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腰椎间盘突出症问答集锦(一）1.腰椎间盘突出的主要症状有那些？答：一、腰部疼痛：大多数腰椎间盘突出的患者都有腰痛，有些病人可在有明确的扭伤或外伤后出现，但有的病人却无明显的诱发因素。
腰痛的范围比较广泛，但主要在下腰部及腰骶部，以时重时轻的钝痛为主，急性期可有撕裂样锐痛，平卧时疼痛可以减轻，久坐或弯腰活动时疼痛加重，疼痛可使腰部活动受限。
二、一侧或是双侧下肢放射痛：下肢放射痛可在腰痛发生前出现也可在腰痛发生后或同时出现。
疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后侧至足跟或足背，呈放射性刺痛，严重者可呈电击样疼痛。
为了减轻疼痛，患者往往采取屈腰、屈髋、屈膝、脊柱侧弯的保护性姿势。
放射痛一般发生在一侧下肢，即髓核突出的一侧，少数中央型突出患者可出现双侧下肢放射痛，一般一侧轻，一侧重。
下肢放射痛的直接原因是因为突出物及其代谢产物对神经根的刺激。
三、下肢麻木及感觉异常：下肢麻木的发作一般在疼痛减轻以后或相伴出现，其机制主要是突出物的机械性压迫神经根的本体感觉和触觉纤维，麻木或是感觉减轻退区域与受累的神经根相对应，下肢的感觉异常主要是发凉、患肢温度降低，尤以脚趾末端最为明显。
这是由于椎盘的交感神经纤维受到刺激，引起下肢血管收缩的缘故。
四、肌力减弱或瘫痪：突出的椎间盘压迫神经根很严重时可产生神经麻痹而致肌肉力量减弱甚至瘫痪，这多为腰4/5椎间盘突出，腰5神经根受压麻痹所致，表现为伸踇力或屈踇力下降，重者表现为足下垂。
五、间歇性跛行：患者行走时，随着行走距离的增加而加重腰腿痛的症状，在休息一段时间以后又可行走，再走相同的距离又出现相同的症状。
这是由于腰椎间盘突出后继发的产生腰椎狭窄所致。
六、马尾神经症状：中央型的腰椎间盘突出，若突出物较大或椎管骨质行狭窄，可压迫马尾神经，出现会阴部麻木、刺痛、排尿排便无力，女性可有尿失禁、男性可出现阳萎。
2.2、腰椎间盘突出保守治疗有哪些？答：国内文献记载有几百种保守治疗的方法，如内服药物、外敷膏药、针灸、推拿、牵引、汽化、按摩、康复治疗、理疗、银质针、小针刀、神经阻滞、骶疗及硬膜外置管等，全是通过椎管外治疗而解除部分临床症状，目前医学水平和手段无法证实保守治疗对致病的根源—病变突出的椎间盘有直接治疗作用。
临床脊神经后支解剖特点及相关疾病临床表现、诊断、治疗，重点评价脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术基本原理、适用范围及疗效总结概述脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。
根据病变位置不同（颈、胸、腰、舐段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰能臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。
发病率受到多种因素的影响，其中椎小关节病变引起相关疼痛的发病率：腰部10%〜15%,胸背部40%〜5096,颈部45%〜55%,但未查阅到整体脊神经后支相关性疼痛发病率的文献报道。
微创治疗技术已成为慢性疼痛常用的有效临床治疗手段。
脊神经后支解剖学特点脊神经后支共31对，属于混合性神经纤维。
脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（CKS4〜5及尾神经除外）。
通常后内侧支走行于小关节连线与后正中线之间，后外侧支走行于小关节连线外侧。
因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压/损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。
1.颈脊神经后支分布至颈项区、顶枕部皮肤和深层肌。
C2后内侧支为枕大神经，分布于上项线至颅顶部的皮肤。
如图1所示，枕大神经在其分出起始处、走行中及穿出上项线时，均易受到痉挛的肌肉或腱膜卡压，此为C2后支相关性疼痛的解剖学基础。
2.胸脊神经后支自椎间孔处由胸脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，经上下两横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间，分后内侧支和后外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉在胸段，脊神经后支分支及走行解剖变化较多，后内侧支不但支配该神经所在的小关节，还支配它下方的一个小关节。
但是后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定，可以作为治疗靶点。
3.腰脊神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌，1.1~1.3后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越潞靖后部达臀区上部；舐、尾脊神经后支分布至能骨背面和臀区的皮肤。
脊神经后（背）支综合征脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）.[诊断]一、临床症状特征：1.以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点；2.可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病；3.疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛；4.急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响；二、检查特征：1．体见病人一般健康状况良好；2．急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征；3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛；三、腰痛定位方法：1．是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。
