警惕：铅中毒可以遗传

孕前检查必知2孕前检查清单导读：文/李谊专家支持/尹北英(北京美中宜和妇儿医院妇科专家)导语：每个准妈妈都希望平安生下健康的孩子，而孩子健康与否主要取决于父母。

孕前检查则是了文/李谊专家支持/尹北英(北京美中宜和妇儿医院妇科专家)导语：每个准妈妈都希望平安生下健康的孩子，而孩子健康与否主要取决于父母。

孕前检查则是了解父母(尤其是母亲)健康的重要手段。

孕前检查的内容包括：最好把孕前检查视为一种综合性的检查，包括准孕夫妇双方的健身健康和心理健康。

但它又与普通的体检有所不同，增加为怀孕准备的检查。

孕前检查的全部内容就如下面的表格，其中有几项比较特殊的项目给大家做个解释：生殖系统检查：通过检查阴道分泌物，可筛查出滴虫、霉菌、支原体或衣原体感染以及淋病等性传播疾病。

检查目的是证实受检者是否患有妇科病或性传播疾病，如果有，最好是彻底治疗后再怀孕，否则可能有流产、早产等危险。

检查可在孕前任何时候进行。

(包括表格中红色字部分)脱畸检查：通过静脉抽血可检查出有否感染风疹、弓形虫、巨细胞病毒、疱疹病毒等。

如果孕妇有上述感染，可能会引起流产、胎儿畸形甚至死胎。

检查的时间应在孕前3个月。

(包括表格中蓝色字部分)肝功能：乙肝或丙肝病毒可能会垂直传播给孩子。

肝功能的检查适合在孕前3个月进行，由准孕妇夫妻通过静脉抽血完成。

(包括表格中绿色字部分)尿常规：尿常规检查有助于肾脏疾患的早期诊断。

急性肾炎患者最好在症状消失3年后妊娠。

准孕妇最好在孕前3个月查尿。

精液常规：准爸爸要做的一项检查，目的是确保能有效受孕。

血型+Rh：夫妻双方都有检查，目的是排除Rh系统的溶血，适合在孕前3个月进行。

对特殊人群需要做以下相关检查：ABO血型检查：检查的对象是女性血型为O型，丈夫为A型或B型，或者有不明原因流产史的。

检查的目的是避免婴儿发生溶血症，检查的时间应在孕前3个月，通过静脉抽血进行。

染色体：检查对象是有遗传病家族史的夫妇。

检查的目的是及早发现先天性性腺发育异常和先天性卵巢发育不良综合征等遗传性疾病。

铅中毒是怎么引起的孩子铅中毒，智力发育遭受严重威胁！孩子铅中毒对于家长来说是一个很可怕的概念，而现在也越来越多的家长都在关注孩子铅中毒对智力发育造成的危害，其实孩子比成年人更容易铅中毒，并且危害要更大。

一、铅的危害铅是一种非常有用的银白色或浅灰色金属，用途十分广泛。

但是同时铅也是一种有毒的重金属，对人体没有任何的用处，而当铅一旦进入到人体后会在人体内蓄积并造成人体器官功能的损害，铅在人体中的理想含量应为零。

人们在对铅长期的使用过程中，不恰当的使用或者排放造成了铅对环境的污染。

蓄积在环境中的铅通过各种途径进入人体内吸收并通过血液传播，在人体的各个组织器官如大脑、肝脏、肾脏、脾脏和肺长期积累，最严重的后果是对大脑发育产生负面的影响。

尤其对处于发育中的儿童来说，铅的危害更大，铅能影响儿童的智力发育和行为发育，最终造成智商IQ下降和行为发育异常，从而影响儿童日后的学习能力和学业成绩。

二、为什么说孩子比成人更容易铅中毒儿童的血脑屏障功能发育不成熟蓄积在环境中的铅可以通过胃肠道或者呼吸道进入到儿童体内，同时可以通过血脑屏障进入到大脑。

所谓血脑屏障，通俗来说就是大脑和血液循环之间存在的一层保护膜，可以防止血液中的有害物质进入大脑，正常成人的血脑屏障功能是完善的。

而儿童正处于不停的发育阶段，各项功能都尚不完善，因此血液中的有毒有害物质更易进入大脑，而对脑的发育造成影响。

儿童有其特殊的行为发育特点相对于成人来说，儿童在生长发育早期，尤其是婴儿时期，儿童的手-口动作较多，也就是家长们所熟知的“吃手”，儿童的这一生理发育特点，往往使得儿童更易将环境中的铅摄入体内。

