压力性损伤风险评估及措施记录表

压力性损伤(PI)风险评估及防护记录表
严重受限（2分）轻度受限（3分）不受限（4分）
完全不能移动。

营养重度营养摄入不足（1分）营养摄入不足（2分）营养摄入适当（3分）营养摄良好（4分）
严重营养不良，需要特殊的饮食和治疗。

摩擦力和剪切力有此问题（1分）潜在问题（2分）无明显问题（3分）无剪切力和摩擦力问题（4分）
需要特别注意，可能会导致皮肤损伤。

总评分
根据以上评分，综合得出压力性损伤的风险评估总分。

护士签名
护士需签名确认评估结果的准确性。

分值必须采取的防护措施
根据评分结果，采取相应的防护措施，包括健康教育、翻身、减压敷料、气垫床等。

使用说明
使用此表需要注意以下事项：1、随时重新评估病情变化；
2、按照Braden PI风险评估量表进行客观评分；
3、评分≤18
分的患者使用此表；4、转科时需重新评估记录。

行动能力方面，患者严重受限或没有行走能力，白天偶尔能在帮助或无需帮助的情况下至少走出室外一次，大部分时间都在床上或椅子上度过，每2小时才能行走一次。

营养方面，患者的营养摄入情况为重度营养不足，通常不能吃完一餐饭，每天只能摄入所给食物量的一半以上，偶尔能摄入规定食物量，很少摄入肉或乳制品。

摩擦和剪切力方面，患者移动时需要中到大量的帮助，皮肤在一定程度上会碰到床单，经常需要大力帮助床单、椅子、约束带或其他设施。

需要注意的是，文章中有些段落存在明显的问题或格式错误，已经被删除。

手术室压力性损伤评估表
科别床号—姓名性别年龄身高体重住院号
麻醉方式：手术体位诊断手术日期：年月日
手术名称手术者
1、既往病史：口糖尿病口多发性硬化症口脑血管意口截瘫其它
2、有可能发生压疮的部位：①舐尾椎骨处②坐骨处③股骨粗隆处④跟骨处⑤足踝处⑥胛骨处⑦枕骨处⑧胸骨处
⑨耳廓⑩其他部位
3、受压点皮肤类型口健康口菲薄口干燥口水肿口潮湿口变色
带入压疮：无口有口部位分级大小
4、其它危险因素：口高龄；□发热；口低体温；口体质肥胖；口体质偏瘦；□恶病质；口循环灌注不良；口氧合不足；
口使用血管活性药物口低蛋白血症g/1；口中度水肿；□重度水肿
5、采取措施：
①口在麻醉准备间或麻醉前鼓励变换体位；口其它
②减少摩擦力和剪切力：口移动患者时正确使用移动技巧；口摩擦点处使用保护敷料；口其它
③骨突部位压疮用具使用：口棉垫；口海棉垫；口睹喔垫；口使用减压敷料口胴窝处垫软枕；□应用足跟垫使足跟抬离床面
④皮肤护理：□每班定期检查可观察到的皮肤情况口保持床单元及手术敷料平口保持床单元及手术敷料干燥；口体温保护；
⑤术前访视已告知患者或家属并签字：口是口否麻醉前告知患者本人口是口否
责任护士签名:。

精选全文完整版（可编辑修改）
XXXX中医院
住院患者压力性损伤评估及措施单（Braden）
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：中医诊断：西医诊断：
备注：
此表的参考依据为Braden压力性损伤评估量表
1.适用人群：所有住院患者
2.评估时机：患者入院24小时内进行评估，评分≤12分需填写难免压疮申请表，每3日评估一次，评分结果13-16分，每周评估一次，此后根据病情病变随时再次评估；ICU患者每3日评估一次；病情变化时随时评估。

3.风险程度：根据评分结果，确定患者发生压力性损伤的风险等级，18分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压力性损伤的措施。

