腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石902例分析
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腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石!"#例分析王锐，文汉东，杨志奇，胡涛，邵如庆（湖北省荆州市中心医院普外科，荆州$%$&""）【摘要】目的：总结腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊结石的疗效及手术操作技巧。
方法：对比分析单纯性胆囊结石组和复杂性胆囊结石组的手术时间、术后住院时间、中转开腹手术率及并发症发生率。
结果：单纯组和复杂组手术时间分别为%"’&()&*’#"+,-和$&’.%)#(’*(+,-（/""’"&），术后住院时间分别为%’0()&’&$1和%’*$)&’#%1（/#"’"0），中转开腹手术率分别为"’#&2和#’$$2（/" "’"&），并发症发生率分别为"’#!2和&’((2（/""’"&）。
单纯组!.2的患者和复杂组!02以上的患者均能经34治愈。
结论：只要正确评估手术难度，腹腔镜外科医师技术娴熟，便能明显降低中转开腹手术率及并发症发生率，获得与单纯组同样的疗效。
【关键词】胆结石；胆囊切除术；腹腔镜中图分类号：5(0*’$6#文献标识码：7文章编号：&""!8((&#（#""&）"#8"".*8"#7-9:;<,<=>:9?9@=<A=?,A A B=:C A;<D C A D=+;=-!"#A9<C<E,D BA=+?:,A9D C1F9::<D=-CG9-F5H,，G C-I9-1=-F，J9-F K B,L,，C D9:（M C?D N=>O C-C@9:P H@F C@;，Q,-F R B=H4C-D@9:I=<?,D9:，Q,-F R B=H$%$&""）【!"#$%&’$】(")*’$+,*：S=,-T C<D,F9D C D B C D B C@9?C H D,A C>>C A D9-1D B C=?C@9D,T C D C A B-,L H C<=>:9?9@=U <A=?,A A B=:C A;<D C A D=+;（34）=-A=+?:,A9D C1F9::<D=-C N-*$./0#：S B C=?C@9D,T C D,+C，?=<D=?C@9D,T C B=<?,D9:U ,R9D,=-，D B C@9D C=>A=-T C@<,=-:9?9@=D=+;9-1A=+?:,A9D,=-V C D E C C-D B C<,+?:C F@=H?9-1D B C A=+?:,A9D C1 F@=H?E C@C A=+?9@C1N1*#23$：S B C=?C@9D,T C D,+C=>D B C<,+?:C F@=H?E9<%"’&()&*’#"+,-H D C<，9-1D B9D =>D B C A=+?:,A9D C1F@=H?E9<$&N.%)#(’*(+,-H D C<（!""’"&）N S B C?=<D=?C@9D,T C B=<?,D9:,R9D,=-,-D B C <,+?:C F@=H?9-1A=+?:,A9D C1F@=H?E C@C%N0()&N&$19;<9-1%N*$)&N#%19;<@C<?C A D,T C:;（!# "’"0）N S B C@9D C<=>A=-T C@<,=-:9?9@=D=+;,-D B C<,+?:C F@=H?9-1A=+?:,A9D C1F@=H?E C@C"N#&29-1#N $$2@C<?C A D,T C:;（!""’"&）N S B C@9D C<=>A=+?:,A9D,=-E C@C"N#!29-1&N((2@C<?C A D,T C:;（!""N "&），D B C A H@C@9D C<E C@C!.29-1!02，,-D B C<,+?:C F@=H?9-1D B C A=+?:,A9D C1F@=H?@C<?C A D,T C:;N4/5’326 #+/5：/@=T,1C1A=@@C A D C T9:H9D,=-=-D B C=?C@9D,T C1,>>,A H:D;9-1A B=<C<W,::C1<H@F C=-<，D B C@9D C=>A=-T C@<,=-:9?9@=D=+;9-1A=+?:,A9D,=-,-D B C A=+?:,A9D C1F@=H?A=H:1V C@C1H A C19??9@C-D:;9-1D B C<9+C D B C@9?C H D,A C>>C A D9:<=A=H:1V C9A L H,@C19<D B C<,+?:C F@=H?N【7*89/%0#】4B=:C:,D B,9<,<；4B=:C A;<D C A D=+;39?9@=<A=?,A随着34的开展，对预防34并发症以及复杂性胆囊结石34的疗效已成为目前腹腔镜外科医师共同关注的重点。