儿童排泄铅的能力低于成人处于生长发育期的儿童各器官系统功能均部完成等同于正常成年人，由于儿童的生理特点，使得儿童消化道吸收铅的能力较成人高出5-10倍。

但是儿童对铅的排泄能力却低于成人，进入儿童体内的铅，三分之二排出体外，三分之一留在体内，而成人体内的铅绝大部分均能被排泄掉。

铅中毒诊断标准铅中毒是由于长期接触铅及其化合物而引起的一种慢性中毒症状。

铅中毒对人体健康造成严重危害，因此及早发现并进行有效诊断十分重要。

本文将介绍铅中毒的诊断标准，帮助医务人员和公众更好地了解铅中毒的诊断方法。

一、临床症状。

铅中毒的临床症状多种多样，常见的症状包括头痛、疲劳、失眠、食欲不振、腹痛、便秘、肌肉酸痛等。

在儿童中，铅中毒还会导致智力发育受损。

因此，医务人员在诊断铅中毒时，需要充分了解患者的临床症状，并进行综合分析。

二、实验室检查。

实验室检查是诊断铅中毒的重要手段。

血铅浓度是诊断铅中毒的主要指标，正常情况下，成年人的血铅浓度应低于25微克/升。

另外，还可以通过尿液、头发等样本进行铅含量的检测，以帮助确认诊断。

三、影像学检查。

影像学检查在诊断铅中毒中也起着重要作用。

X线检查可以发现铅中毒患者骨骼系统的异常情况，如铅积聚在骨骼中的情况。

此外，还可以通过腹部超声、CT等检查手段了解内脏器官的情况，帮助诊断铅中毒的病情。

四、病史调查。

在诊断铅中毒时，医务人员还需要对患者进行详细的病史调查。

了解患者的职业暴露史、居住环境、饮食习惯等情况，有助于确定患者是否存在铅中毒的可能性。

此外，还需要了解患者的个人习惯、生活方式等情况，综合分析患者的铅中毒风险。

五、其他辅助检查。

除了上述常规的诊断手段外，还可以结合其他辅助检查手段进行铅中毒的诊断。

例如，神经系统功能检查、肝肾功能检查等，都可以帮助医务人员全面了解患者的病情，确定诊断。

综上所述，铅中毒的诊断需要综合运用临床症状、实验室检查、影像学检查、病史调查以及其他辅助检查手段，进行全面、准确的诊断。

对于怀疑患有铅中毒的患者，及时进行诊断并制定合理的治疗方案，对于患者的康复至关重要。

因此，医务人员和公众应加强对铅中毒的认识，提高对铅中毒的警惕，及时进行诊断和治疗，减少铅中毒对健康造成的危害。

职业性慢性铅中毒中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所黄金祥职业性慢性铅(lead，Pb)中毒是由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统损害为主的全身性疾病。

一、诊断及分级标准(一)轻度中毒1.血铅≥2.9 μmol/L（0.6 mg/L、600 μg/L）或尿铅≥0.58 μmol/L（0.12 mg/L、120 μg/L）；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：①尿δ-氨基-r-酮戊酸(δ -ALA)≥61.0 μmol/L（8mg/L、8000 μg/L）者；②血红细胞游离原卟啉（EP）≥3.56 μmol/L（2 mg/L、2000 μg/L）；③红细胞锌原卟啉（ZPP）≥2. 91 μmol/L （13.0 μg/gHb）；④有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

2.诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86 μmol/L（0.8 mg/L、800 μg/L）或4.82 μmol/24小时（1mg/24小时、1000 μg/24小时）者，可诊断为轻度铅中毒。

(二)中度中毒在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：①腹绞痛；②贫血；③轻度中毒性周围神经病。

