肝癌患者肝切除术后液体治疗方案探讨

一、引言肝癌是全球范围内癌症死亡的主要原因之一，严重威胁人类健康。

近年来，随着医疗技术的不断发展，肝癌的治疗方法也在不断丰富和改进。

本文将对肝癌的系统治疗方案进行综述，以期为临床医生提供参考。

二、肝癌的诊断1. 病史采集：了解患者的年龄、性别、职业、家族史、病毒感染史等。

2. 体格检查：注意肝脏、腹部有无异常体征。

3. 实验室检查：肝功能、甲胎蛋白（AFP）、肿瘤标志物等。

4. 影像学检查：超声、CT、MRI、PET-CT等。

5. 细胞学检查：肝脏穿刺活检或经皮肝穿刺活检。

三、肝癌的系统治疗方案1. 早期肝癌的治疗（1）手术切除：对于早期肝癌（肿瘤直径≤5cm，无血管侵犯、无远处转移）患者，手术切除是首选治疗方法。

（2）射频消融术：适用于肿瘤直径≤5cm的患者，尤其是单发肿瘤或多发肿瘤≤3个。

（3）肝动脉化疗栓塞术（TACE）：适用于肿瘤直径≥3cm的患者，尤其是不能手术切除的患者。

（4）局部消融治疗：包括微波消融、激光消融、冷冻消融等，适用于肿瘤直径≤5cm的患者。

2. 中晚期肝癌的治疗（1）全身化疗：适用于肝功能良好、无严重并发症的中晚期肝癌患者。

（2）靶向治疗：索拉非尼、瑞戈非尼等靶向药物，可抑制肿瘤细胞生长和转移。

（3）免疫治疗：纳武单抗、伊匹单抗等免疫检查点抑制剂，可激活患者自身的免疫系统，杀伤肿瘤细胞。

（4）联合治疗：将上述治疗方法联合应用，以提高治疗效果。

3. 肝癌的辅助治疗（1）放疗：适用于肝门部肝癌、肿瘤侵犯邻近器官的患者。

（2）介入治疗：如TACE、肝动脉灌注化疗等，可缓解肿瘤生长，减轻症状。

（3）生物治疗：如细胞因子、疫苗等，可提高机体免疫力，抑制肿瘤生长。

四、治疗方案的选择1. 根据肿瘤分期、部位、大小、形态、数目等因素选择治疗方案。

2. 考虑患者的年龄、性别、体质、肝功能、并发症等因素。

3. 结合患者的意愿和家属意见，制定个体化治疗方案。

4. 关注最新治疗进展，及时调整治疗方案。

肝癌治疗策略及其疗效评估肝癌是一种常见的恶性肿瘤，由于其病情复杂，临床上治疗方案的选择相对较为困难。

本文将就肝癌治疗策略及其疗效评估进行探讨。

1. 肝癌治疗策略肝癌治疗方案的选择主要取决于肿瘤的病变程度、患者的身体状况以及患者的个人意愿等因素。

一般来说，肝癌治疗方案包括手术切除、放疗、化疗等多种方式，具体治疗方案应根据患者的具体情况而定，例如肝癌的大小和位置、肝功能、合并疾病等。

（1）手术切除手术切除是目前肝癌治疗的首选方法，尤其对于早期肝癌来说，手术切除可以根治肝癌。

然而，手术切除的适应症比较苛刻，只有在肝功能正常、肿瘤位于肝的外围或近围、病灶大小不超过5厘米等条件满足时才会进行手术切除。

（2）放疗放疗是利用高能量放射线杀伤肝癌细胞的方法，常常与手术切除、化疗等方式结合使用，以便更好地控制肿瘤的生长和扩散。

放疗适用于不能手术切除的早期肝癌和晚期肝癌患者。

目前，放疗主要有传统的外照射和内照射两种方法。

（3）化疗化疗是利用化学药物杀伤癌细胞的治疗方法。

肝癌化疗不仅可以缓解病情，还可以控制病情，提高生存率。

化疗一般适用于大块状肝癌、已经扩散的肝癌或转移性肝癌等病情。

（4）介入治疗介入治疗是针对肝癌位置、病灶大小、术后残留、浸润性病变等不同情况制定的个体化治疗方案。

主要包括肝动脉化疗栓塞、射频消融、微波消融、气压消融等。

2. 肝癌疗效评估肝癌治疗后，需要对患者的治疗效果进行评估。

肝癌疗效评估主要是根据肿瘤的生长状态、转移情况等多个因素来衡量的，一般包括疗效评价、中间期效应评价和远期效应评价。

（1）疗效评价疗效评价是根据患者的临床症状、影像学检查、肿瘤标志物等指标来评估肝癌治疗效果的方法。

疗效评价一般分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和进展性疾病四种类型。

疗效评价可以帮助医生及时评估治疗效果，从而调整治疗方案，并预测患者的预后。

（2）中间期效应评价中间期效应评价是指在治疗后一定时间内，通过各种影像学检查技术对患者进行检查，以判断患者的病情是否得到有效控制的方法。

术中目标导向液体治疗在加速康复外科中的应用许广艳;许力【摘要】目标导向液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分,在加速大型手术术后康复、改善其预后方面的作用令人关注.基于现有的文献报道,本文总结了目前临床上常用的目标导向液体治疗的监测方法、观察指标和液体选择,并分别探讨加速康复外科模式下目标导向液体治疗在胃肠手术、胸科手术、肝脏手术、头颈部恶性肿瘤手术中的应用及影响.结果表明,目标导向液体治疗应用于大型手术术中液体管理具有显著优势,可降低术后并发症发生率,缩短住院时间,加速术后康复和改善预后.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)006【总页数】6页(P550-555)【关键词】目标导向液体治疗;加速康复外科;大型手术;预后【作者】许广艳;许力【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R605液体治疗作为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要组成部分，直接关系患者术中安全和术后康复，不仅为外科医生广泛关注，也为麻醉医生所重视[1]。

近年来，随着ERAS理念的推广、中高危患者的增多、手术量及手术难度的增加，液体治疗不断发展并吸引越来越多的学者对此展开研究[2- 3]。

继传统补液治疗和限制性液体治疗后，更加精准的目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDT)理念得到广泛认可。

