桡动脉与股动脉之比

正方观点：经桡动脉冠状动脉介入治疗优于经股动脉冠状动脉介入治疗经股动脉冠状动脉介入治疗的缺点
股动脉是经典PCI的操作路径。

但是有5%～10%的患者发生局部穿刺血管后的并发症，包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、神经损伤等。

尤其还有腹膜后出血的危险，严重者可导致死亡；临床试验结果表明，介入治疗后的大出血与介入术后的死亡、心肌梗死及其他不良临床事件显著相关。

为了减少出血性并发症，患者术后往往需强迫长时间卧床，使得许多病人腰腹背疼难以忍受，老年病人、原有前列腺肥大者尿潴留更为严重，还可能发生下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞导致患者死亡；经股动脉介入术后病人很多需要耗费大量的人力资源完成鞘管拔除工作，同时恢复时间长、住院周期长，不利于节省人力资源及加强病床的使用率，同时造成不必要的医疗费用增加。

经桡动脉冠状动脉介入治疗的优点
相对于TFI的缺点而言，TRI则更为理想。

首先，TRI的穿刺点附近无大的静脉和神经，与尺动脉间有Allen’s环侧支循环，故造成动静脉瘘、神经损伤或手缺血的几率极小。

同时由于桡动脉表浅，穿刺损伤很小且多用6F指引导管，很容易行加压包扎止血，使得出血性并发症大大减少。

2008年发表的一项荟萃分析显示，相比于股动脉入路，经桡动脉冠状动脉介入治疗（PCI）可使严重出血事件风险降低73%，而且显现出减少临床终点事件的趋势。

最新完成的随机双盲多中心研究OASIS-5和HORIZONS等试验提示能减少出血的治疗方式亦能降低死亡率和缺血事件发生。

从而使得经桡动脉介入治疗更具说服力。

其次，接受TRI后的患者可立即拔除鞘管包扎，免去医生在术后6小时拔管压迫止血的工作，从而大幅度节省人力资源。

病人在拔管后可即刻自由行走，无须强迫体位卧床，免除了腰腹背痛之罪、也无尿潴留的发生，并大大降低了长期卧床导致深静脉血栓形成及肺栓塞的可能，利于患者术后康复（图1)。

由于接受TRI的患者术后康复快，可大大缩短住院时间，甚至可以在门诊进行，因此医疗费用（包括药品费用）自然大幅降低。

在欧洲和医疗费用昂贵的国家更突出，Cooper等报道，经桡动脉冠状动脉介入治疗可使医疗费用降低15%。

第三，经股动脉路径困难者，对于下肢截肢或髂动脉闭塞以及严重腹主动脉病变（腹主
动脉瘤，主动脉夹层）和迂曲，经桡动脉介入是唯一选择。

另外经左桡动脉可完成冠脉搭桥患者的造影和介入操作，尤其是乳内动脉介入治疗更为方便。

此外，随着桡动脉介入治疗器械的问世和改进以及操作经验的积累，使TRI应用和推广得到了飞速的发展。

特别是由于大腔指引导管和小外径球囊及支架的出现，目前经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，如支架置入后球囊对吻技术、双支架置入技术、血管内超声、光学相干断层扫描、旋磨或旋切等。

经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，亦可顺利完成对无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重迂曲病变和急性心肌梗死等复杂病变的治疗。

阜外心血管病医院从1997开展TRI，当年只有6例，占所有介入手术的2.3%；但到2006年完成TRI 2659例，已占当年PCI总共3821例的69.6%。

目前每年超过6000例的PCI中有80%以上的病例是通过桡动脉途径完成，多数术者已将TRI作为PCI的首选。

这些都充分显示了TRI在日常工作中的可行性。

反方观点：经股动脉冠状动脉介入治疗优于经桡动脉冠状动脉介入治疗
经桡动脉冠状动脉介入治疗的缺点
TRI虽然受到部分冠脉介入医生的欢迎，但其自身仍然存在一定问题。

众所周之，熟练把握TRI技术的学习曲线过长，需要一个学习和积累的过程，通常面临一些难以克服的困难。

介入医生最常遇到的困难是穿刺困难，在我国和亚裔人口中，男性桡动脉内径平均为2.69±0.54 mm，女性为2.30±0.4 mm。

由于α受体分布密集，桡动脉是人体最易痉挛的肌性血
管之一。

因此桡动脉穿刺极易因为不能刺中血管和反复刺激引起动脉痉挛而导致穿刺失败。

至少要比TFI建立通路时消耗更长时间，并在此过程中引起病人的焦躁情绪。

桡动脉穿刺及置入鞘管成功后，器械的推送有时会造成桡动脉及上臂动脉痉挛导致介入失败。

此外TRI
过程中血管入路迂曲（图2）是介入治疗失败的最主要原因。

主要分为前臂动脉迂曲和锁骨下动脉迂曲两大类。

前者包括：桡动脉迂曲、高位桡动脉、高位尺动脉、双桡动脉、双尺动脉和副肱动脉等。

后者包括：锁骨下动脉和头臂干迂曲及食道后起源右锁骨下动脉。

任何一种血管入路弯曲均能导致导管不易到位、可操控性下降、支撑力下降，严重者导致导管打结及介入失败。

正是由于以上原因，TRI对于初学者而言是个巨大挑战，需要长时间的摸索练习方能较好掌握。

其次，TRI有很多特殊的并发症。

TRI时使用超滑钢丝，同时路径中分支血管很多，操作稍有不慎可能造成不同部位血肿，其中包括前臂血肿（严重时导致骨筋膜室综合征）、上臂血肿、胸壁血肿、颈部血肿甚至颅内出血与纵隔血肿，严重时致死或致残。

