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万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)作者：华医学会外科学分会胆道外科学组， Biliary Surgery Group, Surgery Branch ofChinese Medical Association作者单位：刊名：中华消化外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF DIGESTIVE SURGERY年，卷(期)：2011,10(1)被引用次数：2次1.Keus F;Gooszen HG;van Laarhoven CJ Open,small-incision,or laparoscopic cholecystectomy forpatients with symptomatic cholecystolithiasis.An overview of Cochrane Hcpato-Biliary Group reviews 2010(01)2.Akhan O;Akinci D;Ozmen MN Percutaneous cholecystostomy 2002(03)3.Hatzidakis AA;Prassopoulos P;Petinarakis I Acute cholecystitis in high-risk patients:percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment 2002(07)4.Ito K;Fujita N;Noda Y Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis:a prospective randomized controlled trial[外文期刊] 2004(01)5.Toyota N;Takada T;Amano H Endoscopic naso-gallbladder drainage in the treatment of acute cholecystitis:alleviates inflammation and fixes operator's aim during early laparoscopic cholecystectomy[外文期刊] 2006(02)6.Donald JJ;Cheslyn-Curtis S;Gillams AR Percutaneous cholecystolithotomy:is gall stone recurrence inevitable[外文期刊] 1994(05)7.邹一平;杜继东;李为民经皮胆囊碎石术后结石复发439例随访分析[期刊论文]-消化外科 2006(05)8.Jazrawi RP;Pigozzi MG;Galatola G Optimum bile acid treatment for rapid gall stone dissolution[外文期刊] 1992(03)9.Portincasa P;Moschetta A;Palasciano G Cholesterol gallstone disease[外文期刊] 2006(9531)10.Villanova N;Bazzoli F;Taroni F Gallstone recurrence after successful oral bile acid treatment.A 12-year follow-up study andevaluation of long-term postdissolution treatment 1989(03)11.Petroni ML;Jazrawi RP;Pazzi P Risk factors for the development of gallstone recurrence following medical dissolution.The British-Italian Gallstone Study Group[外文期刊] 2000(06)12.Venneman NG;Besselink MG;Keulemans YC Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect inpatients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy[外文期刊] 2006(06)13.Paumgartner G;Sauter GH Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones:20th anniversary of the first treatment[外文期刊] 2005(05)14.Rabenstein T;Radespiel-Tr(o)ger M;H(o)pfner L Ten years experience with piezoelectric extracorporeal shockwave lithotripsy of gallbladder stones[外文期刊] 2005(06)15.Gurusamy KS;Samraj K Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones 2007(01)16.Halldestam I;Enell EL;Kullman E Development of symptoms and complications in individuals withasymptomatic gallstones[外文期刊] 2004(06)17.Gracie WA;Ransohoff DF The natural history of silent gallstones:the innocent gallstone is not a myth[外文期刊] 1982(13)18.McSherry CK;Ferstenberg H;Calhoun WF The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patiens[外文期刊] 1985(01)19.