(三)重度中毒具有下列一项表现者：①铅麻痹；②中毒性脑病。

二、诊断依据根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其他原因引起的类似疾病，方可诊断。

(一)职业接触铅为柔软略带灰白色的重金属。

职业接触常见于铅矿的开采、烧结和精炼，含铅金属和合金的熔炼，蓄电池制造，印刷业铸字和浇板，电缆包铅，自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接，拆修旧船、桥粱、建筑物时的焊割作业等。

此外，在用铅化合物作颜料、釉料、油漆、橡胶、塑料、玻璃、陶瓷、炸药等工业也可有职业接触。

国内以铅熔炼、蓄电池制造行业发生铅中毒的人数较多。

(二)临床表现职业接触铅及其无机化合物主要引起慢性中毒。

因中毒程度不同，可有不同的临床表现，通常呈隐匿发展过程，以神经、消化和造血系统损害的临床表现为主。

铅中毒案例案例一:甘肃徽县铅锭冶炼厂致300多名儿童铅中毒事件：2006年8月末，甘肃省徽县水阳乡有近千人远道来西安进行血铅检测，其中373人为儿童。

这些儿童中，90%以上血铅超标，最高者血铅含量超标数倍，被诊断为重度铅中毒，而成人中血铅超标也很普遍。

当地村民认为，位于水阳乡新寺村旁的一家铅锭冶炼厂是“罪魁祸首”。

据了解，至9月6日，甘肃徽县水阳乡有八九百人到西安西京医院进行血铅检测其中373人为儿童。

这些儿童中，90%以上血铅超标，最高者血铅含量619微克／升，超标数倍(铅中毒即连续两次静脉血铅水平等于或高于200微克/升)，被诊断为重度铅中毒，而成人中血铅超标也很普遍。

分析：为什么会群体性出现这种现象？据村民们反映，新寺村旁边几百米处就有一家生产铅锭的冶炼厂，学校就在附近，存在十来年了，之所以出现这种多人铅中毒的现象，主要与该厂污染有关徽县水阳乡党委书记。

胥福元说，冶炼厂距新寺村最远不过千米，而此次病情最严重、患者最多的就是新寺村6个组，还有牟坝村一个组，涉及到2000多人。

“第一次知道这个事情，是今年8月18日。

”胥福元告诉记者，当天村民到县上，出示了10个人铅超标的化验单。

从那时起，“铅中毒事件”引起了当地政府的重视，并多次召开县委扩大会议、县长办公会，环保、卫生等多部门参加，最后作出决定：由环保部门牵头对该厂进行调查，并于8月22日已下发文件通知该厂停产搬迁；由卫生局牵头，请疾控专家进行调查。

标也很普遍。

目前，由该县组织以及自发来西安检测的村民还在陆续到来。

案例二:甘肃天水市50名孩子集体铅中毒事件：2006年1月11日，天水市麦积区甘泉镇吴家河村的村民联名向本报反映问题时讲述了这样一个事件：2005年7月的一天，该村14岁的王正龙到村边小河游泳，日子不长，王正龙的全身陆续出现了红疱，到后来耳朵开始流浓，嘴周围开始发青发黑，肚子坠痛，脸色发黄，厌食，看见油腻的食物就想呕吐。

