肝功能不全患者解读

第十七章肝功能不全患者男性，53岁。

有肝炎病史十年。

四年前出现上腹部不适，伴有隐痛及食欲不振，有时恶心、呕吐，且伴皮肤巩膜黄染，症状反复持续至今。

近四月来，病人呈进行性消瘦，四肢无力，面色憔悴，皮肤巩膜黄染加深，常有齿龈出血，有时有血便。

三天前因吃牛肉后出现恶心、呕吐，神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。

患者男性，53岁。

有肝炎病史十年。

四年前出现上腹部不适，伴有隐痛及食欲不振，有时恶心、呕吐，且伴皮肤巩膜黄染，症状反复持续至今。

近四月来，病人呈进行性消瘦，四肢无力，面色憔悴，皮肤巩膜黄染加深，常有齿龈出血，有时有血便。

三天前因吃牛肉后出现恶心、呕吐，神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。

病例介绍体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉怒张，面部及胸部有蜘蛛痣。

腹稍隆，肝可触及、质硬、边缘较钝。

脾大在肋下3指，质较硬。

有腹水征。

心肺无特殊发现。

食道吞钡X线显示食道下段静脉曲张。

实验室检查：血清总胆红素28 m mol/L (正常值2－18m mol/L)，谷丙转氨酶120U/L（正常< 64 U/L），血白蛋白28g/L, 血钠127mmol/L, 血钾3.3mmol/L, 血氨150 ug%。

1.该病例的主要病理生理学诊断和依据是什么？分析其发生机制2.请拟定治疗原则。

肝脏的解剖结构（肝静脉）（肝动脉）（门静脉）Central processor of metabolismKupffer细胞肝板肝窦肝细胞（hepatocyte ）：70％肝窦内皮细胞：13％Kupffer 细胞：11％肝星形细胞（satellite ）：5％肝脏相关淋巴细胞：0.5％肝脏的细胞组成非实质细胞肝实质细胞肝脏的功能1.消化与吸收：胆汁的生成和排泄2.物质代谢：糖、脂肪、蛋白质等3.合成与分泌：白蛋白和凝血物质等4.生物转化：解毒外源的药物和毒物、灭活内源生理活性物质等5.防御功能：单核-吞噬细胞系统肝功能不全(hepatic insufficiency)肝脏细胞损伤功能障碍：代谢、分泌、合成、解毒与免疫等临床综合征：黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病第一节病因及分类一、肝功能不全的常见病因致病因素病因及疾病生物性因素肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型）和细菌、阿米巴肝脓肿、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、营养过剩、黄曲霉素、亚硝酸盐等二、肝功能不全的分类1.急性：起病急，进展迅速2.慢性：病程长，进展缓慢；临床常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因而突然恶化第二节肝功能不全时机体的功能、代谢变化（一）肝细胞损害与肝功能障碍1. 代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少）脂代谢障碍：肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高蛋白质代谢障碍：低蛋白血症，运载蛋白功能障碍2. 水电解质代谢紊乱肝腹水：①门脉高压；②血浆胶体渗透压降低；③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR↓，醛固酮↑，ADH↑ ，ANP↓）电解质代谢紊乱：①低钾血症（醛固酮分泌↑ 、灭活↓ ）；②低钠血症（ADH灭活减少）3. 胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍：可导致高胆红素血症或黄疸（Jaundice）胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍：可导致肝内胆汁淤积4. 凝血功能障碍肝功能严重障碍：可诱发DIC5. 生物转化功能障碍药物代谢障碍：易发生药物中毒解毒功能障碍：毒物入血增多激素灭活功能减弱：如胰岛素、醛固酮、ADH、雌激素等（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症1.内毒素入血增加：肠壁水肿导致腹腔毒素增加；肠壁粘膜屏障功能障碍；侧支循环2.内毒素清除减少：侧支循环；Kupffer细胞功能受抑第三节肝性脑病（Hepatic encephalopathy）一、概念、分类与分期肝性脑病（hepatic encephalopathy ）：是指排除其它已知脑疾病的前提下，继发于肝功能紊乱的的一系列严重的神经精神综合征。