黄志强黄志强胆道外科学 200020.Randi G;Franceschi S;La Vecchia C Gallbladder cancer worldwide:geographical distribution and risk factors[外文期刊] 2006(07)21.Trevino F;Carter O Gallstone size and the risk of gallbladder cancer 1984(23)22.Lowenfels AB;Walker AM;Althaus DP Gallstone growth,size,and risk of gallbladder cancer:an interracial study[外文期刊] 1989(01)23.张林;邹声泉胆囊癌和胆囊结石相关危险性的分析[期刊论文]-临床外科杂志 2003(04)24.Ohuchida J;Chijiiwa K;Hiyoshi M Long-term results of treatment for pancreaticobiliary maljunction without bile duct dilatation[外文期刊] 2006(11)25.Berger MY;Olde HaRman TC;Bohnen AM Abdominal symptoms:do they disappear after cholecystectomy 2003(11)26.Berger MY;van der Velden JJ;Lijmer JG Abdominal symptoms:do they predict gallstones? 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国内外指南与共识中肝癌手术切缘相关内容解读（最全版）肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第 6 位，每年新发肝癌病例和死亡病例50% 以上在中国［1-2］。
手术切除仍然是目前肝癌治疗的首选方法。
虽然肝癌手术死亡率和术后并发症发生率都已经大幅度降低，但术后的高复发率是限制其临床疗效提高的一个重要瓶颈问题。
肝癌术后复发的相关影响因素较多，如肿瘤生物学因素、肝炎肝硬化背景以及手术切缘（resection margin）是否达到根治性切除标准等［3］。
肝癌的手术切缘是指肝切除时肝断面至肿瘤边缘的最近距离［4］。
在病理学上，切缘被分为R0、R1和R2。
然而，由于肝脏解剖、肝病背景、肿瘤生物学行为等的特殊性，手术切缘距离肿瘤病灶多远才能完全切除癌周肝组织内的微转移灶，达到R0切除的效果，以及R0的病理学认定标准及其与术后复发的确切关系等，临床上尚未完全达成共识［5-7］。
肝癌肝切除术的基本原则主要包括两个方面：（1）彻底性，即完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。
（2）安全性，即保留足够功能肝组织（具有良好血供以及正常的血液回流和胆汁分泌与排泄），以满足术后肝功能代偿的需要，尽可能降低手术并发症发生率与手术死亡率［8］。
手术切缘的宽度是保证肿瘤切除彻底性和安全性的关键环节。
从根治的彻底性角度考虑，切缘越宽越好。
但由于我国>85%的肝癌病人合并肝硬化或慢性肝病，切缘宽度太大，无瘤肝组织切除太多，则肝功能难以代偿，明显增加手术的危险性；切缘宽度太窄，则可能达不到根治的效果，残肝易有微小癌灶残留，术后易复发，影响手术效果。
国内外肝癌诊治的指南或共识多数提及了手术切缘问题，本文就相关内容进行解读，并结合文献做进一步讨论。
1.1 国内指南和共识《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》和《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（2016年第3次修订）》中，肝癌根治性切除的术中判断标准均为手术切缘距肿瘤边界≥1 cm；如切缘距离＜1 cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性［8-9］。
㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了 可视化㊁可量化㊁可控化 的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８ ５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０ ０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％ ６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％ ４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１ ５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５ ３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３ ９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０ ０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０ １分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３ ４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０ １６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５ ８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０ ２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２ ４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ ９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１ ０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体 透视 肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％ ２５％（ＲＥＳ＝０．