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复发性流产的病因及预防余红 （芜湖市第二人民医院，安徽芜湖 241000）根据《自然流产诊治中国专家共识（2020年）》，将出现3次及以上、28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。
大多数专家认为，连续发生2次流产（包括生化妊娠）就应该予以重视。
复发性流产的病因遗传因素遗传因素包括夫妻双方染色体及胚胎染色体异常，如夫妻双方出现染色体易位、缺失、倒位等。
其中，染色体平衡易位患者只有1/18概率能正常妊娠至足月分娩，这种情况建议行三代试管；还有一类是胚胎染色体异常，常见的是非整倍体（21-三体、18-三体等），流产发生越早，胚胎染色体异常概率越高。
对于2次及以上流产，建议行夫妻双方行胚胎染色体检查，必要时选择试管技术。
解剖因素解剖因素主要指子宫解剖结构异常，如子宫先天性畸形（单角子宫、完全子宫纵膈）、宫腔黏连、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。
可通过生殖外科手术进行治疗。
内分泌因素糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病，还有多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、黄体功能不足等都会导致反复流产。
免疫功能异常免疫功能异常是引起复发性流产的主要因素，分为自身免疫型和同种免疫型。
自身免疫型包括：（1）组织非特异性自身抗体产生（抗凝脂抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体等）。
（2）组织特异性自身抗体产生（抗精子抗体、抗甲状腺抗体等）。
同种免疫型主要是补体系统异常、淋巴细胞异常等。
患者要检查相关抗体，并进行病因治疗。
血栓前状态血栓可造成胚胎着床位置血管的阻塞，导致胚胎供血不足凋亡，引起流产。
孕妇全身疾病及环境影响长期处于有毒有害、污染较重的环境，如油漆工、相对封闭的家居大卖场等，夫妻双方应远离污染环境、延长备孕时间、做好备孕前检查。
女方出现复发性流产，男方需要检查吗？答案是肯定的。
就像前面提到的染色体检查，如果是男方异常，同样会发生流产。
另外，还要做精子DNA碎片率检查。
近几年，随着对精子DNA碎片率的研究越来越深入，发现其与流产关系密切，且碎片率越高，流产概率越大。
复发性流产病因分析及免疫治疗效果观察林丽虹;李继红【期刊名称】《吉林医学》【年(卷),期】2015(000)013【摘要】目的：分析复发性流产的发病原因，观察诊治效果。
方法：将收治的90例复发性流产患者以每组30例随机分为三组，分别采用主动免疫联合被动免疫疗法、被动免疫疗法、常规保胎法等进行治疗，对比治疗结果。
结果：主动免疫联合被动免疫组与被动免疫组分娩成功率明显高于常规保胎组，两组比较，差异具统计学意义（p ﹤0.05）；主动免疫联合被动免疫组与被动免疫组比较，差异无统计学意义（p ﹥0.05）。
结论：复发性流产病因不明的情况占多数，采用主动免疫疗法、被动免疫疗法可以获得较好的临床效果。
%Objective Ti analyse the etiiligy if recurrent miscarriage,ibserve the treatment effect. Method 90 cases if recurrent abir-tiin patients with 30 cases in each griup were randimly divided inti three griups,respectively adipt active immune cimbined passive immuni-therapy and passive immunitherapy treatment and cinventiinal spuc,cimparing the treatment results. Results The success rate if delivery in active immune cimbined passive immunizatiin griup was ibviiusly higher than that if cinventiinal spuc griup,cimpare the results with statis-tical significance(p ﹤ 0. 05);Active immunizatiin cimbined passive immunity and passive immunity griup has ni statistically significant difference(p ﹥0. 05). Conclusion The majirity if recurrent abirtiin if unkniwn etiiligy,activeimmunitherapy and passive immunizatiin therapy can get giid clinical effect.【总页数】2页(P2733-2734)【作者】林丽虹;李继红【作者单位】广东省珠海市妇幼保健院，广东珠海 519000;广东省珠海市妇幼保健院，广东珠海 519000【正文语种】中文【相关文献】1.脂肪乳联合地屈孕酮治疗主动免疫治疗不敏感封闭抗体阴性复发性流产患者的效果观察 [J], 郭静;吴效科;胡振兴2.丙种球蛋白联合淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产的临床效果观察 [J], 滕少侠3.外周血淋巴细胞亚群分布对同种免疫型复发性流产病因及淋巴细胞免疫治疗效果的评估价值 [J], 陈丽莉; 陈建安; 黎丽芬; 朱学海; 林偲思4.黄体酮常规保胎、淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产的效果观察 [J], 王俊豪;季淑静;胡雷5.复发性流产病因分析及免疫治疗效果观察 [J], 林丽虹;李继红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
