三孔与单孔腹腔镜胆囊切除术的对比

西南军医２０１２年５月第１４卷第３期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｌｉｔａｒｙ　Ｓｕｒ￣ｏｎｉｎ　Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｖｏ１．１４。Ｎｏ．３。Ｍａｙ．２０１２　・４５１・　

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究　

彭绍智，蔡忠红，姚晓军，伍洪彬，金川，曾锋　

［摘要】　目的比较经脐单孔腹腔镜胆囊切除术可行性、安全性及躯体外貌美容效果等优势。方法　我院２０１０年１１月一　

２０ｌ１年７月由同一主刀医师完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术４０例（Ａ组），与前期传统ＬＣ法（三孔法）５０例（Ｂ组）进行回顾性比　较，观察、统计其平均手术时闰、平均出血量、平均术后住院日、切口感染率、切口疝发生率、术后３０天腹壁瘢痕可见度、术后３０天　

脐窝外观评分。结果　两组均顺利完成手术，无中转开腹和单孔改多孔，无并发症发生，平均手术时间：Ａ组长于Ｂ组，但后期１Ｏ　例与Ｂ组时间相当；术后３０天腹部瘢痕可见度：Ａ组低于Ｂ组，术后３Ｏ天脐窝外观评分：Ａ组高于Ｂ组；以上指标均Ｐ＜０．０５；而　

平均出血量、平均术后住院日、切口感染率、切口疝发生率两组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论　经脐单孔腹腔镜胆囊切除　

术可行、安全，躯体外貌美容效果有较好的优势，特别适用于对躯体外貌美容要求较高的患者。　［关键词］　经脐单孔；腹腔镜；胆囊切除术　

［中图分类号］Ｒ　６５７．４　［文章编号］　１６７２－７１９３（２０１２）０３一Ｏ４５１—０２　

自１９８７年国内开展第一例腹腔镜胆囊切除术以来　Ｊ，微　

创外科得到迅猛的发展。随着手术器械及相关设备的不断改　

进，操作技巧的日益精湛，传统的腹腔镜胆囊切除术（Ｌｃ），难　

以满足患者日益增高的审美要求，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术　（ＴＵＳＰＬＣ）又成为新的讨论热点。我院２０１０年１１月～２０１１年　