２ ０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０ ２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％ ２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％ ３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％ ４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１ ０ ２ ０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１ ０ｃｍ（至少０ ５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２ ０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反 Ｌ 形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧 Ｌ 形切口或腹上区 奔驰形 切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。
肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)董家鸿郑树森陈孝平窦科峰樊嘉别平耿小平吕文平Consensus on evaluation of hepatic functional reserve before Hepatectomy(2011 edition)Ding Jia-hong*,Zheng Shu-sun,Chen Xiao-ping, Dou Ke-feng, Fan Jia, Bie Ping,Geng Xiao-ping, LV Wen-ping.*Hospital&Institute of hepatobiliary surgery,Chines PLA General Hospital,Beijing,100853,China corresponding author: Ding Jia-hong, E-mail:*****************【Key words】Hepatic functional reserve;Hepatectomy;Evaluation;Consensus【关键词】肝脏储备功能; 肝切除术; 评估; 共识肝脏外科已走进了精准外科时代｡精准肝脏外科在追求彻底清除目标病灶的同时,确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化,并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭,最终使手术患者获得最佳康复效果[1-2]｡肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段｡由于肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害,肝脏储备功能有不同程度的降低,肝切除术后肝脏功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因｡术前精确评估肝脏储备功能,对于选择合理的治疗方法,把握安全的肝切除范围,从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义｡1 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础[3](1) 肝脏储备功能的概念:系指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能｡肝脏在受到损害的病理状态下,肝脏储备功能除了需应对机体代DOI:10.3760/cma.j.issn.16739752.2011.01.006(2)肝脏储备功能的解剖生理基础:肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性｡2 评估肝脏储备功能的目的通过评估肝脏储备功能,了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性,为设计和实施安全手术提供依据,以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭｡3 评估肝脏储备功能的主要方法评估肝脏储备功能的方法繁多,主要方法可分为5类:(1)肝脏血清生化学试验｡(2)综合评分系统｡(3)肝脏功能定量试验｡(4)肝实质及脉管病变的影像学评估｡(5)肝脏体积测量｡3.1 肝脏血清生化学试验通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或酶的活性,提示肝脏损害和病变｡(1)转氨酶:主要包括丙氨酸氨基转移酶(alaninetransaminase,ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(aspartatetransaminase,AST)｡ALT主要存在于细胞质中;AST主要存在于细胞质和线粒体中｡ALT和AST是肝细胞损伤的敏感指标,其水平升高提示肝实质受到了不同程度的损害,但是与肝脏储备功能并无直接的关联｡(2)碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)和γ谷氨酰转肽酶(gammaglutamyltranspeptidase,GGT):ALP是一组水解酶,主要存在于肝脏的毛细胆管､骨､肾和胎盘中;GGT主要存在于肝､胰､脾､肾､心､脑等细胞膜上｡