99 营养不良性贫血临床路径

慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性再生障碍性贫血的住院患者。

一、慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为慢性髓劳。

西医诊断：第一诊断为慢性再生障碍性贫血（ICD-10编码:D61.905）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家重点专科髓劳病协作组慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）诊断标准。

（2）西医诊断标准：参照《血液病诊断及疗效标准》第三版（张之南、沈悌主编，科学出版社，2007年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）中医诊疗方案（2017年版）”。

慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）临床常见证候：肾阴虚证肾阳虚证肾阴阳两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）。

2.患者适合并愿意接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤30天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合慢性髓劳（慢性再生障碍性贫血）的患者。

2.有以下因素之一者，不进入本路径：（1）重型再生障碍性贫血，包括Ⅰ型和Ⅱ型。

（2）先天性再生障碍性贫血。

（3）血小板<5×109/L伴出血者，中性粒细胞<0.5×109/L，任何一项达到该标准者。

3.当患者同时伴有其他疾病，但治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入该路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目骨髓穿刺常规检查、骨髓活检、骨髓细胞染色体、血常规、网织红细胞、血型、（RBC、WBC）CD55+、CD59+，腹部超声，肝功能、肾功能、感染性疾病筛查、心电图、尿常规、便常规、便潜血。

营养不良性贫血（轻度）临床路径一、临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为营养不良性贫血（轻度）（代码）（二）诊断依据。

根据全国高等学校教材《内科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。

1、症状：脸色苍白、精神稍有低迷、食欲不振、体质弱、时常发烧感冒、异食癖、腹泻、呕吐等消化不良症状等。

2、体征：呼吸脉搏加快，肝脏增大等3、实验室检查：不同程度的红细胞数及血红蛋白下降，白细胞及血小板数也急剧减少。

（三）标准住院日为6-7天。

（四）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合（代码）营养不良性贫血（轻度）疾病疾病编码。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(五)辅助检查项目：1.必需的检查项目：血常规。

2.根据患者病情选择的项目：尿常规、腹部超声、心电图。

（六）治疗原则：1、缺铁性贫血一、病因治疗：病因治疗对纠正贫血的效果，速度及防止其复发均有重要意义。

二、铁剂治疗：（一）口服铁剂：最常用的制剂为硫酸亚铁，富马酸铁（富血酸）。

服药时忌茶，以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。

（二）注射铁剂：一般尽量用口服药治疗，仅在下列情况下才应用注射铁剂：①肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪痢等；②胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等；③口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。

常用的铁注射剂有右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁。

（三）辅助治疗：加强营养，增加含铁丰富的食品。

2、巨幼红细胞性贫血（一）一般治疗及改善饮食如系母乳喂养儿，应改善乳母的膳食营养，婴儿还须添加辅食，按时断奶，纠正偏食习惯。

积极予防和治疗呼吸道和消化道疾病。

（二）药物治疗主要应用维生素B12100μg/次每周肌注2次，连续2-4周，直至网织红细胞正常、已能配合添加辅食为止。

对叶酸缺乏者。

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再生障碍性贫血-SAA临床路径（征求意见稿）一、再生障碍性贫血-SAA临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血（ICD10：D61）（二）诊断依据：根据《血液病诊断及疗效标准第三版》（张之南、沈悌主编，科学出版社，北京，2007），《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.全血细胞减少，网织红细胞<1%，淋巴细胞比例增高。

2. 骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。

3. 能除外其他引起全血细胞减少的疾病。

4. 一般抗贫血药物治疗无效。

5.分型：根据1987年第四届全国再障学术会议，将急性再障称重型再障Ｉ型，慢性再障后期发生急变表现出急性再障特点者称重型再障Ⅱ型。

国内急性再障（亦称SAA-I型）的诊断标准：⑴临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧；常伴严重感染，内脏出血。

⑵血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之两项：①网织红细胞小于1%，绝对值小于15×109/L；②白细胞明显减少、中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L;③血小板小于20×109/L。

⑶骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。

如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

国内慢性再障的诊断标准：(1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。

(2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

(3)骨髓象：①3系或2系减少，至少1个部位增生不良，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

(4)病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称SAA－Ⅱ型。

进入重型AA的临床路径。

（三）选择治疗方案的依据：根据《血液病诊断及疗效标准第三版》（张之南、沈悌主编，科学出版社，北京，2007），《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），主要根据分型及年龄来选择治疗方案。

卫生部办公厅关于印发血液内科专业6个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.05.27•【文号】卫办医政发[2011]76号•【施行日期】2011.05.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文h卫生部办公厅关于印发血液内科专业6个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2011〕76号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了骨髓增生异常综合症、慢性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤、血友病A、自身免疫性溶血性贫血等血液内科6个病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。

