食管癌伴窦性心动过缓的外科治疗
目的分析研究食管癌伴窦性心动过缓的原因及外科治疗。
方法通过手术探查及术前、术中、术后心率观察，探讨术后心率增快发病机制及与肿瘤关系。
结果术后心率较术前快，术后第1d较第9d快。
结论食管癌合并窦性心动过缓系迷走神经张力继发性增高所致，其非手术治疗禁忌，且可以通过手术治疗得到缓解。
术前可联合肺部CT和钡餐造影初步估计外侵程度，评价病变切除率，对下一步治疗计划的制定有参考意义。
标签：食管癌；窦性心动过缓；迷走神经
临床上食管癌发现时多为中晚期，合并窦性心动过缓者并非少数。
其中除心脏本身疾病外，与肿瘤本身有极大关系[1-3]。
自2009～2013年，我科共收治食管癌及贲门癌患者412例，伴窦性心动过缓者39例，发生率为9.5%。
通过手术探查及术前、术中、术后心率观察，探讨其发病机制及与肿瘤关系。
1资料与方法
1.1一般资料本组39例患者，男性23例，女性16例，年龄52～73岁，平均年龄63岁。
患者有进行性吞咽困难病史3～12个月，平均5个月。
所有患者既往无高血压病、糖尿病及心脏病病史，无窦性心动过缓病史。
24h动态心电图均显示窦性心动过缓，平均心率（5
2.1±
3.56）次/min，其中心率低于50次/min 5例，合并不完全性左、右束支传导阻滞15例。
所有患者均经胃镜病理活检确诊。
临床病理分期为Ⅱ-Ⅳ期。
其中术前食道钡餐造影示病变长度大于5cm者25例，有软组织块影者30例。
1.2方法本组患者术前常规行心电图检查及阿托品试验。
方法为静脉注射阿托品1mg，注射后1.
2.
3.5.10.15.20min分别记录心率。
心率增快小于90次/min 为阿托品试验阳性。
检查结果：阴性患者30例，阳性患者9例，其中4例心率可增快至80次/min，3例心率可增快至70次/min，2例心率仅增快至63次/min。
阳性患者术前行24h动态心电图排除病态窦房结。
本组患者术前均使用阿托品，5例患者术前放置心脏临时起搏器。
术中、术后连续监测患者心率、血压、EKG、氧分压、血红蛋白等指标变化。
5例带心脏临时起搏器者于术后停止使用。
1.3统计学处理采用SPSS11.5统计软件，三组间的比较采用单因素方差分析；三组间两两比较采用配对t检验。
2结果
2.1术中探查本组39例患者术中探查发现病变均有明显外侵，大部分有软组织块形成，其中以中上段食管癌者更为明显，位于主动脉弓后者5例，与气管膜部粘连者4例。
根治性切除30例，姑息性切除9例。
2.2术中心率观察本组患者均安全麻醉诱导，无心脏意外事件发生。
术中患者均出现心率增快，基本维持在85～108次/min。
尤以探查分离病变食管时更为明显，带心脏临时起搏器者心率增快出现延迟。
2.3术后心率观察术后患者血压、呼吸、中心静脉压均正常范围内，并除外血容量不足、心衰、低氧血症、贫血等因素干扰。
术后第1d患者均出现心率增快，其中大于100次/min者16例，出现室上性心动过速者7例，大于80次/min 者22例，大于75次/min者1例，平均心率（92.3±2.87）次/min。
术后9d患者心率恢复正常范围内，但均高于术前水平，平均心率（75.6±
3.21）次/min。
术后心率较术前快，术后第1d较第9d快，差异有统计学意义（P﹤0.01）。
3结论
3.1支配心脏的副交感神经纤维行走于迷走神经干中，节后伸进纤维支配窦房结、心房肌、房室束及其分支，其末梢释放的乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M 型胆碱能受体，可导致心率减慢[4-7]。
左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下降至主动脉弓的前面，经左肺根的后方，分出数小支分别加入左肺丛，然后在食管前面分散成若干细支参与构成食管前丛，并向下延续成迷走神经前干。
右迷走神经经右锁骨下动脉的前面，沿气管右侧下降，继在右肺根后方分出数支，参加右肺丛，然后分出分支在食管后面构成食管后丛，在食管下端合成迷走神经后干。
术前本组患者均排除心内因素，心外因素引起的窦性心动过缓，绝大多数伴有迷走神经亢进现象。
3.2根据术中探查发现，本组患者多有外侵或形成软组织块挤压牵拉刺激迷走神经，使其兴奋性增高，出现迷走神经亢进现象，反射性抑制心脏窦房结的自律性，引发窦性心动过缓。
而一旦切除肿瘤及软组织块，则解除了对迷走神经的挤压及刺激，使其紧张性冲动传出减少，减弱了对窦房结的抑制作用，心率则反射性增快。
本组术后均出现心率增快，且都高于术前水平。
3.3食管癌伴窦性心动过缓术后发生不同程度的心率增快效应，称为非特异性心率增快效应。
其原因及发病机制可能与以下四个方面有关：①肿块对迷走神经的挤压刺激，使迷走神经兴奋性增强而引起窦性心动过缓。
②术后单侧切断迷走神经使其作用减弱。
③交感神经兴奋性相对增强。
④手术可能引起血管活性肠肽及降钙素相关基因肽增多[8，9]。
3.4据此我们不难发现，食管癌合并窦性心动过缓系迷走神经张力继发性增高所致，其非手术治疗禁忌，且可以通过手术治疗得到缓解。
因此类病变多有不同程度外侵，尤其食管中段靠近气管膜部、位于主动脉弓后者，术前可联合肺部CT和钡餐造影初步估计外侵程度，评价病变切除率，对下一步治疗计划的制定有参考意义。
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