个案服务表格
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个案服务记录表案例个案服务记录表是指在个案服务过程中记录客户信息、服务内容以及服务评估等相关信息的表格或文档。
下面是一个个案服务记录表的案例,用于记录一个假想的个案服务过程中的相关信息。
客户信息:姓名:张三性别:男年龄:35岁联系方式:138****5678职业:销售经理婚姻状况:已婚服务记录:日期:2022年1月5日服务类型:心理咨询主要问题:工作压力过大,情绪焦虑,睡眠不好服务内容:通过倾听和引导,帮助客户分析工作压力的原因,探索情绪焦虑的根源,并提供放松和调节情绪的方法和建议。
服务时长:60分钟服务评估:客户表示在咨询过程中得到了情绪释放和压力缓解,对解决问题有了更清晰的思路。
日期:2022年1月12日服务类型:职业咨询主要问题:职业发展困惑,不确定未来的职业方向服务内容:通过职业测评和讨论,帮助客户了解自己的职业兴趣和优势,提供职业规划建议和资源,帮助客户确定职业方向。
服务时长:90分钟服务评估:客户表示在咨询过程中对自己的职业发展有了更清晰的认知,对未来的职业方向有了更明确的规划。
日期:2022年1月20日服务类型:夫妻关系咨询主要问题:夫妻沟通不畅,经常发生争吵服务内容:通过夫妻关系咨询技巧,帮助夫妻双方改善沟通方式,理解对方的需求和情绪,提供解决冲突的方法和建议。
服务时长:60分钟服务评估:夫妻双方表示在咨询过程中增进了相互理解和沟通,关系有了明显改善。
日期:2022年2月3日服务类型:家庭教育咨询主要问题:子女教育方法不当,家庭氛围紧张服务内容:通过家庭教育咨询技巧,帮助父母重新审视教育方法,提供适合家庭的教育策略和沟通技巧,改善家庭氛围。
服务时长:90分钟服务评估:父母表示在咨询过程中重新认识到了教育的重要性,改变了原有的教育方式,家庭关系有了明显改善。
日期:2022年2月15日服务类型:焦虑管理咨询主要问题:焦虑情绪频繁发作,影响生活和工作服务内容:通过焦虑管理咨询技巧,帮助客户了解焦虑的原因和机制,提供放松和应对焦虑的方法和建议。
建立日期:个案管理服务记录手册患者姓名:患者编号:-性别:身份证号:居住地址:邮编:联系电话:监护人姓名:联系电话:街道/乡镇名称(行政区划编码):()居/村委会名称(编码):()居/村委会联系人:联系人电话:一、个案管理基本信息部分患者编号:-填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》之附件3《个人基本信息表》,及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
(请在符合的项目上画“○”,或者填写相应内容)共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无有无残疾证无,有(残疾类别和等级:鉴定时间:)进入个案管理前是否已纳入基础管理否,是(如“是”,起始时间:)二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划制定日期:年月日制定次数(请填写数字):第次目前就医方式1门诊2住院3社区治疗4社区康复5自购药物6未治如未治,未治原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他,请说明目前管理级别1一级管理2二级管理3三级管理服药方式1自行服药2他人提醒服药3强制给药(含暗服)4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药药物不良反应0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他,请简述______________________康复地点1未落实2在家3社区4其他地点劳动收入水平1无2有________元/月下阶段拟管理级别1一级管理2二级管理3三级管理重性精神疾病患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期年月日危险性0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院,现在出院□末次出院时间年月日实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊原因:□转诊机构及科室:用药情况药物1:用法:每日(月)次每次剂量mg 药物2:用法:每日(月)次每次剂量mg 药物3:用法:每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未到访□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无光锁2关锁3关锁已解除经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期年月日医生签字。
附件2 患者个案管理记录手册建立日期:个案管理服务记录手册患者姓名:患者编号:-性别:身份证号:居住地址:邮编:联系电话:监护人姓名:联系电话:街道/乡镇名称(行政区划编码):()居/村委会名称(编码):()居/村委会联系人:联系人电话:一、个案管理基本信息部分患者编号:-填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》之附件3《个人基本信息表》,及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
(请在符合的工程上画“○”,或者填写相应内容)二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字:个案管理员签字:三、个案管理效果评估 ________年5 / 9填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成:基本信息、随访和年度评估,其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料,每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写,实行“谁随访,谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管;农村患者的《手册》由村卫生室保管(如无卫生室,由村委会保管)。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况,在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时,要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证:指由残联颁发的残疾证,记录残疾的类别和等级,如精神残疾一级;多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能:依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定。