复发性流产的病因及相关因素分析复发性流产指的是连续三次及以上怀孕结束于自然流产，临床上十分常见。
目前认为，复发性流产的病因非常复杂，涉及到多个方面的因素。
遗传因素：复发性流产的一些遗传因素和基因突变已被确认。
例如，血液凝固因子、血管生成因子和调节血压和代谢的基因都与流产有关联。
此外，染色体畸变、缺陷的基因或染色体异常等也可能导致流产。
遗传因素往往是不可逆转的，应重视家族史以及基因检测。
免疫因素：免疫功能紊乱也是导致流产的一个重要因素。
近几年的研究表明，一些患者体内存在抗胚胎抗体、自身抗体和淋巴细胞亚群的异常，从而导致免疫攻击到胚胎和胎盘，使之出现损伤。
这些免疫因素的异常往往与免疫力低下、免疫系统发育不良或感染等有关。
生殖道因素：生殖道因素是导致流产的一个常见因素，例如卵巢功能障碍、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等。
这些因素往往使得卵巢排卵障碍、子宫环境失配、营养供给不足等，导致胚胎发育异常或在移植后不能存活。
环境因素：环境因素也是导致流产的一个重要因素。
如化学物质污染、电磁波辐射、药物等均可能导致胚胎发育异常，引起流产。
此外，饮食不良、生活压力、睡眠不正常等不良的生活方式也可能影响孕育。
心理因素：心理因素也可能导致流产。
例如焦虑、紧张、抑郁等负面情绪会影响内分泌系统，使得卵巢功能紊乱，导致月经不调和流产等。
同时，一些患者可能由于对流产的畏惧，从而导致压力过大，心理紧张，影响再次怀孕。
综上所述，复发性流产的病因极为复杂，可能由多种因素引起。
对于每个患者，应根据具体情况进行综合分析和治疗。
早期全面检查，是应对复发性流产的重要策略，对于相关病因的诊断和处理必须足够重视。
同时，提高孕妇的生活质量、保持良好的心态，对于预防流产也十分重要。
・研究进展・２００７年４月第４卷第１２期ＣＨＩＮＡＭＥＤＩＣＡＬＨＥＲＡＬＤ中国医药导报自然流产是指妊娠２８周以前终止，胎儿体重低于１０００ｇ者，发生率为１５％￣２０％，如自然流产连续发生２次或２次以上称为复发性流产，发生率为１％［１］。
探究复发性流产的病因、病理及发病机制对于生殖与避孕具有十分重要的意义，也是妇产科领域一个很有临床价值的研究课题。
目前虽然对引起复发性流产的部分病因及发病机制认识已比较深入，但仍有４０％左右的流产原因不详。
随着生殖免疫学研究的不断深入，人们对妊娠免疫；免疫性不孕及复发性流产的许多疑难问题有了新的认识，发现免疫因素在生殖过程中具有非常重要的作用，免疫失调在原因不明的复发性流产中有相当的比例，认为流产可能是免疫排斥的一种形式。
本文重点探讨复发性流产的免疫学原因及其治疗方法。
１病因及发病机制１．１病因引起复发性流产的原因较复杂，且常为多因素共同作用所致。
目前比较明确的病因有：①遗传因素，约占复发性流产的４．５％￣２５％；②内分泌因素，约占１３％￣２０％；③生殖器官异常，约占１２％￣１５％；④感染因素，占２％［１］。
除此之外，还有４０％左右的复发性流产原因不明，其中免疫学因素是目前认为比较重要的原因之一。
从免疫学的角度看，胎儿－胎盘单位含有来自父母双方的遗传基因，对母体来说它是一个半同种移植片。
“胎儿同种移植”的成功即妊娠的成功，必须依赖阻止有害的母体免疫反应。
同种异体的胎儿－胎盘单位不被排斥的机制目前认为主要有：①母体对主要组织相容性抗原复合体、滋养层及丈夫Ｂ淋巴细胞等产生封闭抗体，阻止致敏Ｔ细胞对胚胎的攻击；②母－胎接触面的封闭因素；③母体内的各种免疫抑制因子的作用；④胎儿的封闭因素。
当以上的某个环节出现异常时，滋养层或胚胎受到免疫攻击，导致胚胎死亡，妊娠终止。
因此按照免疫学的观点，流产也是一种免疫排斥反应，是同种移植物失败的结果。
１．２发病机制关于复发性流产的免疫学机制目前尚未完全探清，现将几种观点简述如下：１．２．１夫妇ＨＬＡ相容性高人体细胞的第六对染色体存在着ＨＬＡ基因，胚胎各个体的染色体都是分别接受父体与母体的一条染色体配对而成，由于亲代染色体中ＨＬＡ抗原的差异，将影响妊娠的成败［２］。
《复发性流产诊治的专家共识》解读关于复发性流产（RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。
发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。
RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。
RSA的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。
下面让我们一起来学习引起复发性流产的常见原因。