请从卫生部网站下载血液内科专业6个病种临床路径。

联系人：卫生部医政司医疗机构管理处胡鹏、张文宝电话：************、68792730附件：血液内科6个病种临床路径附件二○一一年五月二十七日附件：骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径（2011年版）一、骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为MDS-RAEB（ICD：D46.201）。

（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）、NCCN clinical practice guidelines in oncology：myelodysplastic syndromes（V.2.2010）。

营养不良的主要编码案例营养不良是指机体由于各种原因引起的食物摄入不足或者吸收不良，导致体内营养素缺乏的疾病。

它是全球范围内重要的公共卫生问题之一，尤其在发展中国家和贫困地区更为普遍。

本文将介绍几个常见的营养不良的主要编码案例，以便更好地了解和预防这些疾病。

1.蛋白质能量营养不良（PEM）：蛋白质能量营养不良是最常见的营养不良形式之一。

它主要由于摄入的蛋白质和能量不足引起，导致全身的营养缺乏和组织器官功能异常。

在世界卫生组织国际疾病分类（ICD-10）中，PEM的编码是"E 40-E 46"。

其中，E40指的是原发性蛋白质能量营养不良；E41指的是继发性蛋白质能量营养不良；E42指的是营养干预或管道摄入所致的蛋白质能量营养不良；E43指的是未特指的蛋白质能量营养不良；E44指的是局部累及的蛋白质能量营养不良；E45指的是继发于饮食限制的蛋白质能量营养不良；E46指的是其他蛋白质能量营养不良。

2.维生素缺乏病：不同维生素的缺乏会引发不同的疾病。

例如，维生素A缺乏可引起夜盲症（ICD-10编码：E50.0），维生素C缺乏可引起坏血病（ICD-10编码：E54），维生素D缺乏可引起佝偻病（ICD-10编码：E55.0）等。

3.缺铁性贫血：缺铁性贫血是指由于机体铁元素摄入不足或者吸收不良，导致供给组织和器官的铁不足，从而出现贫血的疾病。

在ICD-10中，缺铁性贫血的编码是"D50"。

缺铁性贫血早期可出现疲劳、头晕、心悸等症状，严重时可出现心功能不全和免疫功能下降。

4.高危人群的营养不良：除了以上常见的营养不良病例，一些群体特别容易出现营养不良。

例如，婴幼儿期的生长迟缓和体重不增加（ICD-10编码：P92.6）就是一种营养不良，“P92”是专门用于指代这一年龄段的疾病编码；老年人的骨质疏松症（ICD-10编码：M81）可能与饮食中钙和维生素D的不足有关。

营养不良具有全球性的影响，给人们的健康和生活质量带来了很大的威胁。

缺铁性贫血临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为缺铁性贫血（ICD10：D50.9）二、诊断依据：根据《内科学第七版》人民卫生出版社 2008年，主编陆再英、钟南山；定义：指各种原因造成的体内储存铁缺乏、影响血红素合成的低色素性贫血。

1、ID：①血清铁蛋白<12ug/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；③血红蛋白及血清铁等指标尚正常；2、IDE：①ID的a+b；②转铁蛋白饱和度<15%；③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④血红蛋白尚正常；3、IDA：①IDE的a+b+c；②小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，MCV<80fl，MCHC<32%；4、病因诊断：只有明确病因，IDA才可能根治，有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。

三、选择治疗方案的依据：根据《内科学第七版》人民卫生出版社2008年1、根除病因；2、补足储存铁；3、征得患者及家属的同意选择适合病人的治疗方案。

四、临床路径标准住院日为平均 9 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合缺铁性贫血（ICD10：D50.9）疾病编码；2、当患者同时有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径；3、性别年龄不限。

六、入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、大便集卵；2、住院生化常规；3、免疫常规；4、血型鉴定；5、网织红细胞+血清铁蛋白；6、胸部正侧位片、心电图；7、B超（肝胆脾胰、妇科）；8、准备骨髓检查，签署“骨穿等知情同意书”，向患者及家属交代病情；9、准备胃镜、肠镜检查。

七、选择用药（初始经验性治疗药物选择）：1、病因治疗：应尽可能地去除导致缺铁的病因；2、补铁治疗：治疗性铁剂首选口服铁剂；复方硫酸亚铁颗粒1~2片/天，或者多糖铁复合物0.15~0.3/天；VitC可增强铁剂的吸收；口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5~10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常；铁剂治疗应在血红蛋白正常后至少持续4~6个月，待铁蛋白正常后停药。