第九版病理生理学第十七章肝功能不全考点剖析内容提要：笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。

本章为第十七章肝功能不全。

本章考点剖析有重点难点、名词解释（3）、简述题（10）、填空题（4）及单项选择题（5）。

适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。

目录第十七章肝功能不全第一节病因及分类第二节肝功能不全时机体的功能、代谢变化第三节肝性脑病第四节肝肾综合征重点难点掌握：肝性脑病的概念；肝性脑病的发病机制（氨中毒学说、GABA学说）；肝肾综合征的概念。

熟悉：肝功能不全时机体的功能、代谢变化；假性神经递质与血浆氨基酸失衡学说；肝性脑病的诱因。

了解：肝疾病病因及分类；肝性脑病防治的病理生理基础；肝肾综合征的发病机制。

一、名词解释（3）1、肝功能不全：是指各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。

2、肝性脑病：是由于严重的肝功能失调或障碍所致、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征。

早期表现为轻微人格改变、智力减弱、意识障碍等，进一步发展为精神错乱、睡眠障碍和行为异常等，晚期发生不可逆的昏迷。

3、肝肾综合征：是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭，主要见于肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期。

二、简述题（10）1、简述肝功能障碍的主要临床表现。

答：（1）代谢障碍：①糖代谢障碍：肝胞功能障碍导致低血糖,其机制与下列因素有关:❶肝细胞大量死亡使肝糖原贮备明显减少;❷受损肝细胞内质网葡萄糖-6磷酸酶活性降低，肝糖原转化为葡萄糖过程障碍;❸肝细胞灭活胰岛素功能降低,血中胰岛素含量增加,出现低血糖。

肝功能不全的诊断标准肝功能不全是指肝脏在代谢、解毒、合成等方面功能出现障碍，导致机体内环境紊乱的一种疾病。

肝功能不全的诊断需要依据一系列的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合评估，以下是肝功能不全的诊断标准。

一、临床表现。

肝功能不全患者常常出现乏力、食欲不振、黄疸、腹水等症状。

此外，部分患者还会出现肝区疼痛、消化不良、肝掌、蜘蛛痣等症状。

这些临床表现对于肝功能不全的诊断具有重要的指导意义。

二、实验室检查。

1. 血清生化指标。

肝功能不全患者的血清生化指标常常异常，包括肝功能指标（ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶等）、胆红素、白蛋白、凝血功能指标等。

其中，ALT和AST 的升高常常提示肝细胞损伤，GGT和碱性磷酶的升高提示胆道阻塞，胆红素升高提示胆红素代谢异常，白蛋白降低提示肝脏合成功能减退，凝血功能异常提示肝脏合成凝血因子的能力下降。

2. 凝血功能检查。

肝功能不全患者常常伴有凝血功能异常，包括PT、APTT延长，纤维蛋白原降低等。

这些指标的异常反映了肝脏合成凝血因子的能力下降，是肝功能不全的重要实验室检查指标之一。

三、影像学检查。

影像学检查对于肝功能不全的诊断也具有重要的辅助作用。

包括B超、CT、MRI等检查可以帮助医生了解肝脏的形态、大小、结构以及是否伴有肝硬化、肝肿瘤等并发症。

综上所述，肝功能不全的诊断需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，进行全面的评估。

在诊断过程中，医生需要密切关注患者的临床表现和实验室检查指标的变化，结合影像学检查的结果，进行综合分析，最终确立肝功能不全的诊断。

在进行肝功能不全的诊断过程中，医生需要排除其他可能引起肝功能异常的疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤等，以确保诊断的准确性。

同时，还需要评估肝功能不全的程度和病因，为后续的治疗提供依据。

总之，肝功能不全的诊断是一个综合性的过程，需要医生全面、准确地评估患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等信息，以确保诊断的准确性，为患者的治疗和管理提供科学依据。