①遗传染色体因素：流产孕周越小染色体因素可能性越大，如果是妊娠7周左右的胎停，那么染色体因素会占到一半左右，多数是胚胎染色体偶发错误，夫妻双方染色体多数正常。
但是如有2次及以上胎停，国内外指南均推荐查绒毛染色体及夫妻双方染色体，因为胚胎的染色体是夫妻双方各给一半，如某一方染色体异常将导致胚胎染色体异常机率大幅增加，有可能某一方染色体结构异常。
②免疫因素：据统计我国复发性流产患者免疫功能紊乱占第二位原因，包括自身免疫型异常及同种免疫型异常两种。
如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等异常；自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、T、B淋巴细胞异常等均与流产相关。
有研究报道如未经治疗者再次妊娠的活产率可降低至10%。
③血栓前状态：包括先天性和获得性两种类型，孕期血液高凝状态使子宫胎盘易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘血液供应下降胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良而流产。
同种免疫型复发性流产免疫功能与预后不良的相关性李建斌1，韩婷2，吴锐1△摘要：目的探讨同种免疫型复发性流产（RSA）孕妇免疫功能与妊娠不良结局的关系。
方法纳入136例同种免疫型RSA患者，根据妊娠结局分为妊娠成功组（50例）和妊娠丢失组（86例）。
收集患者的年龄、流产次数；糖皮质激素（GC）、硫酸羟氯喹（HCQ）、阿司匹林（ASP）、低分子肝素、阿法骨化醇、环孢素（CsA）和他克莫司（FK506）用药情况；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素（IL）-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17和肿瘤坏死因子（TNF）-α水平；采用单因素和多因素二元Logistic回归分析妊娠丢失发生的危险因素。
结果与妊娠丢失组比较，妊娠成功组IL-6和IL-10水平升高，使用GC和低分子肝素比例升高，IL-2和IL-17水平降低（P＜0.05）；2组的年龄、流产次数、TNF-α水平、HCQ、ASP、阿法骨化醇、CsA和FK506使用比例的差异无统计学意义。
单因素Logistic回归分析显示IL-2、IL-6、IL-10、IL-17、GC和低分子肝素使用是影响妊娠丢失的因素（P＜0.01）；多因素Logistic回归分析显示IL-17升高为妊娠丢失的危险因素，IL-10升高，使用GC和低分子肝素是保护因素（P＜0.01）。
结论IL-17升高可增加同种免疫型RSA患者妊娠丢失风险，而IL-10的升高以及合理使用GC和低分子肝素可降低妊娠丢失风险。
关键词：流产，习惯性；免疫；白细胞介素17；白细胞介素10；糖皮质激素；低分子肝素中图分类号：R714.21文献标志码：A DOI：10.11958/20230467Exploring the correlation between immune function and poor prognosis in alloimmunerecurrent miscarriageLI Jianbin1,HAN Ting2,WU Rui1△1Department of Rheumatology and Immunology,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang330006, China;2Department of Rheumatology and Immunology,Nanchang First Hospital△Corresponding Author E-mail:Abstract:Objective To investigate the correlation between immune function and adverse pregnancy outcomes in pregnant women with recurrent alloimmune abortion(RSA).Methods A total of136patients with isoimmune RSA were included and divided into the pregnancy success group(50cases)and pregnancy loss group(86cases)according to pregnancy outcome.The age of patients and the number of abortions were collected,and glucocorticoid(GC), hydroxychloroquine sulfate(HCQ),aspirin(ASP),low molecular weight heparin,alfacalcalcitol,cyclosporine(CsA)and tacrolimus(FK506)were also collected.Levels of interleukin(IL-2),IL-4,IL-5,IL-6,IL-8,IL-10,IL-17and tumor necrosis factor(TNF)-αwere determined by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).Univariate