于是他父亲王泉娃就带着儿子四处求医，直到当地一位大夫给王正龙服用了排铅的药物后，病症才开始消减。

以下属于病理产物形成的病因
病理产物是指疾病过程中形成的一些异常物质或结构，它们通常与病因密切相关。

以下是一些常见的病理产物形成的病因：
1. 慢性炎症：长期持续的炎症会导致细胞损伤和死亡，从而促进病理产物的形成。

例如，慢性肝炎可以导致肝纤维化和肝硬化，这些都是由于长期炎症引起的病理产物形成。

2. 氧化应激：氧化应激是指细胞内的氧化物质过多，导致细胞内物质的氧化损伤。

这种损伤会导致一系列的病理改变，如蛋白质和脂质的氧化、DNA的损伤等，从而促进病理产物的形成。

例如，动脉粥样硬化就是由于血液中的低密度脂蛋白被氧化而形成的病理产物。

3. 外源性毒物：一些外源性毒物，如重金属、有机溶剂等，可以直接对细胞和组织造成损伤，促进病理产物形成。

例如，铅中毒可以导致脑内神经纤维的异常增生和铁蛋白沉积，这些都是由于铅对神经系统的损伤引起的病理产物形成。

4. 遗传因素：一些基因突变可以导致特定的病理产物的形成。

例如，淀粉样蛋白沉积症就是由于β-淀粉样蛋白基因突变引起的病理产物形成。

总之，病理产物形成的病因很多，包括慢性炎症、氧化应激、外源性毒物和遗传因素等。

深入了解病理产物形成的病因，对于疾病的预防和治疗具有重要意义。

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㊃病例报告㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 急性间歇性卟啉病1例报道并文献复习胡远想,康宁琳,吴佳宏,刘现涛,张晓宁,张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000)关键词:卟啉病,急性间歇性;羟甲基胆色烷合酶;氨基酮戊酸;胆色素原中图分类号:R 589.8文献标志码:A文章编号:1004-583X (2018)06-0536-04d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2018.06.018 急性间歇性卟啉病(a c u te i n t e r m i t t e n tp o r p h y r i a ,A I P )为常染色体显性遗传病,是由于编码血红素合成途径中第3个酶-胆色素原脱氨酶(p o r p h o b i l i n o ge nd e a m i n a s eP B G D )发生基因突变,致使P B G D 活性下降,前体物质堆积,从而引起一系列临床症状,主要累及脑脊髓交感神经系统㊂截至2015年6月已报道391种P B G D 基因突变可以导致A I P [1]㊂血红素合成的具体步骤见表1㊂表1 血红素合成途径底物 酶 疾病名称甘氨酸+琥珀酰C o Aˌѳδ-氨基γ-酮戊酸合成酶(A L A S )ңX -染色体相关原卟啉病(X L P )δ氨基γ酮戊酸(A L A ) ˌѳδ-氨基γ-酮戊酸脱水酶(A L A D )ңA L A 脱水酶缺陷性卟啉病(A D P )胆色素原(P B G ) ˌѳ胆色素原脱氨酶(P B G D )ң急性间歇性卟啉病(A I P )羟甲基胆素(HM B ) ˌѳ尿卟啉原Ⅲ合成酶(U R O S )ң先天性红细胞生成性卟啉病(C E P )尿卟啉原Ⅲ ˌѳ尿卟啉原Ⅲ脱羧酶(U R O D )ң迟发性皮肤性卟啉病(P C T )粪卟啉原Ⅲ ˌѳ粪卟啉原Ⅲ氧化酶(C P O X )ң遗传性粪卟啉病(H C P )原卟啉原Ⅸ ˌѳ原卟啉原Ⅸ氧化酶(P P O X )ң变异性卟啉病(V P )原卟啉Ⅸˌѳ亚铁螯合酶(F E C H )ң红细胞生成性原卟啉病(E P P )血红素(H e m e)1 临床资料患者,女,23岁,未婚,主因发作性腹痛2年,加重伴四肢软瘫2天入院㊂患者于2年前无明显诱因出现剧烈全腹痛,伴恶心呕吐,腹胀,停止排气排便,就诊于当地医院急诊科㊂入院后查体:腹软,无压痛及反跳痛㊂生化全项提示:血钠126mm o l /L (低于正常)㊂腹平片可见液气平㊂诊断为不完全性肠梗阻㊂给予保守治疗1周后,病情缓解出院㊂2年间患者间断出现上述症状8次,其中6次存在低钠血症(血钠:124~132mm o l /L )㊂每次发作于月经来潮前3~7天,缓解于月经来潮后2~3天,持续1周左右㊂发作时尿色发红,严重时呈葡萄酒色㊂发作频率逐渐增加(6个月ң2个月ң1个月)㊂每次发作给予针灸㊁中药灌肠㊁补液,病情严重时行胃肠减压后症状好转出院㊂两年间体重下降10k g ㊂患者于2天前再次出现上述症状,并伴四肢软瘫㊁麻木,不能行走,上肢颤抖,声音发颤,遂就诊于我院㊂入院查体:体温36.8ħ,脉搏112次/m i n ,呼吸22次/m i n,血压108/80mmH g (1mmH g =0.133k P a ),腹软㊁上腹部轻压痛㊁无反跳痛及肌紧张㊂四肢肌力3级,肌张力减低,双侧腱反射减弱,病理反射阴性㊂生化全项示:肝肾㊁甲状腺㊁肾上腺功能均正常㊂血钠:129.1mm o l /L ,血钾:3.02mm o l /L ,血氯:87.5mm o l /L ,血镁:0.60mm o l /L ㊂患者住院期间2次血钠㊁尿钠及血㊁尿渗透压结果提示抗利尿激素分泌不当综合征(s y n d r o m e o f i n a p p r o pr i a t e s e c r e t i o n o f a n t i d i u r e t i c h o r m o n e ,S I A D H ),见表2㊂肌电图示:①右侧第一骨间肌㊁右拇短展肌㊁右肱二头肌呈神经源性损害;②双胫前肌㊁双股四头肌㊁左侧腹直肌可见纤颤电位,正向尖波,神经源性可能不除外㊂胃镜示:慢性非萎缩性胃炎㊂余辅助检查均正常㊂根据该患者腹痛症状与体征不符,与月经相关,发作时尿色发红伴S I A D H ,考虑A I P ㊂进一步行尿曝光试验提示阳性,行尿P B G 试验阳性,P B G D /羟甲基胆素合成酶(h y d r o x y m e t h y l b i l a n c es y n t h a s e ,HM B S )基因检测提示1个错意突变c .806C>G (p .T 269R ,H e t ),见图1㊂由此确诊A I P ㊂遂给予葡萄糖负荷治疗(每日葡萄糖400g ),病情好转出院㊂出院后规律应用促性腺激素释放激素类似物(G o n a d o t r o p h i n r e l e a s i n g h o r m o n e a n a l o gu e ,G n R H -a )醋酸亮丙瑞林缓释微球注射液阻断月经,预防发作㊂㊃635㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表2 患者住院期间2次血钠㊁尿钠及血㊁尿渗透压结果时间血钠(mm o l /L )尿钠(mm o l /L )血渗透压[m O s m /(k g ㊃H 2O )]尿渗透压[m O s m /(k g㊃H 2O )]第一次129ˌ131ʏ275ˌ428ʏ第二次133ˌ131ʏ279ˌ501ʏ注:临床特点是低血钠㊁高尿钠㊁血浆渗透压降低㊁尿渗透压升高,且心肝肾㊁甲状腺㊁肾上腺功能正常,诊断S I A DH图1 H M B S /P B G D :c .806C >G (p.T 269R )错义突变2 讨 论2.1 流行病学 A I P 是一种罕见病,各种族均可发病,以北欧发病率最高,达5/10万㊂编码P B G D 基因的突变率男女无差异,但因月经周期中激素明显变化使得女性更容易发病,男女发病率之比为1ʒ1.5㊂因A I P 常以月经诱发,因此通常成人发病,以20~40岁多见,青春期前及更年期后少见㊂2.2 遗传学 P B G D 基因位于第11号染色体,由15个外显子和14个内含子组成㊂P B G D 存在两种形式:①红系特异性:只存在于红细胞前体细胞,用于合成红细胞内血红素;②非红系特异性:存在于所有类型的细胞,包括肝细胞(用于合成细胞色素P 450等)以及一些红系细胞㊂两种不同P B G D 由两种不同启动子启动,形成两种不同的m R N A ,进而编码两种不同形式的P B G D ㊂非红系特异性P B G D 从第1个外显子开始编码,经过选择性剪接后与第3个外显子相连,而红系特异性P B G D 从第2个外显子开始编码,经过选择性剪接后与第3个外显子相连,因而第3~15个外显子属两种P B G D 共同序列,此处发生突变,两种酶活性均降低[2]㊂当突变发生于第1个外显子或第1个内含子时只引起非红系特异性P B G D 活性缺陷,红系特异性P B G D 活性正常,临床上只出现A I P 临床表现而红细胞内P B G D 活性不变[3]㊂人类发现的第一个P B G D 基因突变即发生于第1个内含子(G 突变为A ),该患者红系特异性P B G D 活性正常[4]㊂目前认为,肝细胞内(非红系特异性)P B G D 酶活性降低是引起A I P 患者发病的主要机制㊂2.3 诱发因素 A I P 外显率低,通常突变基因携带者P B G D 酶活性为正常人50%左右,此时并无症状出现,只有当诱发因素诱导血红素合成限速酶A L A S 1活性增强时才表现出临床症状[5]㊂血红素主要在骨髓和肝脏中合成,骨髓中血红素主要与珠蛋白结合形成血红蛋白,而肝脏中血红素大部分与硫醇盐蛋白结合形成细胞色素P 450(C Y P S ),C Y P S用于某些药物及类固醇激素等的代谢,因此应用一些药物或类固醇激素可促进C Y P S 合成,进而耗竭血红素池,诱导A L A S 1活性增强㊂常见的诱导A L A S 1活性增强的因素包括:①碳水化合物摄入不足;②代谢应激,可诱导肝血红素加氧酶,进而促进血红素的分解;③某些药物,如巴比妥㊁苯妥英钠㊁卡马西平等抗癫痫药,硫喷妥钠㊁依托咪酯㊁戊唑新等麻醉类药物,磺胺类㊁利福平㊁氯霉素等抗生素;④性激素,特别是孕激素,如女性月经周期中的黄体期孕激素水平升高;⑤吸烟㊁饮酒㊂2.4 发病机制 A L A 是引起A I P 急性症状的主要物质㊂研究表明,A I P 患者因P B G D 缺陷导致血A L A ㊁P B G 显著增高,给予重组人P B G D 后,血P B G水平显著下降并很快恢复正常,但A L A 水平并无下降,患者腹痛㊁恶心呕吐等症状亦无缓解[6]㊂相反,A I P 患者肝脏移植后,A L A 及P B G 水平均迅速降至正常,急性症状亦很快缓解,提示A L A 来自肝脏且是引起A I P 急性发作的主要物质[7]㊂另外,铅中毒及遗传性酪氨酸血症时,铅及结构类似于A L A 的中间代谢产物琥珀酰丙酮均可有效抑制A L A D ,进而导致P B G 合成受阻,A L A 积聚,产生神经毒性,引起A I P 样临床症状,且血红素治疗有效[8]㊂这也说明A L A 是引起A I P 急性症状的主要物质㊂关于A L A的致病机制至今尚未完全阐明㊂实验及临床研究表明A L A 具有直接的神经毒性作用㊂S i m o n 等[9]发现A L A 在适合条件下可发生自氧化,产生氧自由基,从而诱导氧化应激反应,损伤肝脏线粒体引起肝功能异常,A L A 可抑制少突胶质细胞产生髓鞘,导致神经元脱髓鞘损伤,进而引起脑脊髓交感神经系统的临床表现㊂另外,已知一氧化氮(n i t r i c o x i d eN O )是重要的血管舒张剂,而一氧化氮合酶(n i t r i co x i d es yn t h a s e N O S )是一种细胞色素P 450型血红素蛋白,由于血红素合成过程中相关代谢酶的缺乏而导致血红素合成减少,N O S 缺乏,N O 生成减少,导致血管收缩,血管源性水肿,局部组织缺血缺氧,细胞能量来源减少进而导致轴突退化,最终引起神经系统表现[10]㊂A I P 患者继发低钠血症的原因主要是具有神经毒性的A L A 积聚,作用于无血脑屏障保护的下丘脑,导致抗利尿激素异常分泌,从而使体内水钠潴留,出现稀释性低钠血症,即S I A D H ㊂另外,A I P 患㊃735㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.