当存在胆汁淤滞或肝实质损害时,ALP和GGT水平增高｡从毛细胆管到胆总管开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致ALP和GGT升高｡(3)胆红素:胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物,其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取､结合和排泄的过程｡肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素水平升高,这是与肝切除手术预后相关的独立危险因素｡(4)白蛋白:只在肝脏合成,其循环半衰期为20d,检测白蛋白可了解肝脏稳态合成功能,是Child评分的指标之一｡(5)凝血酶原时间:肝脏是合成凝血因子Ⅱ､Ⅴ､Ⅶ､Ⅹ的重要场所｡凝血酶原时间反映了包括凝血因子Ⅱ､Ⅴ､Ⅶ､Ⅹ和纤维蛋白原在内的外源性凝血过程｡上述生化指标有的与肝脏功能无关,有的只从一个侧面反映了肝脏功能,对手术后肝脏功能衰竭并无预测价值｡原因为[4]:(1)其中大部分指标并非特异地反映肝脏功能的损害情况,这些指标在血清中的含量或酶活性取决于其产生､分布与清除的总和效应｡许多肝外因素也可引起这些指标的异常,如营养不良和肾病等导致白蛋白降低,胆道梗阻､脓血症､长期胃肠外营养､溶血等导致胆红素升高,肌病或者剧烈运动等导致ALT 或AST升高,维生素K缺乏､脂肪泻､抗生素应用等导致凝血酶原时间延长｡(2)部分指标在1%~4%的正常人群中存在异常｡(3)即使少量的肝细胞受损也可导致一些肝细胞结构酶指标的明显异常,并不能反映整体肝脏功能状况;而反映肝脏代谢和蛋白合成功能的指标,只有当肝脏功能严重受损而失代偿时才会出现异常改变｡建议1:肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组织损伤及其程度作出大体的判断,可作为非肝脏手术患者术前肝脏功能代偿状态的评估方法,但不能作为肝脏手术术前精确评估肝脏储备功能和预测手术后肝脏功能衰竭的可靠指标｡3.2 综合评分系统(1)Child评分:该评分系统综合了与肝脏功能相关的临床及生化指标,由白蛋白(合成功能)､胆红素(排泄功能)､凝血酶原时间(合成功能)､腹腔积液(门静脉高压)和肝性脑病(门体分流)等指标构成,系统的构成和评分分值见表1[5]｡根据患者积分值可将肝脏功能分为A､B､C3个等级:ChildA级,5~6分;ChildB级,7~9分;ChildC 级:10~15分｡Child评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的半定量方法｡ChildA级代表肝脏功能代偿,其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率<5%;ChildB级代表肝脏功能失代偿,其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为20%;ChildC级代表了肝脏功能严重失代偿,其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为55%[5]｡Child评分是最常用于判断和选择适合肝切除患者的评分系统｡ChildB和C级肝硬化患者的手术并发症和病死率要显著高于ChildA级者;ChildB级只允许行小量肝切除,ChildC级是肝切除手术的禁忌证｡但是Child 评分并不适合非肝硬化患者｡建议2:对于肝硬化患者,Child评分可作为预后评估较可靠的方法｡建议3:肝切除的适应证应选择ChildA级患者,ChildB级患者选择肝切除应该慎重,ChildC级患者不适合施行任何术式的肝切除,是肝切除手术的禁忌证｡(2)终末期肝病模型(modelforend stageliverdisease,MELD)评分:该评分系统最初用来预测接受经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时间｡由于该评分结合了肾功能状况,考虑到了肝肾综合征这一肝硬化患者的晚期并发症,能对病情的严重程度做出较为精细的划分,可以较准确地判定终末期肝病患者病情的严重程度和预后,因此,被认为可代替Child评分来决定终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序｡其分值根据下面公式计算[6]:MELD评分=9.6×ln(肌酐mg/dl)+3.8×ln(胆红素mg/dl)+11.2×ln(凝血酶原时间国际标准化比值)+6.4×病因(胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1),结果取整数｡近年来,越来越多的学者研究发现MELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后肝脏功能衰竭的风险,当MELD评分>11分时,患者术后出现肝脏功能衰竭的几率很高;当MELD评分<9分时,患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低｡术后3~5d内MELD评分升高,患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加[7-8]｡建议4:当患者MELD评分<9分时实施肝切除手术是安全的,术后1周内MELD评分动态变化有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性｡3.3 肝脏功能定量试验(1)吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)排泄试验ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝绿色染料｡它在血液中与血清蛋白(白蛋白和β脂蛋白)结合,被肝脏摄取,然后以游离形式分泌到胆汁,经肠､粪便排出体外,不参加肝､肠循环与生化转化,也不从肾脏排泄,无毒副作用｡ICG排泄的快慢取决于肝脏功能细胞群数量和肝脏血流量｡