７月由同一主刀医师完成ＴＵＳＰＩ．Ｅ　４０例（Ａ组），与前期ＬＣ传　

统法（三孔法）５０例（Ｂ组）进行回顾性比较，探讨ＴＵＳＰＩ．Ｅ可　

・２１８・　局解手术学杂志　２０１０年第１９卷第３期　Ｊ　Ｒｅｇｉｏｎａｌ垒ｎａ　Ｑ卫　！！　堡　：　：　：．三　－－－　法腹腔镜胆囊切除Ｉ　４００例体会　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ・ｐｏｒｔ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　１　４００　ｃａｓｅｓ　黎均齐　（重庆市２３０６信箱医院普通外科，重庆４０００６１）　［关键词］胆囊切除术；三孔法；腹腔镜　［中图分类号］Ｒ６５７．４　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１６７２－５０４２（２０１０）０３－０２１８－０１　腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）以其创伤小、痛苦轻、恢复快已成　为治疗胆囊良性疾患的首选方法　Ｊ。ＬＣ的优势主要体现在微　创方面，－－：Ｅ法是在标准的四孔法基础上减少右侧腋前线与右　肋缘交叉点的第二辅助操作孔，可进一步减轻病人的痛苦，并　有利于手术美观。我院普外科从２００３年３月至２００９年４月开　展了三孔法腹腔镜胆囊切除术（ＴＰＰＬＣ）１　４００例，成功１　２７５　例，改为标准四孔法７５例，中转开腹５０例。现报告如下。　１资料与方法　１．１　临床资料　本组ｌ　４００例患者中，男５８８例，女８１２例，年龄８～８６岁，　平均４６岁。胆囊结石并伴慢性胆囊炎１　２５０例，胆囊结石并伴　急性胆囊炎４４５例，胆囊息肉（或息肉样变）２７５例，慢性胆囊　炎５２例，无结石性急性胆囊炎３例。　１．２手术方法　持续硬膜外麻醉或全麻后，取头高脚低及左高右低卧位，　脐孔置入腹腔镜观察，剑突下及右锁骨中线肋缘下二孔为操作　孔，术中ＣＯ　气腹压力维持在１２～１４　ｍｍＨｇ。先处理胆囊管和　胆囊动脉（使用钛夹或丝线结扎），后顺行剥离切除胆囊，经剑　突下孔取出胆囊。根据情况经肋缘下孔置引流管引流，术后　１～５　ｄ拔除。　２结果　本组１　２７５例顺利完成手术。手术平均时间４２　ｍｉｎ（１２～　２０９　ｍｉｎ），术中平均出血２５　ｍＬ（２～２００　ｍＬ），住院平均时间　４．３　ｄ（２～８　ｄ）。７５例（５．４％）改为标准四孔法，多为急性胆囊　炎，胆囊三角显露不清，胆囊组织水肿，术中渗血，需行第四孔　做吸引及暴露。５０例（３．６％）中转开腹。术后胆瘘４例，经引　流管引流３－５　ｄ后治愈。全部患者术后恢复良好，无严重并发　症及死亡。　３讨论　行ＴＰＰＬＣ手术，术者需有丰富的开腹及四孔法经验。术前　准备与四孔法、开腹手术相同。正确选择操作孔位置是非常重　要的，脐孔进入腹腔镜探查，第二孔位于剑突下，同ｌ￣：ｆＬ法，第　［收稿日期］２０１０－０１—１５　［修回日期］２０１０－０３—１６　三孔位于锁骨中线与肋缘交界点下２．０　ｅｍ处，一般在胆囊体　的体表投影点，该点有利于操作时胆囊游离空间，便于操作。　ＴＰＰＬＣ的关键是胆囊三角的解剖，胆囊三角解剖结构清晰　是腹腔镜胆囊切除手术安全可行的前提，胆囊三角解剖困难常　常是腹腔镜中转开腹的主要原因之一，也是产生手术并发症的　重要原因　。操作关键是上提、外展胆囊，显露胆囊管及胆总　管，确定胆囊管位置，经第三孔操作孔将胆囊壶腹向右上提起，　并保持一定的张力，以电凝钩切开胆囊后侧浆膜层，将胆囊颈　部外展，电凝切开前浆膜层，再上提胆囊，进一步显露游离胆囊　壶腹部，分离胆囊管，丝线结扎或钛夹钳夹后剪断，顺行切除胆　囊。对于急性胆囊炎，胆囊张力较高无法钳夹，可先在胆囊体　部无血管区穿刺减压，以利于钳夹牵拉，紧靠胆囊壶腹解剖，力　争解剖出三管结构，若解剖困难的，可从胆囊的后三角进行解　剖，这样既可减少出血，又可以避免损伤胆总管。若胆囊三角　粘连严重，术中难以分清“三管一壶腹”结构关系时和四孔法一　样，不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接　变细部位后，即可依据“唯一管征”离断胆囊管　。总的原则　是“宁伤胆囊，不伤胆管”。遇少数患者肝左外叶肥大，遮盖胆　囊三角区，可将肝左外叶下缘压于肝蒂内侧，使肝左外叶下致　越过肝蒂，较好地暴露操作野。对于过度肥胖胆囊三角无法显　露者，急性胆囊炎术中渗血较多影响视野者，慢性胆囊炎反复　发作者，需及时采用四孔法手术，对于腹腔广泛粘连、胆囊三角　解剖不清无法操作、不易控制的出血、脏器损伤、发现有癌变或　内瘘等情况时，中转开腹是避免严重并发症的重要措施。本组　改为标准四孔法７５例（５．４％），中转开腹５０例（３．６％）。　本文认为，大多数ＴＰＰＬＣ比四孔法还要节省时间，节约了　穿刺和缝合时间。三孔法减少一个创伤和术后刺口疼痛反应，　减少了一个助手，节省了人力。总之，严格掌握手术适应证，采　用正确的手术操作方法，ＴＰＰＬＣ是安全可行的。　［参考文献］　［１］Ｋａｎｅ　ＲＬ，Ｌｕｒｉｅ　Ｎ，Ｂｏｒｂａｓ　Ｃ，ｃｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｌａｐａｒｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｏｐｅｎ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｓｕｒｇ，１９９５，１８０　（２）：１３６—１４５．　［２］王超，孟镔，陈磊，等．腹腔镜胆囊切除术并发症临床分析　［Ｊ］．局解手术学杂志，２００９，１８（４）：２４５．　［３］胡晓生，莫伟明，贺大桥，等．腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎　１８８例报告［Ｊ］．Ｉ临床外科杂志，２００２，１０（４）：２５７．　（编辑：杨爱军）