GDT是指通过监测血流动力学指标，判断机体对液体需求，进而采取的个体化的补液疗法。

ERAS模式下GDT能否充分发挥优势常取决于手术和患者共同风险因素。

既往研究表明，对于中高危患者，术中个体化GDT可使其有更大获益[4- 6]。

因此，近年来GDT在ERAS中的应用研究主要集中于接受大型手术的中高危患者。

Re:【原创】【专题】术后补液，欢迎战友积极参与！- Welcome to Forum2008-07-15 09:04:32| 分类：外科| 标签：|字号大中小订阅2007-10-24 23:03 在实际工作中，感觉外科医生对手术更为关注，而对术后的围手术期的管理就千篇一律本帖的目的：请战友积极参与，谈谈自己在实际工作中术后补液的经验和教训给更多的战友，特别是初进临床的战友们提供解决实际问题的方法因为我接触了不少研究生在转科时对术后补液是老师怎么开就跟着怎么开，而没有关注到不同的病人应该有不同的补液方案本帖内容：1.想分不同的典型病例来进行探讨，如肝切除，胃癌根治，胰十二指肠切除术的2.也欢迎低年资战友对工作中的疑问提供上来，供战友探讨3.关于术后补液的进展本帖的原则：说明手术简单过程因是术后补液，此从略，术中补液情况，包括术中尿量，补液量，失血量等术后补液医嘱要在充分说明原因的情况下阐述以下几点在围手术期中，oldxiong edited on 2007-11-11 21:52 举报2007-10-25 22:43 看帖的多，回帖的少估计最重要的原因是这一块对外科医生不是很重要我先举例说明男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术补什么晶体胶体结合6：4补多少总量3L补多快24h维持我的医嘱NS 100ML抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染5% GNS 500ml止血药头几天连续监测PLT的变化NS 500ML护肝药NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D抛砖引玉，请大家批评！oldxiong edited on 2007-10-25 22:48 举报2007-10-26 00:27 基本分两类：一：预防水电失衡，对术前能正常进食的病人，术后输液防止发生电解质紊乱，全天输液总量=生理需要量+异常损失量，一般体内不显失水900，大便100，尿1000~2000，而体内代谢内生水300，固体食物及饮料补足，术后不能可按最小生理量2000毫升，补足生理需要的氯化钠4.5克二：治疗性补液一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整举报2007-10-26 23:57 刚上临床很多问题不是很清楚,感觉只是说"一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整"这样比较笼统.在平时俺若有开药基本就按以下思路做:1根据病情需要选用抗生素，要么单用要么联用2根据病人术前情况补足液体基本上就要极尽化液GIK等组套.(我也中会这样了3病人的特殊处像胃大部分切肠吻合病人注意更多的能量营养支持，糖尿病人注意血糖控制新手，见笑了普外轮转中bigyellowolf edited on 2007-10-26 23:59 举报2007-10-27 01:03 患者男56岁胆囊结石行胆囊切除术术中补液250ml术后补2000ml左右（当天）5%GS 250ml抗生素（如头孢呋辛）QD0.5％灭滴灵100ml BID5%GNS 500mlVitk1 30mg10%KCL 10ml QD5%GS 250ml止血药QD5％GS 500ml维生素10%KCL 15ml QD此手术时间短，术中失血量少，可先补人体最低生理需要量2000mL，每日钠需要量4.56g，需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL拙见，还望指教举报2007-10-27 01:06 因为有人研究认为补完白蛋白以后，容易渗透到组织间隙，有加重循环障碍可能，万文分子量比较大，不容易透过血管，对肺水肿，心功能不好反而有脱水利尿的作用半衰期好像是6个小时吧以上是主任查房时对我们讲的，个人觉得很有道理，具体没有上网专门看相关文章，不知道有没有那位大哥这方面比较在行的，请指教下，谢谢举报2007-10-27 10:59 与泽一战友的方案有所不同1.胆囊结石术中：罗氏芬2g0.9%NS 100ml ivgtt qd2.胆囊结石术后补液：TPN5号方：5%葡萄糖1000ml10%葡萄糖500ml平衡液500ml15%氯化钾10ml潘南金4支Vit C 2.0g（术后液体总量2025ml，热量400kcal，糖浓度4.9%，钠盐13.55g，钾盐3g）高舒达20mg 入壶(1).TPN为外周静脉通路(2).潘南金针剂：每支10ml，含无水门冬氨酸钾0.425g,无水门冬氨酸镁0.4g(3).腹腔镜胆囊切除手术创伤小，术后无需应用止血药today002 edited on 2007-10-27 11:07 举报2007-10-27 11:44 胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高先复习下：基本概念：非蛋白氮提供热量18－25 kcal / kg热量分配：糖提供热量占总热量的1/22/3脂肪提供热量占总热量的1/31/2 （最好不要超过50％）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品热量计算：每克糖可提供 4 kcal20％力能MCT 250ml 可提供500 kcal热量氨基酸提供的热量不应计算在总热量中热量：N＝100～150：1每日需要氨基酸N量：0.2－0.25g/ kg8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14g N注意：葡萄糖浓度应小于15％氯化钾浓度小于0.3%临床常用剂型剂量：50％葡萄糖250ml10％葡萄糖500ml/1000ml5％葡萄糖250ml/500ml5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml20％力能MCT 250ml总补液量：1.82.0ml/每公斤体重. 每小时每日必须给予水乐维他1支(水溶性维生素)维他利匹特1支(脂溶性维生素)格列福斯1支(补磷用)安达美1支(微量金属元素)潘南金4支(门冬氨酸钾镁注射液)亚邦欧宁20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml术后医嘱：1.抑酸－－洛赛克40mg 入壶, 化痰－－沐舒坦30mg 入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注2.抗感染－－0.9%NS 100ml(液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）ivgtt3.万汶500ml ivgtt(胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加至1000ml4.TPN：(1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20 kcal / kg，如体重50KG，需补糖共125－165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g，使3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少）(2).胰岛素：葡萄糖，非糖尿病患者为6：1，糖尿病患者为4：1，术后头3天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，如为糖尿病患者，最好叫护工1－2小时摇下TPN袋子，防止胰岛素分布不均(3).补钠－－10％NaCl 60ml,6g钠盐足够生理需要(4).补钾－－15%KCl 20ml,手术创伤可引起钾一过性升高，故3g钾盐比较安全，可根据生化结果加量(5).脂肪乳－－1瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉.氨基酸－－如体重50KG，日需氮量为10－12.5g,乐凡命应为750ml，但术后当天为500ml，以减少液体入量(7).TPN尽量控制在2500ml内，其余液体量留给：万汶＋抗生素＋血浆（可能会用）.考虑到术中失血失液较多，手术当天补液量为3500－4000ml（事实上，患者在这样的补液量下还是觉得很口渴，但我不敢再多补了）today002 edited on 2007-10-27 12:48 举报2007-10-27 13:01 如患者术后持续恶心呕吐，暂时无法进食，或者呕吐次数较多，或者已开始进半流食，但量不多常规给白液(1).10%葡萄糖1000ml(2).5%葡萄糖500ml (使葡萄糖浓度不太高）(3).胰岛素20IU(糖：胰岛素＝6：1）(4).