通常以注射后15min血清中ICG 滞留率(indocyaninegreenretentionrateat15min,ICGR15)或ICG最大清除率(indocyaninegreenmaximumremovalrate,ICGRmax)作为量化评估肝脏储备功能的指标｡脉动式ICG分光光度仪分析法可以替代传统的分光光度计检查方法｡值得注意的是,ICG排泄速率受肝脏血流量影响较大,因而任何影响肝脏血流量的因素(如门静脉癌栓､门静脉栓塞术后以及肝脏局部血流变异等)都会对检查结果产生影响;高胆红素血症和血管扩张剂等亦有明显影响;任何原因的胆汁排泄障碍可导致ICG排泄速率延缓,此时ICG排泄试验就不能够准确反映肝脏储备功能[3]｡ICGR15对肝硬化患者肝切除的预后判断价值已经得到证实｡在ChildA级患者中ICGR15>14%,则肝切除手术风险增大[9];若ICGR15>20%,则超过2个肝段的大范围肝切除的风险很大[10]｡一些学者据此提出了基于ICGR15的肝切除安全限量评估系统[10]｡(2)其他一些定量检查:如动脉血酮体比､利多卡因代谢试验､氨基比林廓清实验和糖耐量试验等,由于对肝脏储备功能评估的临床价值尚未获得统一意见,且其检测方法繁琐,尚未能在临床上常规应用[3]｡建议5:ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法,但需要注意影响ICG排泄试验准确性的因素,如肝脏血流异常(门静脉栓塞和肝内动､静脉瘘等)､胆红素水平升高､胆汁排泌障碍或者应用血管扩张剂等｡建议6:一般认为,当ChildA级患者ICGR15<_9祓_10%可以耐受4个肝段的大范围肝切除;当ICGR15为10%~19%,可耐受2~3个肝段的大范围肝切除;当ICGR15为20%~29%,只允许施行单个肝段切除;当ICGR15为30%~39%,只能施行局限性小量肝切除;当ICG R15≥40%,只能施行肿瘤剜除术｡3.4 肝实质及脉管病变影像学评估通过B超､CT､MRI检查显示的肝脏形态特征､肝脏脉管结构､门腔侧支循环及肝脏血流改变等影像学表现可判断肝实质病变的性质和程度,并间接推断肝脏储备功能及肝脏手术的安全性｡建议7:B超､CT､MRI等影像学检查显示重度肝硬化､脂肪肝､门腔侧支循环显著扩张､门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流,提示患者肝脏储备功能低下,应慎重评估其肝脏手术的安全性｡3.5 肝脏体积测量肝脏体积的测量方法主要分为手工测算法和三维重建法两种｡手工测算法是利用CT､MRI等断层影像逐层将目标肝脏区段的轮廓描出,由计算机软件自动计算得出各层面轮廓线之内的像素量,得出其横断面积,各层面肝脏面积乘以层厚再累加得出全部体积｡三维重建法是利用三维重建软件,将肝脏薄层CT或MRI扫描的断层图像进行三维重建,进而基于体素的原理计算各个感兴趣肝脏区段的体积[11-13]｡通过上述两种方法均可以较准确地计算出全肝脏体积(totallivervolume,TLV)､肝脏各区段体积､肝实质体积､肿瘤体积､预计切除肝脏体积､预留肝脏体积,进而计算出预计肝实质切除率｡TLV=预留肝脏体积+预计切除肝脏体积预计肝实质切除率=(预计切除肝脏体积-肿瘤体积)/(TLV-肿瘤体积)×100%当肝脏实质功能均匀一致时,肝脏功能性肝细胞群的数量与肝脏体积成正比关系,因此,正确测量肝脏体积和计算肝实质切除率具有重要的临床价值｡但是在肝脏不同病变状态下,肝细胞群数量减少及肝细胞功能受损可致病变肝脏功能性肝细胞群总量的降低和不同肝脏区段之间功能性肝细胞群数量的差异｡因此,肝脏体积和肝实质切除率的测量尚需结合全肝及区域肝脏功能的评估才能为手术方式和肝切除范围的合理选择提供可靠的依据｡一般认为,正常肝脏可耐受肝实质切除率为75%~80%的肝切除或剩余肝脏功能性体积为肝实质体积25%~20%的肝切除[14]｡理想的方法是直接测定功能性肝脏体积,即对肝脏不同区域内功能性肝细胞群进行定量检测｡功能性肝脏体积取决于具有完整解剖组织结构的功能性肝细胞群的数量｡99Tc m DTPA半乳糖人血清白蛋白(99T cm-DTPA-galactosylhumanserum albumin,99Tc m GSA)可用于功能性肝脏体积的计算,其原理为在人与哺乳动物的肝细胞表面存在一种去唾液酸糖蛋白受体(asialoglycoproteinreceptor,ASGPR)用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物99Tc m GSA作为配体,通过SPECT扫描测定肝脏ASGPR量,借此可以推断功能性肝脏体积｡此项检查对于判断肝脏切除安全限量比肝脏物理体积测量更有意义,可用于全肝及分区肝脏功能性体积的测算,而且该检查不受血浆胆红素水平的影响｡99Tc m GSA检查在欧美处于临床研究阶段,在日本已作为ICG排泄试验的补充方法,在临床上用于肝切除前预留肝脏功能储备状态的评估[3,11,15]｡建议8:基于CT､MRI图像的肝脏体积测量,能较为准确地反映肝脏的实际体积｡建议9:肝脏体积及肝实质切除率的精确测算结合肝脏储备功能的量化评估对于合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量具有重要价值｡4 肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估虽然用于评估肝脏储备功能的方法很多,但很难依据单一方法进行准确判断｡目前倾向于同时应用多种方法进行综合评定以提高对肝脏储备功能评估的准确性｡在综合评定中常采用的方法包括ICGR15､Child评分､肝实质及脉管病变影像学评估､肝脏体积测量｡将肝脏储备功能的评估与肝脏体积的测算相结合,可建立肝脏切除安全限量的评估系统,这是临床上针对具体患者进行肝切除量个体化手术决策和规划的前提｡迄今,苏黎世大学和东京大学依据肝脏功能分级评定推断肝脏切除安全限量的决策体系具有一定的参考价值｡苏黎世大学综合肝实质病理状态､Child评分､门静脉高压症､ICGR15等参数推断患者的肝脏储备功能状况及相应的肝脏切除安全限量｡肝脏切除安全限量是以预留肝脏体积所占患者自身肝脏体积比值来设定的(图1,2)[14]｡在苏黎世大学的标准中认定,对于肝实质正常的患者来说,剩余肝脏占自身全部肝实质体积30%的肝切除量是安全的;对于肝脏功能代偿良好､不伴门静脉高压症､ChildA级的肝硬化患者,剩余肝脏体积不小于全部肝实质体积50%的肝切除量也是安全的｡