15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极危。

4.评分≤18分的患者，需与患者或家属签订《压力性损伤风险告知书》，根据患者实际情况采取适当的压力性损伤防范措施，观察、记录皮肤受压情况。

压力性损伤护理常规压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。

可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

【护理评估】1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。

3．压力性损伤分期评估：◆1期：指压不变白红斑，皮肤完整。

◆2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的或破损的浆液性水疱。

◆3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。

不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。

◆4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。

常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。

◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。

◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。

只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。

4．压力性损伤附加定义评估：◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。

由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

5．压力性损伤风险评估量表:（1）Norton风险评估量表：24-25分有危险； 19－23分中等危险 14－18分较高危险； 9－13分非常危险（2）Braden风险评估量表：15-18分轻度危险； 13－14分中度危险 10－12分高度危险； 9分以下极度危险（3）Waterlow风险评估量表：≥10分有危险；≥15分高度危险≥20分非常危险【护理措施】1．避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

机构名称
压力性损伤风险预警评估单
姓名:患者姓名 性别:性别名称 年龄:年龄 科室:当前科别 床号:床位号 住院号:住
院号
1/1评估内容分值
评估日期
1分2分3分4分对压迫的感知能力
完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害皮肤潮湿度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生
身体活动程度卧床不起局限椅上偶可步行经常步行改变体位能力完全受限严重受限轻度受限
不受限营养状态差(禁食
或补液≥5天或少量流食)
不足(鼻
饲或TPN)
适当良好
总评分:
说明:Braden 评分15-18分为低危:13-14为中危;10-12分为高危:≤9分为极高危
预防措施告知病人及家属可能出现压疮的危险性，
讲解注意事项
定时翻身更换体位、减轻皮肤受压、避免
摩擦
保持皮肤及床单位清洁干燥
指导及协助病人移位时，避免牵拉及摩擦
皮肤
使用①气垫床 ②翻身枕③保护膜④减压
贴 ⑤其他
指导病人及家属合理膳食，增强营养
预防结果入院后无新发生压疮
皮肤局部出现:①I 期;②Ⅱ期;③Ⅲ期:④IV 期;⑤深部组织损伤;⑥不可分期
皮肤有①湿疹;②皮炎;③抓伤;④擦伤;⑤
其他
入院前已发生压疮:I 期 Ⅱ期 Ⅲ期 IV 期 深部组织损伤 不可分期
对于院前发生压力性损伤者仍需评估并落实预防措施，避免其他部位受损
家属签名
护士签名。

手术室极高危压力性损伤病人记录单科室床号姓名性别年龄住院号手术间号拟手术名称:术中需带减压贴(种类及数量):一、术前情况: (压力性损伤评估分值《附后>总分____ )基本情况:营养状况:正常消瘦肥胖合并症：吸烟史:有无糖尿病:有无其他生化:白蛋白：术前血红蛋白：术后血红蛋白：空腹血糖：现存压力性损伤情况: 无有，有压力性损伤请注明部位：二、向患者进行高危压力性损伤的术前宣教。

告知术中压力性损伤发生的高危因素，术后压力性损伤发生的可能性。

告知手术室术前皮肤干预措施，有可能自己购买的体位垫。

告知患者术前可适运动。

指导患者术后进行有效翻身以减轻术中受压皮肤的压力，促进皮肤恢复。

三手术相关信息(写明术中可查换体位，如左右倾等)体位：预计手术时间：皮肤受压点：四、可采取术中皮肤保护措施(压力性损伤小组成员及巡回护士共同确认) : 尾骶部减压贴双足跟垫硅胶垫或软垫3M升温仪水毯去除衣物床单平整干燥术中减压其他：五、巡回护士术前术中对患者皮肤的观察和保护措施特殊位置避压(眼部、生殖器、乳房)整理导联线及管道，避电极片、针筒、针头等硬质物受压肢体正常功能位，约東带松紧适宜避消毒液浸清损伤，尤其注意眼部耳道、耳南、会阴部避免床单位厚褶边受压部位间隙减压，及时变换可调体位垫提醒术者手术器械造成的压迫伤避免器械台面压伤，尤其注意术中调整体位时关注冲洗液外流漫溃皮肤情况搬运动作轻柔、避免拖拉拽，整理病人衣物及管道其他：六、术毕巡回护士记录(写明各受压部位的皮肤情况)实际手术时间：术后送往科室：术毕皮肤情况(如有压红标明有无压之褪色)：术毕30分钟：术毕2-4小时：次日晨： (皮肤未恢复者交予压力性损伤小组继续随访)八、压力性损伤小组随访结果,井签名(术后随访次日晨开始到皮肤完整,皮肤异常随访6天)九，是否上报院级压力性损伤小组:术前随访者签名/日期巡回者签名/日期。