维生素C 2.0g (常规，呵呵)(5).10%NaCl 60 ml(个人还是觉得浓钠溶液补钠效果好）.15%KCl 20-30ml(注意钾的浓度，如果能进食则口服15%KCl 或者补达秀最好）液体量1500ml,能量500千卡，不多，也不少，哈欢迎指正today002 edited on 2007-10-27 13:44 举报2007-10-27 16:10 过去外科液体治疗原则为：缺什么，补什么；缺多少，补多少目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩现在外科液体治疗出现新概念一体液正平衡是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡容易出现以下的问题：毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；必须正确使用胶体（特别是白蛋白）1.补液过多体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的国内邵永胜等报导，分析372例术前术日术后第1日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHE评分正相关2.毛细血管渗漏综合征是一种突发的可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿低蛋白血症血压及中心静脉压均降低体重增加血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭在严重感染创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS二液体复苏2004年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏6小时内达到复苏目标为：1.CVP ：8～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa)2.平均动脉压65mmHg3.尿量0.5ml.Kg-1h-14.中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SwO2) 0.70临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min内快速给予500～1000ml晶体液或300 ～500ml胶体液，根据心率循环血压尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度早期扩容治疗重要的是量而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键上世纪90年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到改善90年代后期，恰当的液体复苏课题被提出，研究发现，大量液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害，可引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，黏附分子表达增高，出凝血功能障碍，加剧机体全身炎症反应综合征，诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程更重要的是，大量体液复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能，使宿主防御反应能力下降因此，近年来提出容许性低血压复苏概念，给予适当的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌溉（收缩压80～90mmHg）对机体有保护作用目前，心脏前后负荷心肌收缩力的间接测定常作为液体复苏的准确指标（超声直接测定左右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷最有效的监护方法）混合静脉血氧饱和度（SvO2）血乳酸碱缺乏PH值则被认为是复苏成功的指标三晶体胶体支持晶体液体复苏优点：1.费用低普遍可得2.有平衡的电解质3.有良好的缓冲作用4.使用方便，副作用少5.不影响止血功能6.对肾功能保护良好美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南积极倡导缺点是：1.血浆扩容效果差 2.需要量大，常需失血量7～10倍 3.可能会发生液体过量4.降低血浆胶体渗透压 5.有可能导致血小板微泡形成增多致DIC 形成胶体（羟乙基淀粉明胶右旋糖酐白蛋白等）优点：在血管内扩容能力强，停留时间长，可改善血压血流速度和组织灌注缺点：肾小球滤过率低干扰凝血输过量会延长流体静力学性肺水肿1.明胶是一种修饰的牛胶原，平均分子量35KU，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），被认为是作用最差的胶体美国1978年起就已禁止使用2.右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW为70KU）和10%右旋糖酐40（MW 为40KU）10%右旋糖酐40可增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释6%的可扩容1.4倍，10%可扩容1.8～1.9倍不良反应有引起凝血异常而增加出血倾向，可能发生严重的过敏反应3.羟乙基淀粉是黏玉米中提取的支链淀粉，其生理生化特性及扩容作用主要由羟乙基取代程度取代级,平均分子量(MW)和C2/C6比率决定.取代基和C2/C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大目前多采用第二代羟乙基淀粉（200/0.5）和第三代羟乙基淀粉（130/0.4），第二代者分子量仍较大体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml/kg，第三代大幅度提高了安全性减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50mL/kg常用的有：药名血浆胶体渗透压扩容作用（mmHg）6%贺斯34 1.110%贺斯80 1.46%万汶36 1.0目前研究，它是最不容易漏出毛细血管的胶粒（所谓阻漏作用），它在血管腔内的时间长（持续至少6小时），能有效地补充血管内容量不足，使心输出量增加，氧转运加强，毛细血管内皮细胞缺氧损害得到改善，使内皮细胞形态功能得到恢复，从而缓解了毛细血管渗漏综合症用晶体还是胶体还需大型前瞻性多中心随机对照研究四白蛋白以往白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿，但在一些病理情况下（如毒血症），血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转至组织，增加组织水肿组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，几乎没有什么营养价值在病理状态下会抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFE study），这是一个包括16个ICU 6997例的研究，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，二组血压和心率无明显差异，二组机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著差异结果28d 病死率分别为20.9%和21.1%，无统计差异可见白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水使用意见：1.不当营养药2.出现毛细血管渗漏时慎用3.目前不能证明复苏效果更好五高渗盐水高渗盐水的应用是近10年液体治疗的主要进展之一应用快速小剂量高渗盐水能起到以下效果：研究表明高渗盐水组PaO2（动脉血氧分压）/FiO（吸氧浓度分数）比值明显高于对照组，说明高渗盐水可以改善病人的氧合状态，高渗盐水可能使肺内静脉血混合减少，改善肺泡气体交换，可以减轻机体全身和肺的炎症反应，改善肺的灌注和氧合因此它即能短时间增加血浆容量，维持血流动力学稳定，又能动员排出体内积压的过多液体，使体液正平衡减少研究表明：高渗盐水在病人液体复苏中表现出重要作用，而且相当安全方法：快速（30min）输7.2%～7.5%高渗盐水，4ml/kg或250ml以上观点，反映出外科液体治疗的新观点，尚需进一步完善和总结neswk edited on 2007-10-27 16:12 举报2007-10-27 20:13 看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？为什么？如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？中心静脉压在正常范围内还需不需要补？