手术讲解模板：穿刺肝脓肿置管引流术

肝脓肿患者的手术治疗肝脏受到感染后，因未及时处理而形成脓肿，称为肝脓肿。

临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿；其他尚有一些特殊的感染，如肝结核等。

近年由于药物治疗、影像学检查和穿刺引流等技术的进步，肝脓肿需外科治疗者已有所减少。

1 病因细菌性肝脓肿主要由大肠杆菌、厌氧性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起。

主要通过胆道系统感染引起，也可因腹腔感染性疾病经门静脉系统侵入肝脏，或全身其他部位感染经肝动脉入肝，或外伤和手术感染，或邻近器官感染的蔓延等。

阿米巴性肝脓肿由溶组织阿米巴引起，多发生在阿米巴痢疾后数周或数月。

2 临床表现细菌性肝脓肿男性较多，临床表现为细菌性炎症，如寒颤、高热、肝区疼痛、纳差等，体检可见肝大，有压痛，重者可出现黄疸、肝功能异常。

实验室见白细胞及中性粒细胞增高，ALT(SGPT)升高、碱性磷酸酶升高，重者胆红素升高、白蛋白下降。

超声显像示边界不清的低回声区，脓肿形成后为液性暗区。

CT为低密度区，其密度介于囊肿和肿瘤间。

穿刺抽出脓液即可确诊。

伴败血症者血培养可为阳性。

阿米巴性肝脓肿发展相对较慢，急性期有发热、肝大伴压痛。

脓肿形成后常有弛张热，轻者低热或无热，合并细菌感染者则有高热、寒颤。

此外，有腹胀、纳差、消瘦、贫血等。

体检肝大有压痛，大的脓肿在相应局部皮肤有水肿。

也可穿入膈下、胸腔、肺、心包、腹腔胃肠等部位而出现相应临床表现。

实验室检查除白细胞升高外，可有贫血，间有ALT升高、白蛋白下降，粪便偶见阿米巴原虫。

血清补体结合试验对诊断有一定价值。

超声诊断有较大帮助，如穿刺得巧克力样无臭脓液多可诊断。

3 治疗细菌性肝脓肿在早期多可通过对需氧菌和厌氧菌均有效的抗生素治疗，以及支持疗法而得到控制。

脓肿形成后也可通过穿刺抽脓、抗生素局部注入或置管引流而控制。

手术治疗主要对脓肿较大、非手术治疗未能控制或有并发症者使用。

3.1 非手术治疗适用于尚未局限的肝脓肿和多发性小的肝脓肿。

使用大剂量有效的抗生素控制感染，促进炎症消退及脓液吸收。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1.胆囊引流减压，控制感染。

2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。

2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。

4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6.无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.积极纠正严重的内科合并症。

3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

5.术前签署知情同意书。

【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

肝脓肿、腹部脓肿、肾脓肿超声引导穿刺抽吸与置管引流术肝脓肿穿刺抽吸和置管引流目的1. 充分引流脓液。

2. 脓腔减压。

3. 配合抗生素治疗有效控制感染。

4. 局部冲洗。

适应证1. 超声检查可以显示的肝内脓肿且液化充分者。

2. 有安全的穿刺和/或置管路径。

3. 较小或多发脓肿，可采用多次单纯穿刺抽液及冲洗，较大的脓肿采用置管引流效果更佳。

禁忌证1. 血检显示出凝血指标重度超标者。

2. 脓肿早期、脓肿尚未液化者。

3. 脓肿因胃肠胀气、肺气肿等难以显示者。

4. 穿刺针道无法避开大血管及重要脏器者。

器具1. 穿刺针 18G～14G PTC穿刺针，长度15～30cm；目前市面常见的16G×133mm一次性静脉留置针(BD AngiocathTM)，因其安全、有效、易操作等原因，非常适用于胸、腹、盆腔等部位的诊断性穿刺、单纯抽液及两步法置管的导丝引导穿刺。