８８　内蒙古中医药　

后ｌ￣３ｄ血尿消失，ｌ例术后１２ｄ再次出血，作第２次栓塞术后血　尿消失，尿常规转为正常时间为６—１２ｄ。不良反应：主要为腰痛、　发热、恶心、呕吐，经对症处理后均好转。无误栓、急性肾衰、死亡　等严重并发症。　３讨论　３．１肾癌的栓塞治疗：肾癌的肾动脉造影表现：动脉期患侧肾动脉　主干增粗，可见肿瘤血管增生、排列不规则、扭曲、紊乱，可呈团状　或绒球状改变，实质期可见肿瘤染色等（图１　ｏ　２０世纪７０年代，　Ｌａｎ　等首次将肾动脉栓塞术用于肾癌的治疗，此后该法得到广　泛应用。对较大的或手术困难的肾癌，术前行动脉栓塞，可减少手　术出血，增加肿瘤切除成功率；对难以切除的晚期肾癌，动脉栓塞　加入化疗药物可以作为姑息疗法日。本组８例肾癌术前栓塞后手　术证实肿瘤血供中断，肾周包膜水肿，肿瘤更易剥离，出血少，手　术时间缩短。６例晚期肾癌失去手术机会行姑息性治疗，先用丝　裂霉索８ｍｇ、表阿霉素４０ｍｇ及５Ｆｕ１．０ｇ行灌注化疗，然后用ＰＶＡ　或明胶海绵颗粒行末梢栓塞，其中２例肿块较大且已元’肾功能者　再用明胶海绵条栓塞肾动脉主干（图２），１～３周后，患者症状明显　改善、血尿停止，３个月后Ｂ超或ＣＴ证实肿瘤体积明显缩小。　

