝脏工作流程，那肝功能不全的时候你就很难理解到底哪些环节出问题了。
④应用价值：从实际应用来讲，医生诊断肝病患者病情的时候就得从肝功能不全这个角度去思考。
比如说一个人面色发黄，那医生可能就会考虑到是不是肝功能不全，影响了胆红素代谢才变黄的。
二、知识体系①知识图谱：在病理生理学里，肝功能不全是介于肝脏正常生理功能和肝脏严重疾病（像肝衰竭）之间的一个状态。
可以说它是从肝脏有点小毛病到病得很严重这个过程中的一个重要环节。
②关联知识：和很多知识都有关系，像生物化学里肝脏的代谢过程，还有病理学里肝脏疾病是怎么发展过来的。
比如说，和黄疸的知识点联系紧密，肝功能不全很可能会引起黄疸。
③重难点分析：- 掌握难度：有点难。
因为肝脏功能特别复杂，涉及好多化学反应和物质转运，要搞清楚哪个功能不全了，是怎么个不全法，不是那么容易。
- 关键点：要重点弄明白肝功能受损后主要的代谢、解毒和合成功能是怎么受影响的。
④考点分析：- 在考试中的重要性：很重要。
经常会出病例分析题，让你判断是哪种类型的肝功能不全。
- 考查方式：可能会问肝功能不全患者某个化验指标为什么会不正常，或者给个临床表现问你可能是肝功能不全影响了哪个环节。
三、详细讲解【理论概念类】①概念辨析：肝功能不全不仅仅只是肝功能下降那么简单。
第九版病理生理学第十七章肝功能不全考点剖析内容提要：笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。
本章为第十七章肝功能不全。
本章考点剖析有重点难点、名词解释（3）、简述题（10）、填空题（4）及单项选择题（5）。
适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。
目录第十七章肝功能不全第一节病因及分类第二节肝功能不全时机体的功能、代谢变化第三节肝性脑病第四节肝肾综合征重点难点掌握：肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、GABA学说）；肝肾综合征的概念。
熟悉：肝功能不全时机体的功能、代谢变化；假性神经递质与血浆氨基酸失衡学说；肝性脑病的诱因。
了解：肝疾病病因及分类；肝性脑病防治的病理生理基础；肝肾综合征的发病机制。
一、名词解释（3）1、肝功能不全：是指各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
2、肝性脑病：是由于严重的肝功能失调或障碍所致、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征。
早期表现为轻微人格改变、智力减弱、意识障碍等，进一步发展为精神错乱、睡眠障碍和行为异常等，晚期发生不可逆的昏迷。
3、肝肾综合征：是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭，主要见于肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期。
二、简述题（10）1、简述肝功能障碍的主要临床表现。
答：（1）代谢障碍：①糖代谢障碍：肝胞功能障碍导致低血糖,其机制与下列因素有关:❶肝细胞大量死亡使肝糖原贮备明显减少;❷受损肝细胞内质网葡萄糖-6磷酸酶活性降低，肝糖原转化为葡萄糖过程障碍;❸肝细胞灭活胰岛素功能降低,血中胰岛素含量增加,出现低血糖。
②脂类代谢障碍：肝功能障碍时，由于磷脂及脂蛋白的合成不足可造成肝内脂肪蓄积。
肝功能不全时胆固醇酯化障碍转运能力降低,以及胆固醇转化为胆汁酸的能力下降,导致血浆胆固醇升高。
③蛋白质代谢障碍：肝细胞受损导致白蛋白合成不足,表现为低白蛋白血症。
（2）水、电解质代谢紊乱：①肝性腹水：②电解质代谢素乱：❶低钾血症：肝硬化晚期,醛固酮过多使肾排钾增加，可致低钾血症。
❷低钠血症：有效循环血量减少引起ADH分泌增加,同时因肝脏灭活ADH不足，肾小管水重吸收增多,加之体内原有钠水潴留，可造成稀释性低钠血症。
（3）胆汁分泌和排泄障碍:嗜肝病毒、药物、毒物及遗传等原因使肝细胞对胆红素的摄取、运载酯化和排泄等环节发生障碍时,可导致高胆红素血症或黄疸。
(4)凝血功能障碍:肝功能障碍可致机体凝血与抗凝平衡紊乱，严重时可诱发DIC。