2. 导丝直径0.035in(0.09cm)，前端柔软呈J形的超滑导丝为首选。

3. 引流管7F～12F，长15～30cm，前端带多个侧孔的猪尾形导管。

为了使引流管不易脱出，选用拉线式前端猪尾锁定的导管更为稳妥。

4. 尖刀片置管引流时局部破皮用。

5. 引流袋收纳引流液用，最好采用防回流式。

6. 三通管可分别连接引流管和引流袋，方便脓液抽吸及脓腔冲洗。

术前准备1. 检查血常规、出凝血指标。

术前应行增强CT或超声造影扫查，有助于全面评估肝脓肿的位置、数目、大小、液化程度和范围等。

2. 患者禁食6～8h。

腹胀明显者，应事先服用消胀药或胃肠插管减压。

3. 向患者做必要的解释，以消除其紧张情绪。

4. 术前签署知情同意书。

操作方法1. 首先超声对肝脏进行全面的扫查，确定脓肿的位置、大小、数目及与大血管、胆管、胆囊及周边脏器的关系。

依据通路最近而又安全的原则，标记穿刺点。

对肝包膜下脓肿应避免直接穿刺而要选择经部分肝实质(质地正常的肝脏至少1cm，肝硬化者至少1.5cm以上)的方式。

一、引言肝脓肿是一种常见的肝脏化脓性感染疾病，严重威胁患者的生命健康。

肝脓肿穿刺引流术是治疗肝脓肿的有效方法之一。

术后护理对于患者恢复至关重要。

本文将对肝脓肿术后引流护理措施进行详细阐述。

二、肝脓肿术后引流护理措施1. 环境护理（1）保持病房清洁、舒适，定时通风，保持室内温度和湿度适宜。

（2）避免患者接触感冒患者或细菌、病毒感染者，预防交叉感染。

2. 生命体征监测（1）密切观察患者的心率、血压、呼吸、脉搏等生命体征，如有异常，及时报告医生。

（2）监测体温变化，如有发热，应查明原因，采取相应措施。

3. 引流管护理（1）妥善固定引流管，防止引流管脱出、扭曲、受压。

（2）保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止引流管堵塞。

（3）观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。

（4）定期更换引流袋，防止感染。

4. 脓腔冲洗（1）根据医嘱，定期对脓腔进行冲洗，保持脓腔清洁。

（2）冲洗液温度适宜，避免过冷或过热。

（3）冲洗后观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。

5. 营养支持（1）给予患者高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的饮食。

（2）鼓励患者多饮水，促进毒素排出。

（3）根据患者病情，适当补充电解质。

6. 疼痛管理（1）评估患者疼痛程度，采取有效措施缓解疼痛。

（2）遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物不良反应。

7. 活动与休息（1）鼓励患者在病情允许的情况下进行适当活动，促进血液循环。

（2）保证患者充足的休息，避免过度劳累。

8. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求。

（2）给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪。

（3）鼓励患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

三、总结肝脓肿术后引流护理措施对于患者恢复至关重要。

护理人员应充分了解并掌握相关护理知识，认真执行各项护理措施，确保患者顺利康复。

同时，加强与患者的沟通，提高患者对疾病的认知，增强患者战胜疾病的信心。

肝脓肿穿刺引流后如何护理？肝脓肿在普外科室中极为常见，其主要是由于真菌、细菌、阿米巴原虫等对人体肝脏造成感染，所导致的肝脏化脓性病变。

该疾病出现并发症的几率高达70%-80%，致死率高达40%。

肝脓肿病情来势汹汹，若是未能在较短时间内进行处理，患者肝脏就会出现弥漫性感染。

近些年，临床对超声、CT引导下经过皮肤穿刺置管引流手术对肝脓肿进行治疗。

该手术具备操作简便、创伤小、术后恢复快等优势，而科学、合理的护理能够降低术后并发症的发生率，加快脓肿消失速度，提升手术治疗效果。

因此，本文对肝脓肿疾病穿刺引流后的护理方式、内容进行了简单介绍。

1.肝脓肿穿刺引流后的护理措施（1）肝脓肿患者做完穿刺引流手术之后应当平躺卧床休息至少4小时，24小时内不可剧烈活动，同时也要注意预防患者出现压疮症状。

如果患者有翻身的需要，护理人员给予全力帮助。

对患者病情进行严格监测，比如患者生命特征、神志意识以及穿刺部位是否出现渗血、肿胀、疼痛，如果渗血应当使用沙袋对其压迫予以止血，至少压迫6个小时。

如果患者腹痛，需要对其腹痛的性质、疼痛进行检验，是局部疼痛还是全腹疼痛，或者是反跳痛腹肌紧张等症状，有助于第一时间发现脓肿破溃入腹腔或者肝穿刺时刺破腹腔。

做完手术的两个小时内，间隔半小时对患者脉搏和血压进行一次监测，如果患者出现血压降低、脉压下降、脉搏细速、面部苍白、少尿等休克症状，一定要及时向医生汇报，进行处理。

（2）抗生素治疗护理结合细菌培养结果以及药物敏感度试验的结果对抗生素进行合理调整。

在制作调配抗生素时，一定要在无菌环境下，时间不超过1小时最为新鲜。

严格根据医生嘱咐服用药物，确保药物使用准确科学，在注射抗生素时，速度要均匀，不可过快或过慢。

此外，还应当对患者血象变动进行实时监测，以免出现二重感染、霉菌感染以及其他症状。

咽拭子和血、尿、便也要定期进行检测。

每天用浓度为5%碳酸氢钠液漱4次口。

要想改善肠道内部菌群，应当服用双歧杆菌类微生态制剂。

细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75、0）行肝脓肿穿刺引流术（ICD-9-CM- 3：50、0）。

二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。

1、症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。

2、体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。

3、实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。

血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。

4、影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。

三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。

1、全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。

2、全身使用抗菌药物。

3、经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。

在B超引导下行穿刺。

四、标准住院日为 8-10天：五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合ICD-10：K75、0细菌性肝脓肿疾病编码。

2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备1-2天：1、必需的检查项目：（1）血常规+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+潜血；（2）住院生化、血型鉴定、免疫3项（丙肝、HIV、梅毒）、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）（3）消化系统肿瘤标志物；（4）心电图、胸部X线正侧位片；（5）肝胆彩超。

（6）血培养或脓液培养+药敏检测2、根据患者病情可选择：血气分析、CT或MRI、肝穿刺病理检查等。

姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。