复发性流产诊疗规范

反复性自然流产自然流产连续3次或以上者，称为反复性自然流产。

中医学称为“滑胎二其发生原因多由先天肾气亏损、气血两虚，以致冲任损伤，胎元不固，或胚胎缺陷，或因男方原因而使屡孕屡堕。

【诊断】1.堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，多数发生在相同的妊娠月份。

2 .询问病史包括月经情况，是否有人工流产史，家庭情况，内科病史（自身免疫性疾病、心、肾脏、内分泌疾病）。

3 .系统体格检查及妇科检查，观察外阴、阴道、子宫颈、宫体、附件情况。

4 .实验室检查包括有下列诸项：①基础体温（BBT）测定：了解黄体功能情况；②染色体分析（双方）；③双方血型，HBV检查；④男方精液常规检查；⑤女方血清FSH、LH、E2、P值测定；⑥红细胞抗体、血小板抗体、抗精子抗体、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、巨细胞病毒包涵体、支原体、弓形体、衣原体的有关检查；⑦必要时作组织相容性抗体的血细胞分型、白细胞抗体、白细胞混合培养。

5 .特殊检查①子宫输卵管碘油造影：了解宫腔形态及宫颈内口扩张情况；②B超检查：了解妊娠后宫颈内口扩张状态；③宫腔镜检查：了解宫腔形态、有无子宫纵隔及粘连。

【治疗】一、辨证论治本病主要以屡孕屡堕及其伴随症状、舌苔、脉象作为辨证之依据，对症状不典型者，可借助妇科检查及有关实验室检查了解的病因采取针对性治疗措施。

本病证主要有肾虚、气血两虚证，治疗原则以预防为主，重在治本，防治结合。

平时补肾健脾、益气养血、调固冲任，若已妊娠则补肾安胎为主，处理好出现的兼夹证候，更利于达到补肾安胎之目的。

服药至超过以往流产的月份且无流产征兆方可停药。

必要时，针对明确病因给予中西医结合治疗。

1.肾虚证屡孕屡堕，每值既往流产月份即堕，体弱无力，腰酸膝软，目眶暗黑，颜面色晦无华，夜尿频多，纳谷较差，带下清稀，舌质淡，苔白，脉沉弱。

治法：补肾固胎。

方药举例：补肾固冲丸加减。

菟丝子15g,续断12g,巴戟天IOg,杜仲10g,当归10g,鹿角霜10g，党参12g,炒白术12g,枸杞子10g,阿胶（另惮化）10g,砂仁（后下）5g,大枣5枚，熟地黄10g。

复发性流产该如何诊治？复发性流产在我国的定义是指女性连续三次或三次以上有形态学正常且在孕十周以内发生妊娠丢失的情况，但也有一些专家认为连续发生两次胎儿丢失即可引起孕妈妈的重视。

而在美国，生殖医学会认为两次及以上临床妊娠丢失即可定义为复发性流产。

其实说到底，无论怎样定义复发性流产，这种情况都势必会给孕妇本身和她的家庭带来严重的影响，而且近年来随着女性生育年龄的不断延后，复发性流产的发生率也在不断升高，这一问题也受到了广泛的关注。

那么最重要的问题是，如何对复发性流产患者实施诊疗工作、改变妊娠结局是临床目前的研究热点。

而本文也为此将新的诊疗方法介绍给大家。

临床研究发现，引起复发性流产的因素有很多，所以在临床诊治方面就要采用对因治疗方法，下面请和我一起来看。

1.流行病学因素据相关数据指出，自然流产的发生率约为15%--25%，而这其中有80%的患者是早期流产。

发生两次或两次以上流产的患者占5%，三次及三次以上占1%，而复发性流产的风险会随着流产次数的增加而不断上升，且也有相关研究证实，既往有自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾经有三次连续自然流产史的患者再次妊娠以后发生胚胎丢失的几率约为40%。

对于这种情况，在检查的时候需要详细询问夫妻双方的病史，并按照时间的顺序记录其既往流产情况，以便于进行下一步的针对性检查和治疗。

2.解剖结构因素子宫解剖结构异常包括子宫颈机能不全、先天性子宫畸形、子宫腺肌症等，据相关调查数据显示，在复发性流产患者中子宫异常的发生率约为 1.8%--37.6%，而且因解剖结构异常因素所致的复发性流产多为早产或是晚期流产，而其中的子宫颈机能不全是引发晚期自然流产的主要原因。

对于早期复发性流产患者以及有过一次或是一次以上晚期自然流产史的患者应接受盆腔超声检查，以便于明确子宫是否有发育异常、肌瘤等情况，而对于怀疑子宫解剖结构异常的患者需要进一步采取腹腔镜、宫腔镜等检查设施来明确诊断结果。

《复发性流产诊治的专家共识》解读关于复发性流产（RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。

RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。

为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。

临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。

发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。

RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。

RSA的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。

下面让我们一起来学习引起复发性流产的常见原因。

①遗传染色体因素：流产孕周越小染色体因素可能性越大，如果是妊娠7周左右的胎停，那么染色体因素会占到一半左右，多数是胚胎染色体偶发错误，夫妻双方染色体多数正常。

但是如有2次及以上胎停，国内外指南均推荐查绒毛染色体及夫妻双方染色体，因为胚胎的染色体是夫妻双方各给一半，如某一方染色体异常将导致胚胎染色体异常机率大幅增加，有可能某一方染色体结构异常。