者急性发作时呕吐㊁腹泻等表现使得电解质丢失也是引起低钠血症的一个原因㊂2.5临床表现 P B G D缺乏导致具有神经毒性的A L A增多㊂作用于植物神经表现为消化系统的腹痛㊁恶心㊁呕吐,肠梗阻;泌尿系统的排尿困难㊁排尿踌躇㊁尿潴留㊁尿失禁;心血管系统的心动过速㊁高血压等㊂作用于周围神经系统可引起肢端麻木㊁感觉异常及运动功能减退(一般从上肢发展至下肢及足端,严重者引起呼吸肌麻痹㊁呼吸衰竭甚至死亡)㊂病情迁延可引起颅神经受损,重者延髓麻痹[11]㊂中枢神经系统受累可引起震颤㊁定向障碍,另有失眠㊁焦虑㊁恐惧㊁抑郁等㊂如累及下丘脑可发生S I A D H,继发低钠血症进而引起癫痫发作㊂A I P患者尿色发红,阳光照射下尿色加深变成深红㊁棕红甚至发黑,原因是卟啉化合物及其衍生物吸收日光后被激活发出红色荧光,以尿卟啉最强㊂2.6诊断标准临床上常通过以下几个方面诊断A I P:①典型临床表现,即急性腹痛㊁神经精神异常和红褐色或黑色尿等㊂②生化检查异常:尿PB G水平显著升高,包括定性㊁定量诊断,尿A L A升高㊂③基因检测:P B G D基因发生突变㊂2.7鉴别诊断本病临床罕见,误诊率高达73%㊂本例患者以腹痛㊁软瘫㊁低钠血症为主要表现,应与以下疾病鉴别㊂2.7.1症状与体征不符的腹痛 ①铅中毒:铅可抑制A L A D,使A L A合成P B G过程受阻,A L A在体内积聚,引起类似A I P症状㊂铅中毒时有铅接触史,尿中A L A显著升高,P B G水平正常或轻度升高,且血铅㊁尿铅升高㊂②肠系膜动脉栓塞血栓形成:常见于老年人,有心脏及血管病史,多伴腹泻及血便㊂③糖尿病酮症酸中毒:有糖尿病史,血糖和血酮显著增高㊂2.7.2神经系统病变 ①吉兰巴雷综合征:有前驱感染史,并且仅表现为周围神经系统损害[12]㊂②重症肌无力:因肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪,但具有波动性,呈 晨轻暮重 特点㊂③急性播散性脑脊髓膜炎(a c u t e d i s s e m i n a t e d e n c e p h a l o m y e l i t i s,A D E M):A D E M常于感染或接种疫苗后发作,C T或M R I常提示脑脊髓内多发散在病灶㊂该患者无感染或疫苗接种史,头颅M R I正常可排除㊂另外,有些A I P患者以癫痫为首发症状,此时应与单纯性癫痫鉴别,因广泛用于临床的抗癫痫药物如巴比妥㊁苯妥英钠等会加重A I P患者病情,因此鉴别二者至关重要㊂癫痫发作时存在脑电活动异常,所以脑电图是诊断癫痫重要的方法,且癫痫患者发作时尿色正常,P B G试验阴性有助于鉴别㊂2.7.3其他常见急性卟啉病①遗传性粪卟啉病(H e r e d i t a r y c o p r o p o r p h y r i a H C P):H C P患者尿P B G升高幅度与持续时间低于A I P患者,且H C P 患者常有典型疱型皮肤光过敏的表现,尿液及粪便中卟啉化合物以粪卟啉Ⅲ显著升高为主㊂②变异性卟啉病(v a r i e g a t e p o r p h y r i a,V P):V P患者尿P B G 升高幅度和持续时间亦低于A I P患者,而且V P患者常伴有起疱型光过敏,尿中P B G㊁A L A及卟啉化合物(以粪卟啉为主)升高,粪便中粪卟啉和原卟啉显著升高,在缓解期,尿中P B G㊁A L A及卟啉化合物可恢复正常,但粪便中的原卟啉和粪卟啉仍高于正常值㊂另外,在405n m激发光照射下,V P患者血浆荧光峰值在624~627n m,而A I P患者血浆荧光峰值在615~620n m,这可将V P于A I P区分开来㊂2.8治疗目前尚无A I P的根治办法,治疗关键在于去除诱发因素和对症治疗㊂①对于剧烈腹痛者可给予吗啡等阿片类止痛药物,应避免使用哌替啶(度冷丁),因为它可能会降低癫痫发作阈值㊂②对于高血压㊁心动过速者可给予酒石酸美托洛尔㊁富马酸比索洛尔等以预防心律失常㊂严重恶心㊁呕吐者可给予多潘立酮㊁吩噻嗪(如氯丙嗪㊁异丙嗪)㊁昂丹司琼等止吐㊂③对于癫痫患者,纠正低钠血症后癫痫可有所改善,但对于A I P患者,常用抗癫痫药如巴比妥㊁苯妥英钠会加重A I