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替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗中的应用【摘要】随着st段抬高型心肌梗死（stemi）经皮冠状动脉介入治疗（pci）的广泛开展，及多重抗血小板药物的联合治疗，明显降低了ami患者的死亡率及再梗死率等不良心血管事件。
血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂替罗非班联合pci对stemi中不同介入治疗的临床结果提示替罗非班能够显著改善梗死相关区域再灌注水平，减少炎症，改善微循环，并降低死亡率，有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注，使pci前后获益。
【关键词】急性心肌梗死；替罗非班；经皮冠状动脉介入治疗；【中图分类号】r542.2 【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0082-02多年研究证实早期、持续、有效的再灌注是急性st段抬高型心肌梗死（st elevation myocardial infarction，stemi）的首选治疗方式[1]。
而血小板聚集在心肌梗死的发生中办演重要角色，无论是药物治疗还是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，pci）都离不开持续的抗血小板治疗[2]，在已有的抗血小板药物中，除了阿斯匹林和氯吡格雷外，血小板糖蛋白iib/iiia（gpⅱb/ⅲa）受体拮抗剂通过最终抑制血小板和纤维蛋白结合而达到抗血小板目的，尤其是阿斯匹林和氯吡格雷只能抑制血小板结合的某一种途径，并且可能存在抗血小板药物抵抗现象，理论上gpiib/iiia受体拮抗剂抑制了血小板聚集的最终通路，在急性冠脉综合征（acute coronary syndroms，acs）的抗栓治疗中会带来大益处，实践中也发现对于不稳定型心绞痛/非st段抬高型心肌梗死（ua/nstemi）应用gpiib/iiia受体拮抗剂能显著改善临床预后[3]，但是对于stemi应用gpiib/iiia受体拮抗剂目前证据尚不充分，对于国内目前仅有的gpiib/iiia受体拮抗剂替罗非班在stemi中的证据和作用尚不明确（acc指南ⅱb类指征，c级证据）[4]，已有研究提示stemi介入治疗中应用替罗非班可以防治无复流现象（no-reflow phenomenon），说明替罗非班可能对stemi 介入治疗带来获益，卢竞前[5]及卫丽等[6]的研究也发现应用替罗非班可以作为综合防治无复流现象的有效方法，现就其在急性st 段抬高心肌梗死（stemi）pci中的使用作一综述。
替罗非班在冠心病介入治疗中的应用替罗非班是一种新型血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，通过竞争性抑制纤维蛋白原和血小板IIb/IIIa受体的结合抑制血小板的激活和聚集，从而抑制血栓的形成。
替罗非班的应用对冠心病介入治疗的疗效起着极其重要作用。
本文就替罗非班在急性心肌梗死和急性冠脉综合征中的作用、对内皮细胞功能的影响和剂量、安全问题方面作出论述。
标签：血小板IIb/IIIa；受体拮抗剂（替罗非班）；冠心病冠状动脉介入治疗（PCI）新型抗血小板药物——血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在冠状动脉介入治疗（PCI）中发挥着极其重要的作用。
目前广泛应用于临床的血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班抗血小板聚集，抑制血栓的形成作用效果更强、特异性更高、生物半衰期更短、药物副作用更小。
1 替罗非班显著改善急性心肌梗死（AMI）PCI术后即刻再灌注率近年来众多国外文献指出，在急性心肌梗死（AMI）的PCI治疗中，联合替罗非班可显著改善患者的即刻复流血流，同时该药还选择性地改善支架植入术后微血管的内皮细胞介导的舒血管作用和微循环的血流状态，显著提高心肌细胞水平的再灌注，挽救心功能，改善预后[1]。
1.1 替罗非班通过强大的抗血小板作用改善PCI术后梗死相关血管的即刻复流血流替罗非班可通过抑制血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受体，减轻AMI病变部位的血小板富集，使病变部位血栓负荷降至最小。
同时抑制PCI和支架植入引起的凝血系统激活及病变部位血栓的脱落，明显改善PCI术后病变远端血管血栓栓塞的发生率，使介入治疗对梗死相关血管的血流影响降至最低。
而且替罗非班不仅抑制血小板激活，还会抑制血小板释放的众多缩血管物质和炎症因子，因此可以改善梗死相关血管的收缩状态和炎症反应。
这三方面的共同作用能够显著改善AMI PCI术后梗死相关血管的即刻复流血流、血流TIMI分级及梗死相关区域的再灌注率。
1.2 替罗非班通过改善内皮细胞功能来提高PCI术后梗死相关血管的即刻再灌注率在AMI的PCI治疗中，由于药物支架的广泛使用，支架的植入及其药物严重影响内皮细胞的功能，造成内皮细胞功能紊乱，血管舒张功能受损。
1）简述支架内血栓的定义和分期？定义：PCI术后由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠脉管腔完全性或不完全阻塞，表现为心脏型猝死、急性心肌梗死或者不稳定心绞痛等一系列并发症；1）急性：发生于PCI术后24小时内；（2）亚急性：发生于PCI术后24小时~30天；30天以内又称早期支架血栓形成。
（3）晚期：发生于PCI术后30天~1年；（4）极晚期：发生于PCI术后1年以上。
2）支架内血栓形成的主要相关因素有哪些？支架血栓形成可能与临床情况、冠状动脉病变和介人治疗操作等因素有关。
急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能减退、心功能不全或凝血功能亢进及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危险性增高。
弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块靶病变，是支架血栓形成的危险因素。
PCI时，支架扩张不充分、支架贴壁不良或明显残余狭窄，导致血流对支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。