但也有研究结果表明,正常肝脏和肝脏功能代偿良好的硬化肝脏,肝脏切除安全限量可分别拓展至剩余肝脏体积为自身全部肝实质体积的20%或40%｡由于在不同肝脏病变状态下,患者TLV和不同区段肝脏体积差异很大,因此,以自身病变肝脏体积的分值来设定充足安全预留肝脏体积是不准确的｡对于ChildA级的肝硬化患者,其肝脏储备功能差异甚大,50%肝切除对于其中肝脏储备功能较差者显然是危险的｡图1 苏黎世大学正常肝脏切除安全限量的评估标准图2 苏黎世大学肝硬化肝脏切除安全限量的评估标准日本东京大学主要根据腹腔积液､胆红素水平及ICGR153个参数,确立了肝脏储备功能的分级标准,并基于不同层级肝脏储备功能状态,推测其可耐受的肝段切除数量(图3)[6,16]｡但对于单纯以胆红素水平､腹腔积液替代Child评分来评定肝脏储备功能的可靠性尚存争议;且不同肝段的体积和功能在生理和病理状态下均存在显著变异,以肝切除术式和可切除肝段数量来表征肝脏切除安全限量是不准确的｡例如,对于肝右叶萎缩而肝左叶增大､肝脏功能代偿良好的肝硬化患者行肝左三区甚至左半肝切除可能是危险的｡图3 东京大学肝脏切除安全限量的评估标准个体特异性的必需功能性肝脏体积(essentialfunctional liver volume,EFLV)与标准肝脏体积(standardliver volume,SLV)的比值可能是表征个体化肝脏切除安全限量较可靠的方法｡SLV指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积,其大小取决于人体的体表面积(bodysurfacearea,BSA),是正常个体在健康状态下具有充分功能储备和代偿潜能的理想肝脏体积｡目前成人SLV多采用日本东京大学Urata等[17]建立的公式来估算｡SLV(ml)=706.2×BSA(m2)+2.4｡BSA采用DuBois公式计算[18-19]｡BSA(m2)=体质量(kg)0.425 ×身高(cm)0.725×0.007184｡EFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要的最小功能性肝脏体积｡由于不同患者功能性肝细胞群的数量以及肝细胞的功能状态不同,且同一个体在不同生理和病理状态下的生理负荷存在差异,不同个体所需要的功能性肝脏体积差异很大｡EFLV主要取决于每一个体SLV以及肝脏储备功能状态｡EFLV=α·SLV对于特定个体,SLV是相对恒定的,以这一因人而异的恒定量值来设定EFLV是合理的｡α值是肝脏储备功能状态的函数,随着肝脏储备功能的减低,α值相应增大｡目前尚无精确判定肝脏储备功能正常和不同程度减低时的对应α值｡根据已有经验推断,当肝实质和肝脏储备功能正常时,α≈20%~25%;若肝实质有病变且伴肝脏储备功能降低,则α>20%~25%,其实际分值随肝脏储备功能的减低而增大｡对于肝切除患者,决定患者肝脏功能能否代偿的是剩余肝脏的功能性体积,而非实际切除的肝脏体积的大小,因此,剩余功能性肝脏体积(remanantfunctionallivervolume,RFLV)不小于EFLV的肝切除是安全的｡即安全肝切除的必要条件是RFLV≥EFLV=α·SLV｡肝脏切除安全限量(safetylimitofliverresec tion,SLLR)是指特定个体仅保留EFLV的最大允许肝脏切除量｡SLLR=TLV-EFLV=TLV-α·SLV采用肝实质病变､Child评分､ICGR15作为肝脏储备功能量化评估标准,以α·SLV来设定肝脏切除安全限量,可构建一个较合理的肝脏切除安全限量的个体化评估决策系统(图4)｡R:剩余功能性肝脏体积;S:估算的标准肝脏体积图4 肝脏切除安全限量的个体化评估决策系统建议10:将ICG R15水平､Child评分､肝实质及脉管病变的影像学评估与肝脏体积测量相结合,建立肝脏切除安全限量的评估决策系统,对肝病患者肝切除方式及范围的个体化准确选择有重要意义｡建议11:EFLV与SLV的比值是设定患者肝脏切除安全限量的合理指标｡对于ChildA级肝硬化患者,若ICGR15<10%,预留肝脏功能性体积须不小于SLV的40%;若ICGR15为10%~20%,预留肝脏功能性体积须不小于SLV的60%;若ICGR15为21%~30%,预留肝脏功能性体积须不小于SLV的80%｡若ICGR15为31%~40%,只能行限量肝切除;若ICGR15>40%或ChildB级,只能行肿瘤剜除术｡肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基础与技术保证,是肝脏外科的核心问题之一｡由于肝脏功能复杂,影响因素很多,肝脏储备功能的精确评估还有待不断完善｡肝切除术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的储备功能相关,也与手术团队的技术以及围手术期管理水平有密切的关系｡参考文献[1] 董家鸿.肝细胞癌治疗理念与策略的转变.中华消化外科杂志,2009,8(2):85-87.[2] 董家鸿,黄志强.精准肝切除—21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志,2009,49(21):1601-1605.[3] SchneiderPD.Preoperativeassessmentofliverfunction.SurgClinNorthAm,2004,84(2):355-373.[4] 姚光弼.肝脏的生化检查//姚光弼.临床肝脏病学.上海:上海科技出版社,2004:129-151.[5]PughRN,Murray—LyonIM,DawsonJL,etal.Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BrJSur g,1973,60(8):646-649.[6]KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,etal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithend-stageliverdisease.Hepatolo 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