譬圈　

图１右肾癌。动脉期ＤＳＡ　图２应用ＰＶＡ颗粒及明胶　显示扭曲、增生、结构紊乱　海绵条行右肾动脉栓塞后造　的肿瘤血管　影示肿瘤血管消失　３．２肾动静脉畸形的栓塞治疗：肾动静脉畸形可分先天性及继发　性２种类型。先天性肾动静脉畸形的。肾动脉造影表现：供血动脉　增粗、扩张，迂曲呈团，常有２～３条动脉参与供血及多条动静脉　瘘，肾静脉早期显影；继发性者，可见１支叶间动脉直接与肾静脉　相同，血管呈瘤样扩张。朱康顺日等采用超选择插管肾动脉栓塞并　选用多种栓塞剂治疗肾动静脉畸形９例，均取得良好效果。本组　２例，１例为先天性，将导管超选人供血动脉近端，采用３５０—　５００ｔＩｍＰＶＡ颗粒将供血动脉逐一栓塞；１例继发于外伤，采用弹簧　圈栓塞病变血管，栓塞后１—３ｄ肉眼血尿消失，３—７ｄ尿显微镜检　查正常，随诊９～２４个月血尿再无复发。笔者认为：在肾动脉造影　明确病变部位、血供特点（包括病变血管分支、形态及瘘的大小）　后，进一步超选择插管至供血动脉近端，将扩张迂曲血管逐一栓　塞，既可最大限度保留肾功能，又能达到止血治疗的效果。　３．３肾创伤出血的栓塞治疗：５例肾创伤出血，表现为不同程度的　造影剂外溢，其中１例合并动静脉瘘，２例合并假性动脉瘤形成。　肾创伤出血是泌尿系常见急症，以肾外伤最多见，其次是医源性　肾损伤，以往肾创伤出血是保守治疗６小时无效后实施外科手　术：行肾修补，肾部分或全肾切除。近年来，肾动脉栓塞治疗肾出　血广泛应用于临床，特别是在ＤＳＡ下选择性肾动脉造影检查能　对病变部位、范围、血管解剖、形态作出准确判断，其定位、定性的　准确率明显优于其它检查，同时可以经导管栓塞控制出血，操作　技术要求简单、疗效好，减少了肾切除率，避免了开放性手术给患　者带来的损伤Ｈ．５．６１。本组５例栓塞前肾动脉造影先明确出血部位　在肾段或段以下的动脉分支，在通过超选择插管至出血动脉，用　ＰＶＡ颗粒或明胶海绵颗粒行肾动脉栓塞治疗，控制出血效果非常　满意（图３，４），２例手术结束时，导尿管中尿液逐渐转清，３例于术　后１～３ｄ血尿消失，１例术后１２ｄ再次出血，考虑出血动脉损伤较　大并有动静脉瘘形成，改用弹簧圈作第２次栓塞术后出血停止。　

７５２　陕西医学杂志２０１３年６月第４２卷第６期　

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究　

陕西省安康市人民医院（安康７２５０００）　蒋　宏　成　勇　

主题词　胆囊疾病／外科学　胆囊切除术，腹腔镜／方法　＠单孔　＠经脐　

【中图分类号】Ｒ６５７．４　【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—７３７７（２０１３）０６—０７５２—０１　

由于传统的腹腔镜手术在腹壁所做的多个穿刺孔愈合后　

仍会留下多个手术瘢痕，为了使手术更加微创，近年来腹腔镜　

无瘢痕手术应运而生，其目的是将微创与美观完美结合，体现　

术后疼痛小、恢复快等优点。随着腹腔镜手术技术的不断熟练　

与完善及手术器械的不断改进与更新，经脐单孔腹腔镜技术应　

运而生并取得迅速发展ｌ１　］。２０１１年５月至２０１２年８月，我　

们对单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术进行了对比研究，以　

探讨经脐单孑Ｌ腹腔镜胆囊切除术的优缺点。　

资料与方法　

１　一般资料１０８例胆囊疾病患者，其中胆囊结石７２例，　

胆囊息肉３６例。排除有急性胆囊炎或有胰腺炎病史，将１０８　

例患者随机分为５１例单孔腹腔镜胆囊切除术组（单孔组）和５７　

例传统腹腔镜胆囊切除术组（ｉＶ统组）。单孔组：男２６例，女２５　

例，平均年龄３８￣９．１３岁，胆囊结石２７例，胆囊息肉２４；传统　

组：男３５例，女２２例，平均年龄４６±１Ｏ．２２岁，胆囊结石３４例，　

胆囊息肉２３例。两组一般资料比较差异无统计学意义。　

２　方　法　采用日本奥林巴斯全套单孔及传统腹腔镜手　

术器械。手术方法：术前准备同常规开腹手术，麻醉采用插管　

全麻方法；人工气腹压力设定为１３ｍｍＨｇ。①单孔组：紧邻脐　

孔边缘做长约１．５～２．０ｃｍ的弧形切口，穿刺针穿人腹腔建立　

气腹。在弧形切口正中腹腔镜Ｔｒｏｃａｒ，放入操作器械。手术操　

作步骤：分离胆囊三角，解剖出胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉及　

胆囊管近端上可吸收生物夹夹闭，远端钛夹夹闭，离断胆囊管