◆个人生活料理好:指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁,大小便习惯,进食等。
目录个案基本资料(老年) (2)个案评估与接案信息表 (4)访视(会谈)记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料(老年)档案号:_____________个案评估与接案信息表档案号:_____________报告人:___________________ 报告时间:___________________ 督导意见:___________________访视(会谈)记录表编号:_____________访视(会谈)记录表(社工)编号:____________________访视(会谈)记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案,短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束,比如完成咨询信息、帮扶服务;长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象;长期个案服务具有综合性特征,时间不少于3个月,访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字,如:张三丰,则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段,如:2020年11月20日周日上午9:00-9:45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名;访视地点统一填:老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点(非家中,如xxx活动广场)。
4.访视第次填写实际访视的次数,如第一次;访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容,但不做硬性要求,主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写,访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写;志愿者在评估老人需求时,还须确认老人的需求,要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下,一定要及时告知社工及机构,并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
个案工作计划表格一、基本资料XXX,男,10岁,现在**小学就读,健康状况一般,体型正常,脸色红润,身体素质一般。
案主性格内向,平时与邻居、朋友交流很少,只与几个同学有来往。
有时会一起与同学玩玩游戏。
二、背景资料家庭背景:案主的父母多年前来到台州,案主也随着父母与姐妹来到台州,父母都在台州打工,加上还要承担3个孩子,条件比较一般,案主有一名姐姐,一名妹妹,姐姐上初中,而妹妹还小没上学,平时父母忙,需要周玉明照顾妹妹,因此与妹妹关系比较好,父母也没有时间管他,也没什么朋友,长期以来形成了内向的性格,加上没人管,便放纵自己,学习也不认真,加之学前以及一年级的时候没有学好基础,导致到二年级还不怎么会写字。
个人经历:案主就读于**小学,成绩中等偏下,现读二年级。
因家境在校期间,案主不爱学习,不写作业,上课也不听,平时考试都是倒数,老师对于周玉明也有些不管的态度,平时的周玉明不爱写作业,因此老师也没有一定让他写作业的意思,而是把别人写好的作业拿给他抄,同学们也由于案主不太会写字,成绩更是倒数的,因此同学们都不怎么喜欢周玉明,因此导致周玉明的社交范围较小,同学们都不爱和他做朋友三、主要问题案主存在一些问题。
他性格内向,由于自己消极的态度,不怎么与人交流,不太会写字,完全达不到二年级学生应该达到的水平,就连模仿也模仿不来,且连自己的名字也不怎么熟悉,案主的家庭系统也存在着问题。
父母长期忙于工作,没有时间与能力来辅导孩子的学习,加之对孩子不管不顾的状态,因此孩子比较孤僻,由于周玉明不太会写字,成绩更是倒数的,因此同学们都不怎么喜欢周玉明,因此导致周玉明的社交范围较小,同学们都不爱和他做朋友四、问题分析(一)问题确认。
对于周玉明不会写字的问题,据了解,周玉明本身没有存在问题(如先天性疾病之类),只是过于懒惰,自暴自弃,加上一年级的时候基础没学好,导致这一问题的产生,案主的问题也是受到家庭以及学校老师同学的影响。
同时,学校老师和家长也没有对此进行及时的处理,并有逐渐严重的趋势。
建立日期:个案管理服务记录手册患者姓名:患者编号:性别:身份证号:居住地址:患者联系电话:监护人姓名:监护人联系电话:街道/乡镇名称(行政区划编码):__________________()居/村委会名称(编码):__________________________()居/村委会联系人:联系人电话:个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理,对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的,还可以促进患者回归社会和个人价值的实现,以及减轻个人、家庭和社会的负担。
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务,定期与您见面,对您的状况(如病情、服药情况、人际关系等)进行评估,并根据具体问题给予相应的处理方案。
案主责任1、向个案管理员提供您真实的信息;2、按照与个案管理员的约定,定期接受访谈和评估;3、假如不能按时访谈,至少提前一天通知个案管理员;4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。
家属的责任1、定期参加健康教育等培训活动;2、督促案主计划的执行;3、与个案管理员密切联系,及时沟通;4、向个案管理员提供关于案主真实的信息;个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。