因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题举报2007-10-27 21:19 zdwxb wrote:看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？为什么？一般是算的，正如有战友所说，需要计算液体的平衡如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？中心静脉压在正常范围内还需不需要补？术中补液很多，说明几个问题，要不就是失血过多；或手术时间过长液体蒸发；或血压不稳定，需要液体支持因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题手术时间多长？做了什么手术？个人认为，术后补液前几天的目的主要是为了维持稳定的循环，给重要脏器以充分的灌注针对你的病例，提供一点浅见1.要监测血常规，肝脏手术对氧代谢要求高，没有一定的HB，携氧能力差，会造成肝脏恢复不利所以要把HCT维持在25%~30%之间，这样的HCT携氧能力是最佳的若术前HB尚正常的话，把HB搞到9G2.有CVP更好，但未必能作为补液的依据，只能做参考3.晶体液以GNS和NS为主，不要输GS，因为在体内代谢为CO2和水，不能维持血压大约在2L左右4.胶体液白蛋白若复查肝功能ALB在30以上，不要输因为会加重液体扣押5.如战友所述，万汶不错，500ml6.血浆200ml，可以补充凝血因子，而肝脏的病人可能会缺乏7.其他护肝的什么，能用盐水的尽量用NS，不行用易善复IV举报2007-10-28 17:46 刚好在麻醉科轮转，有些感受，与各位分享，望指正补液首先必须是个体化，量化的正如neswk站友所言，临床上很难准确判断失液失血量，如能依据中心静脉压补液，自然最好，但是很多时候都是没有测的所以，很多时候是依赖经验与临床观察来补的术中补液算不算在当天补液总量里面？当然要算！这是很多外科医师所没有注意的，开完手术，自管自开医嘱，也不问问术中补了多少液体以致很多初学者误以为记住每种手术基本的补液医嘱就可以了术中补液是麻醉师来做的，他们的方法我们要了解基本上是这样的（引用的）：对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量1维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal/kg/d；11~20kg为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d：以体表面积单位计算1800~2000kcal/m2/d因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal/d)那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150(ml/d)显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(ml)此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，即0.15×2300=345(ml)故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于1ml/kcal/d2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病麻醉手术出血等原因导致的液体丢失进行补充它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml/kg/h，11～20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml/h)对于特殊病人还应包括呕吐腹泻高热异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8ml/kg/h：额外丢失量，主要为手术中出血量3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量其实以上公式中还应加上术中的尿量所以，zdwxb站友不妨以此为参考，来完成术后补液，另外关于输血等问题，可以参考：美国麻醉医师协会（ASA）2006年围术期输血和辅助治疗的工作指南ACh edited on 2007-10-28 18:14 Be as professional as you can in your work Be as creative as you may in your research Be as active as you like to in your community My Blog举报2007-10-28 22:49 我先举例说明男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术补什么晶体胶体结合6：4补多少总量3L补多快24h维持我的医嘱NS 100ML抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染5% GNS 500ml止血药头几天连续监测PLT的变化NS 500ML护肝药NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D答助理斑竹：个人对你的医嘱不敢苟同乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术术后一般情况下肝功能损害还是较大的，术后往往会有大量腹水，补液3L有时不一定够，要结合出入量尿量做调整，当然CVP 也是一个较好的补液指标1 你的晶体液以盐水为主，我觉得盐水用的多了，对于肝功能不好的病人糖代谢本身就有问题，此时补液应以糖为主，即补充糖原，又提供热量，而盐水不应该超过1L2 在你的医嘱里没有提到热量的供给，其实对于这类病人术后营养支持是很重要的，起码非蛋白氮提供热量20 kcal / kg/d，这样患者才能较快恢复，肝功能不好的病人一般不宜使用脂肪乳提供热量，只能用糖代替3 因脾亢而手术，行脾切除术病人术后PLT会飙升的，一般不需要止血药，如果担心也以当日使用一次为妥，因为血小板升至500万单位以上时需要考虑使用抗凝剂，否则万一形成肠系膜静脉血栓，是否是医源性就难说了即使担心因肝功能不好导致凝血功能障碍，也像你下面说的，可以使用血浆或者冷沉淀等4 尽管目前研究认为，在围手术期内万汶比白蛋白好，但对于肝功能不好的患者，仍应使用白蛋白如果我下医嘱如下：NS 100ML抗生素NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml白蛋白100g5% GNS 500ml护肝药8.5％乐凡命500ml10％葡萄糖1000ml－1500 ml50％葡萄糖100－200ml维生素C3gK1 (20mg)钾3-4g胰岛素(糖：胰岛素＝6：1）本人慕名来到丁香园，为她所吸引，属于新手上路，怡笑大方，不当之处，请多指教举报2007-10-29 23:47 尧山wrote:请问ACh：根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量如上叙述，2300×8/24中8/24如何得来？请不吝赐教，谢谢！呵呵，因为2300是一日（24小时）的需求啊，所以禁食8小时的需求就是2300×8/24这个是麻醉师做的，所以他计算的只是从术前到手术的补液Be as professional as you can in your work Be as creative as you may in your research Be as active as you like to in your community My Blog举报2007-11-01 21:28 万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好本人认为在血浆白蛋白正常的前提下吧，要是蛋白太低，液体待不住，万文也没用吧？不知对否？请指教在蛋白太低的情况下可补一部分蛋白,之后还用万文,蛋白随好,但我们应该把它用在真正该用的地方.只要蛋白不低于28,万汶确实比蛋白好用,肝病的除外.因为术后早期主要是渗出,补太多的蛋白会增加蛋白的漏出,导致周围组织循环更差,而万汶分子量更大,不会漏出,再者也没有什么文献说用了蛋白伤口就好得快(在蛋白不低28时),还有现在中国爱滋病这么多,蛋白又贵,还是用万汶比较安全,经济.让那些真正需要蛋白的人去用蛋白,要不然中国的蛋白市场都快崩溃了.举报2007-11-05 20:33 慢重肝患者肝移植术后补液原则：1.患者术前一般有不同程度的水钠潴留，术后3天液体可稍负平衡2.肝移植患者手术时间较长，术中体液丢失量，术后晶体复苏为主，术前伴大量腹水低蛋白血症的患者注意增加胶体补充，3. 补液速度根据患者心率血压中心静脉压和尿量而定，肝移植患者术后最重要的是保证流出道通畅，因此中心静脉压不宜过高，6-8cmH2O为宜，我们医院术后1-3天如无特殊常规80-100ml/h.50kg附肝移植术简单过程：1.供肝病肝切取2.供肝与受体肝静脉门静脉肝动脉胆道吻合举报快速回复标题选项选项。