②免疫因素：据统计我国复发性流产患者免疫功能紊乱占第二位原因，包括自身免疫型异常及同种免疫型异常两种。

如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等异常；自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、T、B淋巴细胞异常等均与流产相关。

有研究报道如未经治疗者再次妊娠的活产率可降低至10%。

③血栓前状态：包括先天性和获得性两种类型，孕期血液高凝状态使子宫胎盘易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘血液供应下降胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良而流产。

复发性流产诊治的专家共识作者：中华医学会妇产科学分会产科学组选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。

RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。

为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。

因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。

本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。

1病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。

妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。

论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2018年第34卷第6期自然流产多发生于怀孕28周以前，在此时期胎儿或胚胎死亡和胚胎附属物自动地脱离母体子宫而排出体外。

若同一性伴侣自然流产连续发生2次及以上则被称为复发性流产(RSA)[1]。

该病具有极高的复发率，2次复发性流产患者再次发生流产风险与3次相似，其对患者的身心健康和家庭幸福、社会稳定造成极大的影响[2]。

所以，积极对患者进行病因诊断及挖掘造成疾病的相关因素，并据此进行规范性的治疗对于患者预后具有重要意义，有可能提高该病的治愈率、改善预后，为解决不孕、不育问题开辟一条新思路。

本文即对我院收治的110例复发性流产患者进行回顾性分析，分析其病因诊断、采取的治疗方式及治愈率情况，阐明复发性流产规范性诊治的要点及意义。

资料与方法2014年6月-2017年5月收治复发性流产患者110例，对其病例资料进行回顾性分析。

所有患者均经临床诊断为复发性流产，即连续出现2次及2次以上的自然流产，孕周28周以下且既往无死产、死胎史。

所有患者均被详细告知诊疗计划并签署知情同意书。

患者年龄24～29岁，平均(27.5±2.3)岁。

方法：详细询问患者的病史，了解患者的生活习惯、工作环境等，对患者行一般检查、妇科检查、B 超等后完善以下特殊检查项目：①夫妻双方及流产胚胎的染色体检查、丈夫精液检查；②检查患者内分泌因素、性激素(增殖早期、排卵期、黄体中期)、甲状腺功能、胰岛功能等；③对患者免疫相关抗体进行检查：抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、封闭抗体；④感染因素的检查，如巨细胞病毒、疱疹病毒、弓形虫感染等；生殖道感染如淋球菌、衣原体等；⑤凝血机制检查：血小板凝集实验、D-二聚体、易栓因子等。

如果上述检查均未发现异常，则为原因不明的复发性流产。

结果对本组病例的病因学诊断中，有染色体异常者9例，内分泌疾病所致12例，免疫因素16例，18例为子宫解剖异常，感染因素6例，5例为环境因素所致，剩余44例患者病因不明。

·临床指南·复发性流产诊治的专家共识中华医学会妇产科学分会产科学组关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。

RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。

为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。

因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。

本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。

一、病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。

妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。

复发性流产是指在连续的孕周中，自然流产发生两次或两次以上。

这种情况对孕妇身体和心理都造成了极大的伤害。

为了降低复发性流产的发生率，保障孕妇和胎儿的健康，我国制定了一系列关于复发性流产的工作制度。

一、复发性流产的诊断和病因筛查1. 首次发现复发性流产的孕妇，应在孕早期进行详细的病史询问和体格检查，了解孕妇的年龄、体质、生活习惯、孕产史等信息。

2. 针对复发性流产的病因，进行相关的辅助检查，如染色体核型分析、女方生殖道检查、男方精液检查、抗磷脂抗体检测、甲状腺功能检测等，以明确病因，为后续治疗提供依据。

3. 对复发性流产孕妇进行宫腔形态检查，如宫腔镜检查或子宫输卵管造影，以了解宫腔有无解剖异常。

二、复发性流产的治疗原则1. 根据病因进行针对性治疗。

针对染色体异常、免疫功能异常、宫腔解剖异常等病因，采取相应的治疗措施。

2. 加强孕期保健，避免过度劳累、压力过大等不良因素。

3. 注重营养摄入，提高孕妇体质。

4. 遵循医生的建议，进行必要的药物治疗，如低分子肝素、阿司匹林等抗凝治疗，以及激素替代治疗等。

5. 在医生指导下，进行适当的体育锻炼，提高孕妇身体素质。

三、复发性流产的孕期管理1. 加强孕期监护，定期进行产检，了解孕妇和胎儿的健康状况。

2. 孕早期开始，进行超声监测，观察胎儿生长发育情况。

3. 注意观察孕妇的自觉症状，如腹痛、阴道出血等，及时发现异常情况。

4. 建立完善的孕期档案，记录孕妇的病史、检查结果、治疗经过等信息，为后续治疗提供参考。

四、复发性流产的预防措施1. 加强婚前检查，提倡优生优育。

2. 注重生活习惯的调整，保持良好的作息时间，避免过度劳累。

3. 加强心理健康教育，提高孕妇的心理素质。

4. 积极治疗相关疾病，如甲状腺功能异常、糖尿病等。

5. 加强孕前咨询，了解孕妇的生育情况，制定合理的生育计划。

五、复发性流产的康复指导1. 流产后的孕妇，应在医生的指导下进行康复治疗，如中药调理、针灸等。