护理查房
时间： 2016-5-19 16:00 主持人：刘丽
地点：内分泌科会议室主讲人：谢盼盼
主题：腺垂体功能减退症
护理查房（√）查房形式：个案（√）疑难（）教学（）
护理病例讨论：（）病例类型：死亡( ) 出院(√) 在院（）
一、查房目的：1、评价责任护士的护理效果，2、了解病人的需要，对护理的工作中存在的问题提出改正意见。
3、介绍先进的护理，指导下一步护理工作。
二、病例介绍
基本资料：患者，女性，55岁，公务员，因垂体瘤放疗术后18+年，咳嗽咳痰1周，加重伴乏力、呕吐1天，于2016-4-20 12:23入院。
既往有“乙型病毒性肝炎”病史，否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
患者于2014年12月8日因尿频、尿痛、纳差、乏力1周第一次入住我院我科。
诊断为：1.腺垂体功能减退症垂体危象 2.垂体放疗术后 3.低钾、低钠、低氯血症 4.尿路感染 5.病毒性肝炎乙型慢性，入院后，予补钠、补充糖皮质激素（氢化可的松 50mg），“哌拉西林他唑巴坦钠4.5g Bid”抗感染，“泮托拉唑钠注射液 40mg QD”抑酸护胃等对症支持治疗，曾因发生垂体危象转ICU治疗，予以抗感染、补充激素、维持水电解质平衡、预防应激性溃疡等对症支持治疗后，患者神志、反应能力较前好转，复查电解质示血钠、血氯大致正常，改“醋酸泼尼松片2.5mg*口服*Qd”替代激素治疗，患者病情好转，生命体征平稳，后转入我科，继续予以口服“醋酸泼尼松龙 5mg 每日清晨顿服”、“左甲状腺素片 25ug 口服每天1次”替代治疗。
体格检查：体温36.3℃脉搏74次/min 呼吸17次/min 血压140/90mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可。
入院诊断：
1.腺垂体功能减退症垂体危象？
2.垂体瘤术后
3.咳嗽咳痰查因：肺部感染？
4.病毒性肝炎乙型慢性
病情及治疗过程：1、完善常规检查。
2、告病重，暂予以注射用兰索拉唑护胃、维生素C注射液+维生素B6注射液补液、盐酸氨溴索注射液化痰、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静滴Q8h抗感染治疗。
2016-4-21检查结果回报：钾3.45mmo1/L、钠124.00mmo1/L、氯88.90mmo1/L、碳酸氢根20.10mmol/L、渗透压265.99m0sm/kgH2O、C-反应蛋白10.00mg/L、乙肝+丙肝:乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性。
1.患者目前血压低、低钠低氯，垂体危象可能性大，予以“5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml，0.9%氯化钠注射液250ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g ivbydrip”补液、下午6点复查电解质，密观患者生命体征及病情变化；2.患者仍有咳嗽咳痰，予以强力枇杷露止咳，余继续当前抗感染、化痰、护胃、激素替代治疗方案，
4-22患者仍有咳嗽，阵发性较剧烈，少量白色粘稠痰，伴呕吐、乏力，余无特殊不适。
神清，精神较差，反应迟钝，对答切题，查体合作。
4-23患者诉咳嗽咳痰较前稍好转，余无特殊不适，睡眠欠佳，余一般情况尚可。
予以停病重。
4-24患者诉昨晚出现腹泻，解大便3次，大便不成形，量中等，咳嗽咳痰、乏力呕吐等症状较前好转，，睡眠情况较前改善，余一般情况尚可。
检查结果回报：复查电解质:正常；复查粪常规+粪便隐血(OB):正常。
处理：患者无明显原因出现腹泻，予以“双歧杆菌三联活菌胶囊 420mg 口服 tid ”改善肠道菌群。
4-25会诊意见回报：诊断考虑：焦虑障碍。
处理意见：1.代力新口服早晚各一粒；2.阿普唑仑口服 0.8g qn。
患者目前服用甜梦口服液，睡眠情况尚可。
4-26患者诉腹泻较前好转，大便成形。
患者目前病情好转，无明显咳嗽咳痰，今予以停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠。
三、现存的护理诊断及措施
1.潜在并发症垂体危象
（1）密切观察病情生命体征、精神状态，警惕垂体危象发生的可能。
（2）避免过度劳累、情绪激动，预防感染，注意保暖，慎用镇静、安眠药及降血糖药，以防诱发垂体危象。
（3）告知患者及家属理解激素替代治疗需长期甚至终身坚持，同时保证给药的准确性。
（4）耐心倾听患者感受，并使患者理解激素替代治疗可以补充，恢复所丧失的各种功能，树立疾病信心。
2.活动无耐力与低钠低氯有关
1、评估个体对活动的反应：（1）测量静息时的脉搏、血压和呼吸。
（2）如生
命体征异常，需增加活动时，应与医生协商。
（3）活动后马上检查生命体征。
（4）休息3分钟，然后测量生命体征。
（5）若有生命体征异常及不适症状，应中断活动/降低活动的程度、频率及时间。
2、逐渐增加活动：（1）制定活动安排和目标。
（3）合理安排休息活动时间。
（4）从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，根据病人耐力决定。
（5）活动时穿舒适的鞋以给足部以支持。
（6）准备好日常活动的环境/设备，帮助增加活动量，鼓励其进展情况。
3、认识活动时保存能量的方法：（1）活动中间要休息，一天休息数次，饭后休息一小时。
（2）将用品放在易拿到的地方。
（3）协助生活或活动。
（4）出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、胸痛）。
3.营养失调低于机体需要量
（1）提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
（2）注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。
（3）指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。
（4）加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。
（5）病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间。
（7）体重、查血象，掌握数据的变化情况。
4.焦虑
（1）耐心倾病人诉说，查明原因并进行心理疏导。
（2）在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。
（3）对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。
（4）进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。
（5）遵医嘱予以用抗焦虑药。
5、舒适度的改变与剧烈咳嗽有关
（1）遵医嘱予以用止咳化痰、消炎药。
（2）指导有效咳嗽，为患者拍背，促进痰液的排出。
（3）饮食以清淡为主，多饮水。
（4）咳嗽加剧时，应卧床休息，必要时遵医嘱予以吸氧。
6.知识缺乏缺乏腺垂体功能减退症的相关知识
（1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。
（2）提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、示教室。
（3）学习开始时，让病人及家属明确学习的目的。
（4）让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。
（5）帮助学习者把所学到知识运用到日常生活中。
（6）使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。
（7）鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
四、健康教育
1、避免诱因避免过度劳累，注意保暖，保持皮肤清洁，防止发生感染
2、饮食指导指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，并少量多餐
3、用药指导指导患者必须严格遵医嘱按时按量服用药物，不得随意增减药物的剂量，并使病人认识到随意停药的危险性
4、观察与随访指导患者如有感染、发热、外伤、腹泻、呕吐、头痛等症状出现，应立即就诊。
外出时随身携带识别卡，以防发生意外。
五、讨论
华连莲（护师）在护理诊断中，焦虑因与病情反复发作有关。
姜毅辉（主管护师）患者在长期使用激素时，应告知激素不能随意加药也不能随意停药，应该咨询医生。
王华（主管护师）潜在并发症消化道出血
护理措施：指导病人遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，服药强的松期间应定期复诊，若出现上腹部疼痛或出现呕血、黑便时，应立即就医。
六、总结
通过查房，对腺垂体功能减退症有了系统的了解。
规范了查房的流程。
能帮助我们更好的护理病人，提高护理质量。