Re:【原创】【专题】术后补液，欢迎战友积极参与！- Welcome to Forum2008-07-15 09:04:32| 分类：外科| 标签：|字号大中小订阅2007-10-24 23:03 在实际工作中，感觉外科医生对手术更为关注，而对术后的围手术期的管理就千篇一律本帖的目的：请战友积极参与，谈谈自己在实际工作中术后补液的经验和教训给更多的战友，特别是初进临床的战友们提供解决实际问题的方法因为我接触了不少研究生在转科时对术后补液是老师怎么开就跟着怎么开，而没有关注到不同的病人应该有不同的补液方案本帖内容：1.想分不同的典型病例来进行探讨，如肝切除，胃癌根治，胰十二指肠切除术的2.也欢迎低年资战友对工作中的疑问提供上来，供战友探讨3.关于术后补液的进展本帖的原则：说明手术简单过程因是术后补液，此从略，术中补液情况，包括术中尿量，补液量，失血量等术后补液医嘱要在充分说明原因的情况下阐述以下几点在围手术期中，oldxiong edited on 2007-11-11 21:52 举报2007-10-25 22:43 看帖的多，回帖的少估计最重要的原因是这一块对外科医生不是很重要我先举例说明男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术补什么晶体胶体结合6：4补多少总量3L补多快24h维持我的医嘱NS 100ML抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染5% GNS 500ml止血药头几天连续监测PLT的变化NS 500ML护肝药NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D抛砖引玉，请大家批评！oldxiong edited on 2007-10-25 22:48 举报2007-10-26 00:27 基本分两类：一：预防水电失衡，对术前能正常进食的病人，术后输液防止发生电解质紊乱，全天输液总量=生理需要量+异常损失量，一般体内不显失水900，大便100，尿1000~2000，而体内代谢内生水300，固体食物及饮料补足，术后不能可按最小生理量2000毫升，补足生理需要的氯化钠4.5克二：治疗性补液一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整举报2007-10-26 23:57 刚上临床很多问题不是很清楚,感觉只是说"一般就按照缺什么补什么，先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾的原则，具体情况具体对待，按照化验结果，及时调整"这样比较笼统.在平时俺若有开药基本就按以下思路做:1根据病情需要选用抗生素，要么单用要么联用2根据病人术前情况补足液体基本上就要极尽化液GIK等组套.(我也中会这样了3病人的特殊处像胃大部分切肠吻合病人注意更多的能量营养支持，糖尿病人注意血糖控制新手，见笑了普外轮转中bigyellowolf edited on 2007-10-26 23:59 举报2007-10-27 01:03 患者男56岁胆囊结石行胆囊切除术术中补液250ml术后补2000ml左右（当天）5%GS 250ml抗生素（如头孢呋辛）QD0.5％灭滴灵100ml BID5%GNS 500mlVitk1 30mg10%KCL 10ml QD5%GS 250ml止血药QD5％GS 500ml维生素10%KCL 15ml QD此手术时间短，术中失血量少，可先补人体最低生理需要量2000mL，每日钠需要量4.56g，需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL拙见，还望指教举报2007-10-27 01:06 因为有人研究认为补完白蛋白以后，容易渗透到组织间隙，有加重循环障碍可能，万文分子量比较大，不容易透过血管，对肺水肿，心功能不好反而有脱水利尿的作用半衰期好像是6个小时吧以上是主任查房时对我们讲的，个人觉得很有道理，具体没有上网专门看相关文章，不知道有没有那位大哥这方面比较在行的，请指教下，谢谢举报2007-10-27 10:59 与泽一战友的方案有所不同1.胆囊结石术中：罗氏芬2g0.9%NS 100ml ivgtt qd2.胆囊结石术后补液：TPN5号方：5%葡萄糖1000ml10%葡萄糖500ml平衡液500ml15%氯化钾10ml潘南金4支Vit C 2.0g（术后液体总量2025ml，热量400kcal，糖浓度4.9%，钠盐13.55g，钾盐3g）高舒达20mg 入壶(1).TPN为外周静脉通路(2).潘南金针剂：每支10ml，含无水门冬氨酸钾0.425g,无水门冬氨酸镁0.4g(3).腹腔镜胆囊切除手术创伤小，术后无需应用止血药today002 edited on 2007-10-27 11:07 举报2007-10-27 11:44 胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高先复习下：基本概念：非蛋白氮提供热量18－25 kcal / kg热量分配：糖提供热量占总热量的1/22/3脂肪提供热量占总热量的1/31/2 （最好不要超过50％）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品热量计算：每克糖可提供 4 kcal20％力能MCT 250ml 可提供500 kcal热量氨基酸提供的热量不应计算在总热量中热量：N＝100～150：1每日需要氨基酸N量：0.2－0.25g/ kg8.5％乐凡命1000ml可提供相当于14g N注意：葡萄糖浓度应小于15％氯化钾浓度小于0.3%临床常用剂型剂量：50％葡萄糖250ml10％葡萄糖500ml/1000ml5％葡萄糖250ml/500ml5％葡萄糖氯化钠液250ml/500ml/1000ml20％力能MCT 250ml总补液量：1.82.0ml/每公斤体重. 每小时每日必须给予水乐维他1支(水溶性维生素)维他利匹特1支(脂溶性维生素)格列福斯1支(补磷用)安达美1支(微量金属元素)潘南金4支(门冬氨酸钾镁注射液)亚邦欧宁20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－胃癌根治术中一般补液量为1000－1500ml术后医嘱：1.抑酸－－洛赛克40mg 入壶, 化痰－－沐舒坦30mg 入壶＋生理盐水20ml（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1KU入壶＋1KU肌注2.抗感染－－0.9%NS 100ml(液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）ivgtt3.万汶500ml ivgtt(胶体液），如术前蛋白低于25g/l，可加至1000ml4.TPN：(1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20 kcal / kg，如体重50KG，需补糖共125－165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g，使3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少）(2).胰岛素：葡萄糖，非糖尿病患者为6：1，糖尿病患者为4：1，术后头3天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，如为糖尿病患者，最好叫护工1－2小时摇下TPN袋子，防止胰岛素分布不均(3).补钠－－10％NaCl 60ml,6g钠盐足够生理需要(4).补钾－－15%KCl 20ml,手术创伤可引起钾一过性升高，故3g钾盐比较安全，可根据生化结果加量(5).脂肪乳－－1瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉.氨基酸－－如体重50KG，日需氮量为10－12.5g,乐凡命应为750ml，但术后当天为500ml，以减少液体入量(7).TPN尽量控制在2500ml内，其余液体量留给：万汶＋抗生素＋血浆（可能会用）.考虑到术中失血失液较多，手术当天补液量为3500－4000ml（事实上，患者在这样的补液量下还是觉得很口渴，但我不敢再多补了）today002 edited on 2007-10-27 12:48 举报2007-10-27 13:01 如患者术后持续恶心呕吐，暂时无法进食，或者呕吐次数较多，或者已开始进半流食，但量不多常规给白液(1).10%葡萄糖1000ml(2).5%葡萄糖500ml (使葡萄糖浓度不太高）(3).胰岛素20IU(糖：胰岛素＝6：1）(4).