P,因此禁用此类药物[13]㊂根据美国卟啉病协会(T h e A m e r i c a n P o r p h y r i a F o u n d a t i o n,A P F)和欧洲卟啉病网站(E u r o p e a n P o r p h y r i aN e t w o r k,E P N E T)列出急性卟啉病患者安全用药以及相关文献报道,左乙拉西坦㊁加巴喷丁㊁氯硝西泮㊁拉莫三嗪等可用于A I P癫痫发作患者[14-15]㊂④通过限液量及应用托伐普坦治疗S I A D H;⑤严重者出现呼吸肌麻痹,可通过机械通气改善症状㊂⑥高糖可通过抑制过氧化物酶增殖物激活受体共激活因子1α(P G C-1α)而下调A L A S1,进而减少A L A和P B G合成,缓解症状,因此高糖饮食或静脉输注高糖溶液可缓解A I P症状较轻(无轻瘫及低钠血症)的急性发作㊂⑦A L A S1受肝脏血红素调节池的反馈性调节,当外源性血红素增多时可反馈性抑制A L A S1活性,进而减少A L A及P B G合成,从而迅速缓解症状,因此静脉应用血红素制剂(精氨酸血红素和氯高铁血红素)可迅速改善症状㊂A I P急性发作时应尽快静脉输注血红素制剂,标准方案是3~4m g/k g,持续4天,临床症状一般于48小时内改善㊂然而,长期血红素应用存在许多弊端,包括对外源性血红素依赖性增强以至于因严重的卟㊃835㊃‘临床荟萃“2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2018,V o l33,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.啉病症状而不能停用,最终导致体内铁负荷增加以及含铁血黄素沉积而导致的多脏器损害[16]㊂另外,易导致静脉血栓形成,并影响以后肝移植手术的进行㊂⑧研究表明肝脏移植可迅速纠正A L A水平至正常范围,这意味着肝脏是A L A的主要来源,因此肝移植是反复急性发作的一个重要的选择[17-18]㊂2002年对一例19岁的A I P反复急性发作的患者进行肝移植,成功缓解了A I P反复发作症状[19]㊂另外,一项回顾性研究表明,对10例反复急性发作的A I P患者进行肝移植后有效的缓解了临床症状及生化指标,其P B G和A L A水平在术后2~3天内恢复正常㊂然而,即使肝移植纠正了血红素合成过程中酶的缺陷,其对移植前已存在多年的运动神经及中枢神经系统的损伤是无法完全恢复的㊂而且肝移植存在许多并发症,包括术后免疫抑制期发生的感染,术后发生出血㊁胆漏以及肝动脉血栓形成,甚至死亡[20]㊂因此,在肝移植前对患者进行全面的评估是非常必要的㊂2.9预防明确诱发因素对预防A I P急性发作起着至关重要的作用㊂因此,患者及家属必须熟悉上述诱因,以及A P F和E P N E T所列出的药物安全与否,积极控制感染,良好的生活习惯保证足够能量摄入,戒烟酒,尽量避免情绪激动㊂对于治疗肥胖的患者,饮食中要加入一定量碳水化合物,以相对缓慢的速度减轻体重㊂因发作与月经周期有关,G n R H-a如醋酸曲普瑞林可预防发作㊂孕妇体内雌激素水平升高可诱发A I P急性发作,而且A L A可通过胎盘对胎儿大脑产生毒性,因此,A I P患者在缓解期至少2年以上才建议怀孕㊂同时对于未成年的家属应积极做相关的基因诊断,因为它可以使在无症状阶段已诊断A I P的患者急性发作的概率降低至5%㊂因此做到早发现,早诊断,早治疗,并掌握相关加重因素,尽量避免A I P急性发作带来的严重不良后果㊂参考文献:[1] T h e H u m a n G e n e M u t a t i o n D a t a b a s e[d a t a b a s e o n t h eI n t e r n e t].C a r d i f f,U K:I n s i t u t e o fM e d i c a l G e n e t i c s i nC a r d i f f,C a r d i 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