&!!#年0月至&!!!年&#月我院行34%%"(例，其中复杂性胆囊结石!"#例，现分析如下。
&临床资料&’&一般资料我们将急性结石性胆囊炎（包括水肿性、化脓化和坏疽性），有腹部手术史的结石性胆囊炎（包括胃大部切除、胰腺炎、阑尾切除、肠道手术和妇科手术等）、胆囊积水或积脓和慢性萎缩结石性胆囊炎归为复杂性胆囊结石共!#"例简称复杂组。
单纯胆囊结石和胆囊息肉共%%"(例*.第(卷第#期#""&年(月腹腔镜外科杂志Q X Y5Z73X[37/75X P4X/\4P Y5O]5J^=:N(，Z=N#Q H-C N#""&!作者简介王锐（&!(0—）男，湖北省荆州中心医院副主任医师，主要从事腹腔镜外科的研究。
称为单纯组。
两组观察指标见表!，复杂组病例分布及观察指标见表"。
表!两组观察指标分析!手术时间（#!$%&）术后住院时间（#!’）中转开腹手术并发症&(&(单纯组复杂组)*"+*,!-.!/,"*!0!,1+."-,/-+,2-.!,!0+,/0.!,"+2*,"!!""",00/*,")!!2!,--!""*,*!表"复杂组病例分布及观察指标&手术时间（#!$%&）术后住院时间（#!’）中转开腹手术并发症&(&(急性结石性胆囊炎有腹部手术史者胆囊积水或积脓慢性萎缩结石性胆囊炎2*!"00//1*0",)).!),1"+2,!-.!/,020","!."+,-/0-,)/."1,+!0,**.!,"2+,"".!,*!0,!).!,+2+,0+.*,)0!1+,2)!*,0***++,/2!+",2)****"",2*表+两组34并发症组别肝脏出血胆管损伤邻近脏器损伤胆囊管脱夹或关闭不全胆囊动脉脱夹术后胆管残留结石术后黄疸合计单纯组复杂组*!"*!!"*!2*!/!2!,"手术方法、中转开腹手术原因及并发症单纯组均经34治愈，复杂组行341)2例，胆囊造瘘术!例，胆囊部分切除-例。
中转开腹手术原因：（!）4567#三角解剖关系不清!0例；（"）慢性萎缩结石性胆囊炎合并十二指肠球部穿透性溃疡!例；（+）有急性胰腺炎开腹手术史!例；（0）胆囊肝床出血止血困难!例；（2）胆道损伤-例；（-）高龄患者气腹建立后血氧饱和度急剧下降，解除气腹后恢复正常!例；（/）胆囊肿瘤!例；（1）结石性胆囊炎伴门脉高压术中出血!例；（)）胆囊十二指肠瘘!例。
并发症见表+。
!,+统计学分析采用8检验和""检验进行组间计量和计数资料的统计学分析。
"讨论",!急性结石性胆囊炎",!,!手术指征及手术时机在34开展初期，急性结石胆囊炎列为34的禁忌证，随着腹腔镜手术器械的发展与改进，术者技术熟练程度的增加以及手术经验的逐渐丰富，急性结石性胆囊炎已不再是34的禁忌证。
本组2*!例急性结石胆囊炎中转开腹手术!1例，发生并发症!+例，其中早期（开展34!#"年内）中转开腹!!例，发生并发症-例。
因此，我们认为，只要手术者手术操作技巧娴熟，具备丰富的手术经验及有完善的设备，各种类型的急性结石胆囊炎均可视为34的适应症。
但须强调术前、术中对手术难度作出正确的评估，手术组要配合默契以及麻醉水平高。
手术时机的选择分为急症手术和早期手术。
我们不主张对所有的急性结石性胆囊炎患者贸然急症手术，但也不能拘泥于某一人为的时限。
患者入院后应先进行积极有效的非手术治疗，了解病史，密切观察病情变化，认真评估入院后-#!"9全身和局部对治疗的反应，再决定手术时机。
对高龄（#22岁）伴高热（#+):）并触及到张力高伴压痛胆囊，;超示胆囊超过!*<$的患者，因有胆囊坏疽穿孔的可能性，宜行急症手术。
",!,"手术操作胆囊与网膜的粘连易分开，胆囊与邻近的胃及肠管的粘连只能钝性分离，我们通常经套管置入细长纱布条，用纱布条向下推离粘连的胃及肠管，若仍分离困难，则在粘连部位稍高处切开胆囊浆膜层，连同浆膜层一同向下分离，张力高的胆囊需在胆囊底部无血管区作穿刺减压。
普通的胆囊抓钳牵拉胆囊困难时，改用爪形钳，明确胆囊漏斗与胆囊管接合部的解剖和显露至关重要，而不须强调必须显露胆囊与胆总管的接合部［!］。