受益如同意参加,您目前可得到免费的个案管理服务。
您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况,给予康复方面的指导。
如有相关问题和需要,个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。
风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动,个案管理员会联同多学科团队给予您指导。
充分了解以上信息后案主签字:签字日期:家属签字:签字日期:个案管理员签字:签字日期:个案管理基本信息部分一:基本资料二:个人状况:三:病情资料:四:家庭及社会资料个案管理评估(首评)评估时间:评估者:参加人员:个案管理评估报告(首评)个案过程记录(第次)案主签字:家属签字:个案管理员签字:个案管理目标计划表 (1)个案管理目标计划表 (2)个案管理目标计划完成情况评估报告(第次)评估时间:评估对象:评估者:参加人员:二:收获:三:新需求:四:下一步计划(原计划的延续、调整及针对新需求的计划):个案管理随访部分基础随访:重性精神疾病患者随访服务记录表(次)社会功能和精神病情评估部分日常生活能力量表(ADL)评估圈出最适合的情况1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 42. 行走 1 2 3 4 9. 洗衣 1 2 3 43.做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 44. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 45.吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 46.吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 47.穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4结果分析:评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。
个案工作服务记录套表→ 财务报告编制
服务记录套表
简介
本文档旨在介绍财务报告编制服务记录套表,为个案工作服务记录套表的进一步拓展和完善。
新的套表将提供一份完整的财务报告,包括资产负债表、损益表和现金流量表等内容。
套表结构
财务报告编制服务记录套表采用简洁而清晰的格式,由以下几个部分组成:
客户基本信息
记录客户的基本信息,包括名称、地址、联系人等。
财务报告编制过程
记录进行财务报告编制服务的起止时间、工作内容、资料收集情况、制表过程等。
财务报告情况
记录编制出的财务报告,包括资产负债表、损益表和现金流量表等内容。
同时,也要记录编制财务报告中的一些注意事项和核对过程,以保证所编制的财务报告准确无误。
使用方法
使用该套表时,需认真填写每项内容,特别是在财务报告编制过程中,需要记录下每个环节的具体情况,以便于后续的查看和核对。
结语
本文档是个案工作服务记录套表的延伸,为客户提供完整的财务报告服务。
该套表结构简单清晰,易于使用,希望对财务报告编制服务有所帮助。
个案工作表填写注意事项1.表格编号“NFSW-S-C”代表“南风社工服务社—服务—个案”。
其中,S=service;C=case。
2.表001适用于辅导个案和咨询个案。
3.表001作为咨询个案记录时,可将标题中的“首次”去掉。
带有“*”的内容可选填。
选填部分未收集到信息时可根据需要删除。
“跟进情况”仅用于咨询个案。
辅导个案的跟进使用002-011系列表格。
“个案背景”,辅导个案要介绍详细,一页不够,可延续。
咨询个案可根据需要酌情简略填写。
3. 表001“接案途径”,填写:工作站转介、他人转介、案主自主寻求帮助、社工挖掘等。
有未尽部分可自行填写。
4. 表001个案背景,填写内容包括生活史(个人自己的生活故事,以及有无吸毒,重大疾病治疗、教育经历等);生理、心理、社会(家庭)评估;社会支持系统;重要事件发生始末;家庭结构图。
这部分要详细填写,可延伸至下页。
5.表002行为评估量表,是辅助用表,可用可不用,根据实际情况需要填写。
建议使用者采用口头询问的方式进行。
6.表003服务对象问题量表,该表一般适合服务对象和社工共同填写,澄清服务对象的问题。
关于困扰程度的评估界定,可参考0---5分,0代表完全无困扰(完全不影响生活),1代表基本无困扰(不影响生活),2代表有一点困扰(有一点影响生活),3代表有一些困扰(影响生活),4代表有较多困扰(较多影响生活),5代表有非常困扰(严重影响生活)。
7.表004中问题呈现指的是服务对象的表面陈述,可引用服务对象的原话。
问题分析指的是根据所述情况,社工分析问题的深层根源。
社工须记录重要事件,并运用相应的理论模式应用手法。
目标制定、行动策略以及介入时间安排由社工与服务对象共同制定。
8.表005协议书第四项中写粗体部分要填写明确具体的服务计划,可简写。
本表由服务对象本人签名,未满16岁青少年可由监护人代替填写,如:李某某(张三监护人)。
9.表006过程记录表要求填写完整。
护理个案1姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1、患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案2姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案3姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案4姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案5姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案6姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案7姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案8姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)护理个案9姓名:层级:日期:年月日导签名师:日期:年月日一、临床资料1.患者一般资料:患者姓名:性别:年龄住院号/ID号诊断:就诊日期:年月日2、现病史3、既往史二、疾病介绍三、护理措施(PIO模式)。