(5)生物转化功能障碍:①解毒功能障碍：肝细胞受损解毒功能障碍使来源于肠道的有毒物质人血增多,另外毒物也可经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环,造成体内毒性物质蓄积。
②药物代谢障碍：肝细胞受损时体内药物的分布、转化及排泄等发生变化，易发生药物中毒。
③激素灭活功能减弱：肝细胞受损后,激素的灭活功能障碍，并出现相应的临床症状。
(6)免疫功能障碍:肝功能不全时,库普弗细胞功能障碍及补体水平下降常伴有免疫功能低下,易发生肠道细菌移位及感染等。
其主要原因为:①内毒素入血增加：严重肝病时,肠壁水肿等导致内毒素漏人腹腔增多;同时因肠黏膜屏障功能障碍,使内毒素被吸收人血增多。
②内毒素清除减少：严重肝病、肝硬化时，因侧支循环的建立,来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环,免于被库普弗细胞清除。
2、为什么肝功能障碍患者易发生腹水？答：因为肝功能障碍时：（1）门脉高压①肝硬化时,出于肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生,压迫门静脉分支,使门静脉压增高;②肝动脉-门静脉肝内异常吻合支的形成，肝动脉血流入门静脉,门静脉压增高。
门静脉压增高使肠系膜毛细血管压增高,液体漏入腹腔形成腹水。
（2）血浆胶体渗透压降低：肝功能障碍,白蛋白合成不足,血浆胶体渗透压降低,促使液体漏入腹腔增多。
（3）淋巴回流不足：肝硬化时,肝静脉受挤压发生扭曲、闭塞,继而引起肝窦内压增高,淋巴生成增多,同时,因淋巴管受压等因素,淋巴回流能力不足，液体从肝表面漏人腹腔,形成腹水。
（4）钠、水潴留：肝脏损害及门脉高压等原因使血液淤积在脾、胃、肠等脏器,有效循环血量减少,肾血流量减少，可致:①肾小球滤过率降低;②肾血流量减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ,加之肝脏灭活功能不足导致醛固酮过多,钠水重吸收增强;③抗利尿激素(ADH)增高、心房钠尿肽可减少,促进肾脏水钠重吸收。
钠、水潴留为肝性腹水形成的全身性因素。
3、为什么四期肝性脑病患者无扑翼样震颤？答：因为肝性脑病晚期,（四期昏迷期)，由于氨抑制丙酮酸脱氢酶活性,从而抑制丙同酸的氧化脱羧过程,乙酰辅酶A产生减少,乙酰辅酶A与胆碱结合生成乙酰胆碱减少，兴奋性神经活动减弱。
此外,脑内氨水平增高,可引起脑内多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质水平发生变化，昏迷且不能唤醒,对疼痛刺微无反应,故无扑翼样震颤。
4、试分析某肝性脑病患者早期表现兴奋而晚期表现抑制甚至昏迷的机制。
答：在肝性脑病进展到昏迷前期以前,氨明显抑制a-酮戊二酸脱氢酶活性,但对丙酮酸脱氢酶活性影响相对较小,因而造成a-酮戊二酸蓄积;在其他氨基酸提供氨基前提下,累积增多的a-酮戊二酸经转氨基作用生成谷氨酸。
患者表现为兴奋性增强;随着肝病进展,脑内氨进一步增高，在谷氨酰胺合成酶作用下,氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,以解除氨毒性作用。
但其后果是谷氨酰胺累积增多,起近似于抑制性神经递质作用,同时诱导星形胶质细胞肿胀、大量自由基生成等变化。
肝性脑病晚期,当脑内氨水平极度增高时, 丙酮酸脱氢酶及a-酮戊二酸脱氢酶活性均受到抑制,三羧悛循环过程受抑,谷氨酸生成减少,神经传递障碍。
5、控制哪些诱发因素才能挽救肝性脑病的患者？答：（1）上消化道出血：是最常见的病因，肝硬变患者并发上消化道出血时，往往出血量大，大量积血积存于肠道内，使肠道产生过多的氨和有毒物质，肠道吸收入血后导致血氨升高，可诱发肝性脑病。
（2）大量排放腹水：短时间大量排放腹水，血容量不足，电解质平衡紊乱，血氨升高，诱发肝性脑病。
（3）高蛋白饮食：肝功能不全时，大量进食高蛋白食物，可能引起血中和脑内氨增多，诱发肝性脑病。
（4）水电解质平衡紊乱及酸碱平衡失调：水电解质可导致血氨升高，呕吐腹泻，排钾利尿继发性醛固酮增多可导致低钾性碱中毒，促进NH3进入脑内，从而诱发肝性脑病。
（5）缺氧与感染：感染促进氨的形成，缺氧则加重氨的毒性，因此诱发肝性脑病。