维生素C 2.0g (常规，呵呵)(5).10%NaCl 60 ml(个人还是觉得浓钠溶液补钠效果好）.15%KCl 20-30ml(注意钾的浓度，如果能进食则口服15%KCl 或者补达秀最好）液体量1500ml,能量500千卡，不多，也不少，哈欢迎指正today002 edited on 2007-10-27 13:44 举报2007-10-27 16:10 过去外科液体治疗原则为：缺什么，补什么；缺多少，补多少目标较虚幻，操作性较差，常出现补液不足或过剩现在外科液体治疗出现新概念一体液正平衡是指输注给患者的容量多于排出量，液体进多出少即液体扣压成为体液正平衡容易出现以下的问题：毛细血管渗漏；渗透压过低；液体扣押；必须正确使用胶体（特别是白蛋白）1.补液过多体液正平衡量及其持续时间是反映病情严重程度的重要指标液体复苏应以维持血液动力学为前提，降低体液正平衡程度，缩短正平衡时间为目的国内邵永胜等报导，分析372例术前术日术后第1日液体正平衡量证实，液体正平衡与APACHE评分正相关2.毛细血管渗漏综合征是一种突发的可逆性毛细血管高渗性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿低蛋白血症血压及中心静脉压均降低体重增加血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭在严重感染创伤等因素作用下，可以引起全身炎症反应综合征在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离，出现裂隙，引起组织间隙胶体渗透压升高，间质水肿，全身性水肿，胸腹腔渗液，有效血循环量下降，同时肺内渗出致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环，导致MODS二液体复苏2004年严重感染和感染性休克治疗指南中液体复苏指出：一旦诊断严重感染，应尽快积极液体复苏6小时内达到复苏目标为：1.CVP ：8～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa)2.平均动脉压65mmHg3.尿量0.5ml.Kg-1h-14.中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SwO2) 0.70临床上很难准确判断失液失血量，通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应，方法30min内快速给予500～1000ml晶体液或300 ～500ml胶体液，根据心率循环血压尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液量和速度早期扩容治疗重要的是量而不是应用何种液体，尽可能早地实施有效扩容治疗是液体复苏关键上世纪90年代前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压至少保持在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到改善90年代后期，恰当的液体复苏课题被提出，研究发现，大量液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害，可引起中性粒细胞呼吸爆发，氧化应激增加，黏附分子表达增高，出凝血功能障碍，加剧机体全身炎症反应综合征，诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程更重要的是，大量体液复苏在很大程度上削弱了机体本身的自我调节功能，使宿主防御反应能力下降因此，近年来提出容许性低血压复苏概念，给予适当的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌溉（收缩压80～90mmHg）对机体有保护作用目前，心脏前后负荷心肌收缩力的间接测定常作为液体复苏的准确指标（超声直接测定左右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷最有效的监护方法）混合静脉血氧饱和度（SvO2）血乳酸碱缺乏PH值则被认为是复苏成功的指标三晶体胶体支持晶体液体复苏优点：1.费用低普遍可得2.有平衡的电解质3.有良好的缓冲作用4.使用方便，副作用少5.不影响止血功能6.对肾功能保护良好美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南积极倡导缺点是：1.血浆扩容效果差 2.需要量大，常需失血量7～10倍 3.可能会发生液体过量4.降低血浆胶体渗透压 5.有可能导致血小板微泡形成增多致DIC 形成胶体（羟乙基淀粉明胶右旋糖酐白蛋白等）优点：在血管内扩容能力强，停留时间长，可改善血压血流速度和组织灌注缺点：肾小球滤过率低干扰凝血输过量会延长流体静力学性肺水肿1.明胶是一种修饰的牛胶原，平均分子量35KU，半衰期约为2h，扩充血容量低于其注射量（70%～80%），被认为是作用最差的胶体美国1978年起就已禁止使用2.右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW为70KU）和10%右旋糖酐40（MW 为40KU）10%右旋糖酐40可增加微循环血流，这是因为其可以降低红细胞和血小板聚集，还可通过扩容使血流稀释6%的可扩容1.4倍，10%可扩容1.8～1.9倍不良反应有引起凝血异常而增加出血倾向，可能发生严重的过敏反应3.羟乙基淀粉是黏玉米中提取的支链淀粉，其生理生化特性及扩容作用主要由羟乙基取代程度取代级,平均分子量(MW)和C2/C6比率决定.取代基和C2/C6比率决定半衰期和羟乙基淀粉代谢速度，平均分子量决定羟乙基淀粉扩容效果，分子量和取代级越高对凝血和肾功能影响越大目前多采用第二代羟乙基淀粉（200/0.5）和第三代羟乙基淀粉（130/0.4），第二代者分子量仍较大体内降解速度和经肾排泄速度相对较慢，使用时不得超过33ml/kg，第三代大幅度提高了安全性减少了对凝血和肾功能的影响，每日的剂量也提高到50mL/kg常用的有：药名血浆胶体渗透压扩容作用（mmHg）6%贺斯34 1.110%贺斯80 1.46%万汶36 1.0目前研究，它是最不容易漏出毛细血管的胶粒（所谓阻漏作用），它在血管腔内的时间长（持续至少6小时），能有效地补充血管内容量不足，使心输出量增加，氧转运加强，毛细血管内皮细胞缺氧损害得到改善，使内皮细胞形态功能得到恢复，从而缓解了毛细血管渗漏综合症用晶体还是胶体还需大型前瞻性多中心随机对照研究四白蛋白以往白蛋白一直作为第一线容量扩充剂，可降低组织水肿和肺水肿，但在一些病理情况下（如毒血症），血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转至组织，增加组织水肿组织灌注下降，组织氧供需失衡，使病情更加恶化白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致异亮氨酸不足，几乎没有什么营养价值在病理状态下会抑制内源性白蛋白的合成，增加白蛋白的分解2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评价研究（SAFE study），这是一个包括16个ICU 6997例的研究，3497例输注4%白蛋白，3500例输注生理盐水，二组血压和心率无明显差异，二组机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著差异结果28d 病死率分别为20.9%和21.1%，无统计差异可见白蛋白的复苏并不明显优于生理盐水使用意见：1.不当营养药2.出现毛细血管渗漏时慎用3.目前不能证明复苏效果更好五高渗盐水高渗盐水的应用是近10年液体治疗的主要进展之一应用快速小剂量高渗盐水能起到以下效果：研究表明高渗盐水组PaO2（动脉血氧分压）/FiO（吸氧浓度分数）比值明显高于对照组，说明高渗盐水可以改善病人的氧合状态，高渗盐水可能使肺内静脉血混合减少，改善肺泡气体交换，可以减轻机体全身和肺的炎症反应，改善肺的灌注和氧合因此它即能短时间增加血浆容量，维持血流动力学稳定，又能动员排出体内积压的过多液体，使体液正平衡减少研究表明：高渗盐水在病人液体复苏中表现出重要作用，而且相当安全方法：快速（30min）输7.2%～7.5%高渗盐水，4ml/kg或250ml以上观点，反映出外科液体治疗的新观点，尚需进一步完善和总结neswk edited on 2007-10-27 16:12 举报2007-10-27 20:13 看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？为什么？如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？中心静脉压在正常范围内还需不需要补？因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题举报2007-10-27 21:19 zdwxb wrote:看到前面各位精彩发言，感觉收获颇丰我想说一点，术后最好测一下中心静脉压，根据CVP，结合前面各位战友所说的进行补液在这里我想问一下，术中补液算不算在当天补液总量里面？为什么？