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冠状动脉造影经股动脉与经桡动脉径路哪个更好?冠状动脉造影：经股动脉与经桡动脉径路哪个更好？冠状动脉造影主要有两种途径，一个是经过位于腹股沟的股动脉（多选择右侧），一个是位于手掌上方的前臂动脉（多选择右侧桡动脉）。
通俗地说，就是从“腿上”做和从“手上”做两条途径。
早些年，国内外基本上以股动脉途径为主。
近几年来，国内多数医院逐渐常规采用桡动脉途径行冠状动脉造影甚至置入支架。
由于两种途径各具优缺点，术前谈话签字时一般会征求患者于家属意见。
那么，选择哪一种途径更好呢？一般而言，两种途径各有优缺点，选择时既要考虑患者血管条件与个人意愿，又要尊重术者的偏好。
以下为两种途径的主要差别，可供参考：第一，股动脉较粗，不易发生痉挛，穿刺插管成功率高，多次穿刺也很少发生严重狭窄或闭塞。
而桡动脉较细，容易发生痉挛，穿刺插管有一定的失败率（5%左右），术后有部分患者可出现狭窄甚至闭塞。
由于手掌有桡动脉和尺动脉双重供血，即使桡动脉闭塞一般也不会有感觉。
值得注意的是，桡动脉可作为搭桥的“替代材料”，经桡动脉造影或支架后，即使没有发生血管闭塞，也不能用于搭桥。
对于某些年轻的多支病变患者，若考虑未来有可能接受再次搭桥，保存桡动脉可为将来预留一条备用血管。
第二，经桡动脉与经股动脉途径有共同和各自的并发症。
首先，两种途径都有可能发生出血、血肿等并发症，但由于桡动脉易于压迫，这类并发症较少。
其次，桡动脉途径除可发生血管狭窄甚至闭塞外，极个别化患者可发生骨筋膜室综合征、手臂神经损伤等严重并发症。
而经股动脉途径则也有可能发生假性动脉瘤、腹膜后血肿等严重并发症。
有研究显示，桡动脉途径的并发症发生率可能低于股动脉途径。
第三，经桡动脉途径术后无需常规卧床，只要没有心功能不全等其他情况，患者甚至可在术后立即自行步行回病房。
而经股动脉途径术后必须保持卧位12至24小时。
即使使用血管缝合器，也至少应平卧2至4小时。
对于存在心功能不全、腰椎疾患等无法长时间平卧者，应优先选择桡动脉途径。
经桡动脉治疗分叉病变1例浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜一、临床情况患者，吴姓，男性，62岁，因“反复胸闷胸痛2月”入院。
主要心血管危险因素包括：吸烟病史40支/天已30年，高血压病史10年，服用ACEI血压控制尚平稳，有糖尿病病史3年，服用口服降糖药，血糖控制欠理想。
物理检查：入院时ECG显示为窦性心律，广泛前壁ST-T改变。
UCG提示二尖瓣后叶轻度脱垂伴轻中度关闭不全，LVIDd 53mm，EF 76%。
化验：FBG 139mg/dl，LDL-c 103mg/dl。
入院后予拜阿司匹林、波立维抗血小板，来适可调脂，厄贝沙坦降压，二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖处理后。
冠脉造影提示：左主干无明显狭窄，前降支近弥漫狭窄，最重90％狭窄，远段60％狭窄，第一第二对角支起始段狭窄，最重处均85％左右，回旋支弥漫病变，最重处70％左右狭窄（图1~3）；右冠状动脉左室后支70％狭窄，后降支细小，狭窄约80％（图4）。
结合病史、临床检查结果，该患者有血运重建指正。
由于同时存在二尖瓣关闭不全，患者必须考虑在血运重建的同时，是否需要行二尖瓣置换术。
该患者二尖瓣关闭不全属轻中度，左心室没有明显扩大，EF正常，预计学运重建后二尖瓣关闭不全能有一定程度改善可能，与家属沟通后，决定先行前降支及对角支支架植入。
二、手术经过选用6F EBU 3.5 guiding导管到左冠状动脉开口处, 选Runthrough、BMW、Fielder钢丝分别进入前降支、第一对角支、第二对角支远端（图5），选Monorall Maver 2.5×20mm球囊预扩前降支、第一、第二对角支病变。
本例患者设计的支架策略为双Culotte技术，首先从LAD到D2植入一枚乐普2.75×21mm，12atm释放，回撤5mm后以18atm进一步扩张D2开口（图6）。
撤除支架球囊，导丝回撤至指引导管。
从LAD至D1植入一枚乐普3.0×24mm，12atm释放，同样回撤5mm后以18atm进一步扩张D1开口（图7）。
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的临床护理【摘要】目的：随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出。
方法：通过对260例经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者的护理观察。
结果：260例患者中238例经桡动脉途径行pci手术成功，无肢体栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失等严重并发症的发生。
结论：认为术前做好心理护理以及桡动脉穿刺部位的护理；术中密切配合医生，严密观察患者反应；术后注意桡动脉搏动情况，加强术侧肢体的护理，严密监测生命体征变化，有利于手术顺利进行和预防并发症的发生，而且易被患者接受，大大提高了护士的工作效率。
【关键词】冠心病；桡动脉；介入治疗；护理【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0259-01急性st抬高性心肌梗死是心内科的急重症之一，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后。
临床路径是以患者为中心的新式医学护理模式[1]，在这种模式下，护士不再盲目的执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理，使服务流程得到优化，及早识别病情变化，有效降低并发症，减少康复延迟，使患者获得最佳的护理服务质量。
本科2011年10月～2012年10月开始将临床护理路径引入急性st抬高性心肌梗死患者整体护理中，取得了良好的效果。
现报告如下。
1 资料与方法2011年10月～2012年10月经桡动脉穿刺行冠状动脉造影及ptca 和支架置入术的患者260例，男189例，女71例；年龄38～75岁，平均62.18±10.31岁；其中急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死99例，不稳定性心绞痛96例，心功能不全46例，高血压病34例。
操作方法：①桡动脉穿刺前，行allen试验：检查者同时按压患者桡、尺动脉，令患者握拳5～10秒后松拳，松开尺动脉，如10 秒内拳心和手指的颜色恢复正常，则说明尺、桡动脉之间有良好的侧支，可行桡动脉穿刺。
②患者仰卧位，手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便穿刺。
经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略
经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略
浙江大学医学院附属邵逸夫医院翁少翔郑浩 2012-5-2
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。
但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。
尽管在某些特定情况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。