另外经桡动脉路径介入治疗时，钢丝进入颈动脉的几率增加，因此由于颈动脉斑块脱落导致脑梗死的可能性大大增加。

桡动脉闭塞（Radial Artery Occlusion， RAO）也是TRI术后相对常见且重要的并发症之一，虽然一般无严重后果，但很可能造成病人日后不能接受全动脉化搭桥，也会增加病人受到手部外伤时供血障碍的风险。

另外，在我国和亚裔人口中，男性桡动脉内径平均为2.69±0.54mm，女性为2.30±0.4mm，左右侧桡动脉内径基本相似。

为降低桡动脉闭塞率，TRI尽量选用6F指引导管。

而在复杂
病变如：左主干病变、冠状动脉内旋磨、需双支架的真分叉病变、需强支撑力的弯曲钙化病变等，常需要7~8F指引导管。

因此使TRI在复杂病变处理过程中受到了一定的限制。

强行应用TRI，尤其是当桡动脉入路非常弯曲的情况下，有时非但不能顺利完成介入治疗，甚至置病人于险境。

虽然通过使用step crush、step kissing stent等术式成功实现了经6F
指引导管TRI，但无一例外的是以增加手术难度、延长病人曝光时间为代价的。

经股动脉冠状动脉介入治疗的优点
经股动脉进行冠状动脉介入治疗是最经典也是最为广泛应用的路径。

与TRI相比，股动
脉穿刺技术相对简单许多，即使是初学者也能快速地掌握。

其次，股动脉血管内径大，可以任意使用希望应用的导管，同时能够在快速送入器械的同时保证血管通路不受损伤，从而节省手术操作的时间。

此外，随着血管闭合装置的研究深入，STARCLOSE、PERCLOSE、ANGIOSEAL 等装置的应用使得接受TFI的病人也能免受长时间卧床的痛苦，同时也大大缩短了病人的恢复时间和住院间期。

更重要的是，目前绝大部分冠脉介入医生均从TFI学起，其操作的技术动作更适合经股动脉进行，如果强行改用TRI很可能发生操作导致的并发症。

综上所述，TRI与TFI各有所长也各有所短。

TRI的优点在于微创、病人恢复快，而缺点主要表现在学习曲线长及处理复杂病变时受到一定限制。

TFI的优势在于操作便捷、利于进行复杂病变处理，而病人恢复时间长、同时可能出现致命出血并发症是其主要缺点。

近年来，心脏介入医生也进行了大量比较TRI与TFI孰优孰劣的研究。

2009年JACC Intervention 发表的一项关于TRI与TFI的随机对照研究（各512例）结果提示：与TRI组相比，TFI组的成功率更高（99.8% vs. 96.5%，P<0.0001），手术时间更短（37 min vs. 40.2 min，P=0.046），曝光量更小（38.2 Gycm2 vs. 41.9 Gycm2，P=0.034）。

而出血并发症在TFI组远远高于TRI组（3.71% vs. 0.58%，P=0.0008）。

该研究结果基本反应了目前大多数介入医生对于不同途径进行冠状动脉介入治疗的认识及态度。

但是对于部分能够熟练应用TRI技术的术者而言，TRI所耗费的时间与曝光量以及处理病变的复杂程度几乎与TFI无异。

此外，在最近的一项荟萃研究中发现，对于急性心肌梗死的患者行TRI可以显著降低术后死亡、心肌梗死和脑卒中的联合终点。

由此可见不同的介入途径有不同的特点和优势，完全倾向于任何一种方式都是不可取的。

自从冠状动脉介入治疗问世以来，TFI已经被广泛接受并熟练应用。

虽然TRI技术的问世只有短短十几年时间，但该技术以其特有的优势迅速在全世界范围内得到推广和普及，据统计，目前在欧洲和亚洲的部分国家，PCI治疗的患者选择桡动脉途径的比例已逾30%；同时近年来，TRI技术在我国也得到了迅速的发展，目前我国已有170多家医院先后开展了TRI 技术，年总例数逾4万例，约占PCI总例数的40%左右。

部分中心TRI占总PCI例数的80%以上。

当然，TRI技术的发展不仅体现在手术例数的增加，更重要的是该技术在各种复杂冠
脉病变中的应用范围正在逐渐扩大，并且取得了令人瞩目的成果。

我们还应该看到，任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，经股动脉和桡动脉途径介入治疗各有优势，不必刻意追求相互替代。

根据患者的实际情况选择路径，追求最低代价和最小痛苦是完成复杂心血管介入手术的总目标。

但是我们相信随着冠脉介入器械的日益改良和PCI技术的不断提高，未来经桡动脉冠脉介入治疗一定会有着更为广阔的应用空间和美好的应用前景！。