and multivariate Logistic regression analysis was used to explore risk factors of pregnancy loss.Results Compared with the pregnancy loss group,levels of IL-6and IL-10,the proportion of GC and low molecular weight heparin were increased in the pregnancy success group,while levels of IL-2and IL-17were decreased(P＜0.05).There were no significant differences in age, abortion frequency,TNF-αlevel,HCQ,ASP,alfacalcalcitol,CsA and FK506between the two groups.Single factor Logistic regression analysis showed that the use of IL-2,IL-6,IL-10,IL-17,GC and low molecular weight heparin were factors affecting pregnancy loss(P＜0.01).Multivariate Logistic regression analysis showed that increased IL-17was a risk factor for pregnancy loss,and increased IL-10,and the use of GC and low molecular weight heparin were protective factors(P＜0.01).Conclusion Elevated IL-17increases the risk of pregnancy loss in patients with isoimmune RSA,while elevated IL-10and rational use of GC and low molecular weight heparin reduce the risk of pregnancy loss.Key words:abortion,habitual;immunity;interleukin-17;interleukin-10;glucocorticoid;low molecular heparin复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）为与同一性伴侣发生的连续2次及以上在妊娠28周内的流产，其发病率为1%~5%［1］。
作者单位：100010北京，首都医科大学附属北京中医医院妇科通讯作者：华苓，E-mail：qiqihualing@ ·综述·临床上将连续2次或2次以上的自然流产称为复发性流产，是生育期妇女常见的妊娠并发症，发病率占妊娠人群的1%~5%。
复发性自然流产的病因及病理机制非常复杂，其中有大约50%尚无明确病因，属于原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）［1］。
多年研究发现，免疫因素在URSA的病理机制中占有重要位置［2］。
细胞免疫与URSA在妊娠胚胎发育的不同阶段，子宫局部的免疫环境不同，这种免疫环境的改变和转换对成功的妊娠十分必要。
子宫蜕膜中的主要免疫活性细胞有自然杀伤（NK）细胞（又称大颗粒淋巴细胞，含量丰富）、T细胞和巨噬细胞。
在妊娠头三个月，子宫蜕膜聚集大量的NK细胞，其在胎盘植入处聚集，并与滋养细胞的植入有密切的关系。
研究表明，正常妊娠蜕膜表型为CD56+（亮荧光）CD16-的NK细胞具有免疫抑制；分泌具有免疫营养作用的细胞因子，促进滋养细胞生长和胚胎生长发育；清除异常的胎盘细胞［3］。
而URAS患者蜕膜中不仅NK细胞数目明显减少，免疫营养作用减弱，而且其细胞毒性明显，分泌的细胞因子也呈现异常。
在植入部位的NK细胞表达杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR），后者可与滋养层细胞上的人白细胞抗原C（HLA-C）分子相结合。
研究表明，生殖的完成是由母亲的NK细胞通过KIR-HLA的相互作用对胎儿的滋养层起到调控作用。
成功的胎盘植入取决于NK细胞对滋养层抑制或活化反应的正确平衡［4］。
Le Bouteiller等［5］研究表明，在妊娠妇女子宫内膜中存在的大量NK细胞，具有以下特性：①子宫的NK细胞增值与孕酮的周期性增长同步。
②子宫的NK细胞不可能对胚胎的植入产生直接的控制。
③NK细胞在妊娠早期影响子宫血管的重建，但并非控制滋养层植入的唯一因素。
复发性流产诊治的专家共识作者：中华医学会妇产科学分会产科学组选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。
本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。
1病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。
妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。