对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，主支和分支考虑均植入支架，一般说来，2枚球囊可以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中，但不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中，因此不能经6F指引导管完成标准的crush，同步对吻支架（simultaneous kissing stents, SKS）或V支架操作，但可以完成T支架术、step crush术、reverse crush术及culottes支架术。
由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和球囊的对吻，因此我们对标准的同步对吻支架或V支架术进行了改良，运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对吻，达到了满意的临床效果。
该法我们分别称之为分步对吻支架（step kissing stents）技术或改良V支架术。
本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。
1、T 支架技术。
其操作方法为：双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。
适合于分支与主支血管成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不能很好覆盖分支口，易致再狭窄。
2、step crush技术。
操作方法与标准crush技术相近，step
crush技术的主要优点是可以通过6F导管完成crush技术。
具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）释放分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出分支支架球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支支架压向血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导引钢丝经支架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼打开；7）最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。
Step crush术与经典的crush术一样最困难的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对step crush术进行了改良，即球囊挤压第一个支架后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同step crush 术，这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近100％。
这个方法原理与double kissing crush（DK crush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经桡动脉途径的操作。
3、反向挤压技术（reverse crush）。
主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。
具体操作为：1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；5）重过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
4、Culotte支架技术。
其具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在角度较大的分支血管中植入支架；3）将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架网眼并于主干血管中植入支架；4）再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
优点是能够完全覆盖分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支架网眼，易致再狭窄。
改良culotte支架技术。
有别于传统culotte支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊，其目的是避免术中血管急性
闭塞、提高手术的安全性。
对于真性分叉病变，首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。
一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管，也可切换到DK crush或step crush术式。
因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的病变，或技术经验有限者。
但在严重弯曲钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。
5、分步对吻支架（step kissing stents）技术或改良V支架术。
具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；2）先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；3）退出2个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支架的植入；4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。
我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。
内腔大于等于0.70″的6F指引导管（如Medtronic 公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大，6F的达到0.071″，建议在分叉病变中作为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kissing等双支架植入技术。
选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。
如左冠可选择Medtronic EBU，Cordid XB，Terumo BL及各公司的AL，右冠可选择JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。
当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应小于5.4F，最好是新球囊。
由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较
大的球囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易推送。
我们在临床的实践中总结出：如果选用两个高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。
如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。