（6）低血糖：葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸结合，加重胺毒性，诱发肝性脑病。
（7）便秘：便秘患者由于食物在肠道停留时间过久，氨以及有毒物质增多，小肠吸收的有害物质也随之增多，引起肝性脑病。
（8）大手术及药物：麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。
镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。
6、严重肝病患者合并上消化道出血为什么容易发生肝性脑病？答：肝硬变患者并发上消化道出血时，往往出血量大，大量积血积存于肠道，使肠道产生过多的氨及其它有害物质，吸收入血，使血氨升高。
同时，出血导致低血压，进一步影响肝、脑、肾的功能。
因此，上消化道出血容易诱发肝性脑病。
7、简述氨对脑的毒性作用及其机制。
答：(1)氨使脑内神经递质发生改变:正常状态下,脑内兴奋性神经递质与抑制性神经递质保持平衡。
在肝性脑病的发生发展过程中,脑内氨增高直接影响脑内神经递质的水平及神经传递。
①对谷氨酸能神经传递的作用:谷氨酸为脑内主要兴奋性神经递质脑内氨水平增高可直接影响糖代谢过程中a-酮戊二酸脱氢酶活性，从而影响谷氨酸水平及谷氨酸能神经传递。
②抑制性神经元活动增强:氨水平增高可介导抑制性神经元活动增强,如r氮基丁酸、甘氨酸等神经活动变化等。
③对其他神经递质的影响:乙酰胆碱属中枢兴奋性递质。
肝性脑病晚期,由于氨抑制丙酮酸脱氢酶的活性,从而抑制丙酮酸的氧化脱羧过程,乙酰辅酶A产生减少,乙酰辅酶A与胆碱结合生成乙酰胆碱减少，兴奋性神经活动减弱。
(2)氨干扰脑细胞能量代谢：各种原因易导致脑组织细胞能量供应严重不足。
如肝性脑病早期,Na+-K+-ATP酶活化可消耗ATP。
氨入脑增多可干扰脑细胞的能量代谢,不能维持中枢神经系统的兴奋性活动。
(3)氨对神经细胞膜的影响：肝性脑病晚期,氨增高可干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性,影响细胞内外Na+、K+分布。
但细胞膜对铵离子的选择性通透强于钾离子，铵离子可与钾离子竞争入胞，结果细胞外钾离子浓度增高。
细胞内外Na+、K+分布异常直接影响膜电位、细胞的兴奋及传导等活动。
8、如何理解氨中毒学说是肝性脑病发生发展的中心环节？答：（1）脑内氨增高,诱导突触间隙γ-氨基丁酸（GABA）水平增高,增强GABA-A受体复合物与其配体结合能力，通过外周型苯二氮（PTBR）诱导神经类固醇类物质生成增多,并变构调节CABA-A受体活性,从而使中枢抑制作用增强。
（2）高血氨可使胰高血糖素增多,进而使胰岛素分泌增多,促使血中芳香族氨基酸含量增高,胰岛素增加及氨的解毒作用促使支链氨基酸减少，导致血浆氨基酸的失衡。
（3）高血氨所致的脑内谷氨酰胺增多促进中性氨基酸入脑,并减少其从脑内外流,入脑的支链氨基酸通过转氨基作用参与氨的解毒过程,而芳香族氨基酸则可能参与假性神经递质生成，结果表现为假性神经递质生成及氨基酸失衡。
正是由于氨中毒学说与其他学说明显相关,且氨水平与肝性脑病严重程度密切相关,有人提出氨中毒为肝性脑病发病的唯一机制，而其他学说所涉及的变化均为氨增高所引起的继发性变化。
9、简述肝肾综合征的发病机制。
答：（1）内脏动脉扩张：继发于肝硬化门脉高压，外周阻力⇩⇨缩血管系统活化（2）高动力循环紊乱状态：心输出量增高，心率加快（3）肾动脉收缩：肾血流量减少、GFR明显降低。
10、试分析肝肾综合征时肾血管收缩的机制。
答：（1）肾交感神经张力增高：①肝硬化晚期大量腹水形成或放腹水;或因消化道大出血、大量利尿剂应用等可使有效循环血量减少。
②肝硬化晚期,由于周围血管扩张以及门脉高压所致的大量血液淤滞在外周血管床,也可使有效循环血量减少。
有效循环血量减少,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺增多,使肾动脉收缩,肾血流减少,肾小球滤过率降低,发生肾衰竭。
（2）RAAS激活：肾血流量减少使肾素释放增加,而肝功能衰竭可使肾素灭活减少。
该系统激活导致肾血管收缩,肾小球滤过率降低,醛固酮增多使钠水重吸收增加,在肝肾综合征的发病过程中起一定的作用。