一般是算的，正如有战友所说，需要计算液体的平衡如果术中补液很多，那么我们在术后该如何补？中心静脉压在正常范围内还需不需要补？术中补液很多，说明几个问题，要不就是失血过多；或手术时间过长液体蒸发；或血压不稳定，需要液体支持因为前几天我有一个病人行肝癌手术，术中失血1600ml,尿量1300，但是术中补液总量已达7100ml（包括RBC,FFP），术后补液不知该如何计算，所以我会有上面的问题手术时间多长？做了什么手术？个人认为，术后补液前几天的目的主要是为了维持稳定的循环，给重要脏器以充分的灌注针对你的病例，提供一点浅见1.要监测血常规，肝脏手术对氧代谢要求高，没有一定的HB，携氧能力差，会造成肝脏恢复不利所以要把HCT维持在25%~30%之间，这样的HCT携氧能力是最佳的若术前HB尚正常的话，把HB搞到9G2.有CVP更好，但未必能作为补液的依据，只能做参考3.晶体液以GNS和NS为主，不要输GS，因为在体内代谢为CO2和水，不能维持血压大约在2L左右4.胶体液白蛋白若复查肝功能ALB在30以上，不要输因为会加重液体扣押5.如战友所述，万汶不错，500ml6.血浆200ml，可以补充凝血因子，而肝脏的病人可能会缺乏7.其他护肝的什么，能用盐水的尽量用NS，不行用易善复IV举报2007-10-28 17:46 刚好在麻醉科轮转，有些感受，与各位分享，望指正补液首先必须是个体化，量化的正如neswk站友所言，临床上很难准确判断失液失血量，如能依据中心静脉压补液，自然最好，但是很多时候都是没有测的所以，很多时候是依赖经验与临床观察来补的术中补液算不算在当天补液总量里面？当然要算！这是很多外科医师所没有注意的，开完手术，自管自开医嘱，也不问问术中补了多少液体以致很多初学者误以为记住每种手术基本的补液医嘱就可以了术中补液是麻醉师来做的，他们的方法我们要了解基本上是这样的（引用的）：对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量1维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal/kg/d；11~20kg为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d：以体表面积单位计算1800~2000kcal/m2/d因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal/d)那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150(ml/d)显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(ml)此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，即0.15×2300=345(ml)故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于1ml/kcal/d2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病麻醉手术出血等原因导致的液体丢失进行补充它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml/kg/h，11～20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml/h)对于特殊病人还应包括呕吐腹泻高热异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8ml/kg/h：额外丢失量，主要为手术中出血量3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量其实以上公式中还应加上术中的尿量所以，zdwxb站友不妨以此为参考，来完成术后补液，另外关于输血等问题，可以参考：美国麻醉医师协会（ASA）2006年围术期输血和辅助治疗的工作指南ACh edited on 2007-10-28 18:14 Be as professional as you can in your work Be as creative as you may in your research Be as active as you like to in your community My Blog举报2007-10-28 22:49 我先举例说明男56岁，乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术补什么晶体胶体结合6：4补多少总量3L补多快24h维持我的医嘱NS 100ML抗生素须涵盖厌氧菌，因为有研究表明脾切除术后，膈下感染一部分是厌氧菌感染5% GNS 500ml止血药头几天连续监测PLT的变化NS 500ML护肝药NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好血浆200ml个人认为很重要，因为肝硬化的病人凝血机制障碍，需要补充血浆，临床工作中觉得效果不错，暂无偱证医学证据总量控制在3L以内，余下部分以晶体液为主，同时关注尿量，2L/D答助理斑竹：个人对你的医嘱不敢苟同乙肝丙肝，因脾亢而手术，行脾切除及断流术术后一般情况下肝功能损害还是较大的，术后往往会有大量腹水，补液3L有时不一定够，要结合出入量尿量做调整，当然CVP 也是一个较好的补液指标1 你的晶体液以盐水为主，我觉得盐水用的多了，对于肝功能不好的病人糖代谢本身就有问题，此时补液应以糖为主，即补充糖原，又提供热量，而盐水不应该超过1L2 在你的医嘱里没有提到热量的供给，其实对于这类病人术后营养支持是很重要的，起码非蛋白氮提供热量20 kcal / kg/d，这样患者才能较快恢复，肝功能不好的病人一般不宜使用脂肪乳提供热量，只能用糖代替3 因脾亢而手术，行脾切除术病人术后PLT会飙升的，一般不需要止血药，如果担心也以当日使用一次为妥，因为血小板升至500万单位以上时需要考虑使用抗凝剂，否则万一形成肠系膜静脉血栓，是否是医源性就难说了即使担心因肝功能不好导致凝血功能障碍，也像你下面说的，可以使用血浆或者冷沉淀等4 尽管目前研究认为，在围手术期内万汶比白蛋白好，但对于肝功能不好的患者，仍应使用白蛋白如果我下医嘱如下：NS 100ML抗生素NS 100mlLOSEC 40mg bid万汶500ml白蛋白100g5% GNS 500ml护肝药8.5％乐凡命500ml10％葡萄糖1000ml－1500 ml50％葡萄糖100－200ml维生素C3gK1 (20mg)钾3-4g胰岛素(糖：胰岛素＝6：1）本人慕名来到丁香园，为她所吸引，属于新手上路，怡笑大方，不当之处，请多指教举报2007-10-29 23:47 尧山wrote:请问ACh：根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其输液量大致计算如下：(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量如上叙述，2300×8/24中8/24如何得来？请不吝赐教，谢谢！呵呵，因为2300是一日（24小时）的需求啊，所以禁食8小时的需求就是2300×8/24这个是麻醉师做的，所以他计算的只是从术前到手术的补液Be as professional as you can in your work Be as creative as you may in your research Be as active as you like to in your community My Blog举报2007-11-01 21:28 万汶500ml目前研究认为，在围手术期内比白蛋白好本人认为在血浆白蛋白正常的前提下吧，要是蛋白太低，液体待不住，万文也没用吧？不知对否？请指教在蛋白太低的情况下可补一部分蛋白,之后还用万文,蛋白随好,但我们应该把它用在真正该用的地方.只要蛋白不低于28,万汶确实比蛋白好用,肝病的除外.因为术后早期主要是渗出,补太多的蛋白会增加蛋白的漏出,导致周围组织循环更差,而万汶分子量更大,不会漏出,再者也没有什么文献说用了蛋白伤口就好得快(在蛋白不低28时),还有现在中国爱滋病这么多,蛋白又贵,还是用万汶比较安全,经济.让那些真正需要蛋白的人去用蛋白,要不然中国的蛋白市场都快崩溃了.举报2007-11-05 20:33 慢重肝患者肝移植术后补液原则：1.患者术前一般有不同程度的水钠潴留，术后3天液体可稍负平衡2.肝移植患者手术时间较长，术中体液丢失量，术后晶体复苏为主，术前伴大量腹水低蛋白血症的患者注意增加胶体补充，3. 补液速度根据患者心率血压中心静脉压和尿量而定，肝移植患者术后最重要的是保证流出道通畅，因此中心静脉压不宜过高，6-8cmH2O为宜，我们医院术后1-3天如无特殊常规80-100ml/h.50kg附肝移植术简单过程：1.供肝病肝切取2.供肝与受体肝静脉门静脉肝动脉胆道吻合举报快速回复标题选项选项。