PCl后持续夹层及药物洗脱支架长期抑制内膜修复，使晚期和极晚期支架血栓形成的发生率增高。
3）如何预防和处理支架内血栓的形成？支架血栓形成的预防包括控制临床情况(例如控制血糖，纠正肾功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治疗，除阿司匹林和肝素外，对高危患(例如，急性冠脉综合征)、复杂病变(尤其是左主干病变)PCI术前，术中或术后应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(例如替罗非班)。
某些血栓负荷增高病变PCI后可皮下注射低分子肝素治疗。
PCI时选择合适的支架，覆盖全部病变节段，避免和处理好夹层撕裂。
同时，应用支架充分扩张、贴壁良好；在避免夹层撕裂的情况下，减低残余狭窄。
必要时在血管内超声显像(IVUS)指导下行冠状动脉内药物洗脱支架植入术。
长期和有效的双联抗血小板治疗对预防药物洗脱支架术后晚期和极晚期支架血栓形成十分重要。
一旦发生支架血栓形成，应立即行冠状动脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管做负压抽吸。
PCI治疗时，常选用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变，并行球囊扩张至残余狭窄(20%，必要时可再次植入支架。
第二节 脑血管病介入治疗一.什么是脑血管造影?脑血管造影是一种常规的、成熟的诊断方法，是诊断脑血管疾病的“金标准”。
脑血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通过一细而柔软的导管在动脉内注射造影剂，同时连续拍照，记录造影过程，使脑部的血管图象清晰显示在电视屏幕和X 光片上，医生据此用以判断脑血管动脉有无病变，作出准确诊断和治疗选择。
二. 缺血性脑卒中静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓有何不同？1.优缺点：静脉溶栓（r-tPA ）是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。
另外，大血管闭塞血管再通率低，如颈内动脉末端再通率仅为6%，大脑中动脉M1段的再通率也不超过 30% 。
动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险。
还可用于静脉溶栓无效的，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的，如近期有大手术或严重创伤的。
但该方法耗费时间长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。
2.时间窗：（根据中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018） 目前血管内治疗逐步从“时间窗”，进入第二个里程碑“组织窗”！药物 前循环 后循环 静脉溶栓 rt-PA3h 内（Ⅰ，A ） 3-4.5h （Ⅰ，B ） 尿激酶 6h （限国内）动脉溶栓 rt-PA/尿激酶 6h24h 机械取栓6h6-24h(多模式影像学) 24h三. 急性缺血性卒中早期血管内治疗专题1.急性缺血性卒中早期血管内治疗有哪些方法？动脉溶栓术、支架取栓术、球囊扩张成型术、支架置入术。
2.急性缺血性卒中早期血管内治疗有哪些适应症及禁忌症？a.适应症:1.年龄≥18岁；2.尽早实施，时间窗如上所述；3.CT排除脑出血、蛛网膜下腔出血；4.急性缺血性卒中，影像学证实为大血管闭塞。
血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在急性冠脉综合征中的应用进展摘要：抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征治疗的重要组成部分。
盐酸替罗非班是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白IIb／Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白IIb／ma受体的结合，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。
近年来该药广泛应用于急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗中，现通过大量临床研究证据，对盐酸替罗非班（欣维宁）在急性冠状动脉综合征治疗中应用做一综述。
关键词：血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂；替罗非班；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST 段抬高性心肌梗死(non—ST-segment elevation myocardial infarction，NSTE—MI)和ST段抬高性心肌梗死(ST—segment elevation my—oeardial infarction，STEMI)。
ACS的主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后触发血小板黏附、聚集，最终导致血栓形成，完全或部分阻塞冠脉血管。
所以抗血小板治疗成为ACS治疗的非常重要。
目前，阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗已经充分应用临床实践，但血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)II b／Ⅲa受体拮抗剂的使用仍未引起足够的重视，特别在高危患者中未被充分利用【I 】。
现就国产的GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在ACS中的应用作一个详细的阐述。
1 ACS 中血小板凝集机制在ACS 时，不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂或表面溃烂，使内皮下基质暴露并与血小板表面受体结合，从而激活血小板，而激活的血小板则作为始动因子通过黏附、聚集和释放形成了白色血栓[1，2]。
诸如二磷酸腺苷、5 羟色胺、凝血酶、血栓素A2 等促凝物质促进血小板的激活，从而导致血小板GPⅡb／Ⅲa大量的表达，当纤维蛋白原、VW 因子和连接蛋白与GP Ⅱb／Ⅲa受体结合后，即促使血小板的凝集。