麻醉手术期间液体治疗专家共识随着医疗技术的不断发展，手术治疗已经成为医学领域中最为常见的治疗方式。

麻醉手术是一种很常见的手术方式，显然，在手术过程中，医生和患者需要一些额外的支持措施来确保手术的安全性与有效性。

麻醉期间的液体治疗就是其中的一种重要措施。

本文将介绍麻醉手术期间液体治疗的专家共识，以及麻醉手术期间的液体管理及其重要性。

麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间，液体治疗一直是值得关注的问题，因为液体管理不当会引起许多问题，如术中失血、低血压等等，所以液体管理需要严格控制。

因此，专家对于麻醉手术期间液体治疗的共识有很大的指导意义。

下面是一些麻醉手术期间液体治疗的专家共识：1.麻醉期间液体治疗需进行计算，制定个体化液体管理方案。

2.术中应保持体液平衡，在满足组织代谢需要的基础上，避免过多给予液体。

3.应積极输血，以維持足夠的器官灌注，降低输液量。

4.治疗恢复期也需要维持合适的液体灌注。

专家建议麻醉手术期间的液体管理要个体化，以满足每个病人的个体差异。

麻醉手术期间液体管理的重要性对于麻醉手术期间的液体管理，不仅是医护人员必须要考虑的重要问题，同时也关乎到患者术后恢复的情况。

手术期间，如果液体管理不当，患者出现低血压现象，可能会影响身体的恢复。

此外，还有一些术后并发症可能与液体管理不当有关联，如肺水肿、急性肾衰竭等等。

因此，在麻醉手术期间，正确的液体管理与监测，以及适当的液体应用，对于患者的恢复至关重要。

液体治疗是麻醉手术期间非常重要的一项治疗措施。

对于医生和患者而言，了解液体管理的重要性、麻醉期间液体治疗专家共识、以及正确的液体管理方法和技巧是至关重要的。

因此，医生和其他医护人员应该时刻关注患者的液体管理情况，从而帮助患者提高手术治疗效果和术后恢复质量。

肝叶切除手术病人的护理发布时间：2021-05-25T05:52:40.056Z 来源：《航空军医》2021年3期作者：王丹凤[导读] 肝脏是人体最大的实质性器官，对于人体的排毒代谢有着重要作用，它可以分泌胆汁，消化饮食，把吸收的氨基酸合成蛋白质供给我们营养元素，可以贮藏和燃烧体内脂肪，控制我们的体型，这说明肝脏是维持我们生命必不可少的重要器官，没有肝脏对于我们来说就是生命进入了倒计时，而临床上在治疗肝血管瘤、肝内胆管结石以及肝癌的主要方式就是肝叶切除手术，如何提高术后对于肝脏的护理，促进肝脏再生，是保证我们延续生命的重中之重。

王丹凤（平昌县人民医院 636400）肝脏是人体最大的实质性器官，对于人体的排毒代谢有着重要作用，它可以分泌胆汁，消化饮食，把吸收的氨基酸合成蛋白质供给我们营养元素，可以贮藏和燃烧体内脂肪，控制我们的体型，这说明肝脏是维持我们生命必不可少的重要器官，没有肝脏对于我们来说就是生命进入了倒计时，而临床上在治疗肝血管瘤、肝内胆管结石以及肝癌的主要方式就是肝叶切除手术，如何提高术后对于肝脏的护理，促进肝脏再生，是保证我们延续生命的重中之重。

一、哪些肝病需要进行肝叶切除手术肝癌是指来源于肝细胞和肝胆管细胞的恶性肿瘤，根据病因可分为原发性和继发性两大类，是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌一经发现需要尽快采取手术治疗，以挽救生命；肝上的疾病分为良性疾病以及恶性疾病，良性的疾病如肝脏多发囊肿，即肝脏长出水泡、肝血管瘤、比较常见的肝内胆管结石等，若肝内胆管结石集中于某一肝叶或肝段内，甚至半肝，均可采用手术完成，对于恶性疾病，在切除范围方面较良性疾病切除范围更广泛，这是为了达到根治的目的，恶性疾病如肝细胞性肝癌、胆管源性的肝癌等常见恶性肿瘤，都需要通过手术进行治疗。

二、肝叶切除的手术方式有哪些肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除术、左半肝切除术、肝右三叶切除术、肝左中叶切除术以及肝左外叶切除术等等。