2．痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。
而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。
四、X线检查：1．脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。
脊神经后支卡压综合征针刀诊疗枕下神经卡压综合征病因病理枕下部、项上部的外伤，枕下三角诸肌的长期劳损是枕下神经受压的主要原因。
如汽车、摩托车驾驶员或乘客，由于颠簸或突然刹车等原因，致头、颈部挫伤、挥鞭样损伤等。
枕下神经损伤后则可造成枕下诸肌和寰枕后膜的痉挛、枕寰关节周围组织的痉挛，使枕寰间隙变窄而压迫从该间隙穿出的枕下神经，导致一系列症状和体征的出现。
在枕下神经从寰枕后膜外侧角穿出，并穿行于椎枕肌与头半棘肌之间时，由于损伤、劳损、痉挛和筋膜的挛缩而使枕下神经受压，并引起枕下诸肌的痉挛，它们是互为因果的。
临床表现与诊断（一）病史可有外伤史，一般为缓慢发病，逐渐加重，或时轻时重。
（二）症状疼痛枕下部疼痛，即在枕外隆突下和其两侧的上项线附近疼痛，疼痛亦可出现在枕下凹处，呈经常性，但可有缓解期，即表现为时轻时重。
感觉障碍部分病人枕下部感觉过敏或麻木感。
头晕与头脑不清病人有头晕感，个别诉有头脑混糊不清的感觉。
重者，眩晕明显。
（三）体征枕外隆凸及上项线处固定性压痛，可轻可重，时轻时重。
枕下凹上缘处有压痛。
少数病人第二颈椎棘突处有压痛。
（四）鉴别诊断这一疾病与寰枕后膜挛缩型颈椎病有时难以区别。
它们的关系是：寰枕后膜挛缩型颈椎病是由于挛缩的筋膜压迫椎动脉所致；而本病为枕下神经受到剌激或挤压后，使该神经支配的椎枕肌痉挛和椎动脉在枕下诸肌走行中受压而导致一系列症状和体征。
因此，它们的区别在于，枕下神经卡压综合征产生椎枕肌痉挛时表现为椎枕肌起、止点压痛的体征，而寰枕筋膜挛缩症的压痛点多在枕下凹，并伴有头晕等症状。
针刀治疗（一）体位俯卧位，头部伸出治疗床头，上胸部垫薄枕，下颌前面抵于薄枕上，并保持呼吸道畅通。
（二）体表标志1.枕外隆凸枕骨外面中央部的骨性隆起，位于头颈的交界处。
枕外隆突正中及其两侧有项韧带附着。
沿项正中沟（项沟）向上摸，在枕骨触到的骨性隆起即是。
2.上项线在枕外隆凸的两侧，向乳突基部伸展并可触及向上凸起的横向弧形骨突起。
脊神经后支卡压与腰背痛综述
傅余坤
一、常见腰背痛疾病回顾
腰背痛是一组以腰背疼痛及腰背运动和功能受
限为主要临床特征的疾病。
临床非常常见，30岁以上的人群中约有80%的人在不同时期曾经有过腰背痛的经历。
引起腰背疼痛的原因有很多，其病变涉及到多个专科。
主要有以下几个方面：
（一）脊柱疾病：
1、脊柱损伤：
（1）急性损伤：如脊柱骨折,椎间小关节扭伤,肌肉、筋膜、韧带及椎间盘损伤，骶骼关节
损伤等。
（2）慢性损伤：如陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓崩裂、脊柱滑脱、椎间盘突出症、骶骼关节劳损、腰骶关节劳损等。
2、脊柱感染
（1）化脓性感染如化脓性脊椎炎、化脓性椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等。
（2）特异性感染如脊柱结核等。
3、脊柱退变：如腰椎间盘退行性病变、
肥大性脊柱炎、腰椎不稳及退变性滑脱、腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化及骨化、小关节紊乱、椎间盘突出症等。
4、先天性及发育异常：如隐性脊柱裂、
关节突异常、吻合棘及侧刀棘、椎骨发育异常、脊柱侧凸、水平骶、腰前凸增加、神经根及鞘异常等。
5、胶原性疾病：如强直性脊柱炎、类风湿
关节炎等。
6、代谢性疾病：如老年性骨质疏松症、营
养性或中毒性骨质软化症、氟骨症等。
7、肿瘤性疾病：
（1）脊柱肿瘤：如脊柱骨软骨瘤、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、癌或内瘤脊柱转移等。
（2）椎管内肿瘤：如髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤、椎管内囊肿等。
（二）脊旁肌肉、肌筋膜、韧带等软组织病变
1、损伤：如急性腰扭伤、慢性劳损、棘上
韧带棘间韧带及黄韧带损伤、小关节囊撕裂伤
等。
2、炎症：如肌纤维织炎（肌筋膜炎）、腰
三横突综合征、臀上皮神经炎等。
（三）内脏疾病
1、妇科疾病：如盆腔炎、宫颈炎、子宫炎、
附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。
2、泌尿系疾病：如肾盂肾炎、肾结核、肾周
脓肿、肾结石、肾下垂、肾肿瘤、输尿管结石、前
列腺炎、前列腺肿瘤等。
3、消化系疾病：胃肠道溃疡穿孔及肿瘤、肝癌、胰腺癌、肝胆胰腺炎症、精神性阑尾炎等。
（四）心因性疾病：神经官能症.。
在临床中，大多数腰背痛的发病（尤其是
慢性腰背痛患者），常无明显或明确的诱因和病因；X线、CT、MRI检查也无明显的阳性发现。
因此，在国外文献中，将这类无明确病因的慢性腰
背痛患者称为“非特异性腰背痛（nonsprcific low back pain）”。
在我国与此相关的概念有：
腰肌劳损、腰背及腰臀部肌筋膜炎、腰背
肌纤维织炎、局限性风湿症、非关节性风湿症、
肌筋膜疼痛综合症、臀上皮神经炎、精神性风湿症、慢性疲劳综合症、亚健康综合症等。
以上概念在内容上相互重叠，同一概念国内
的诊断标准并不统一。
但多数学者对上述概念认
识相同的是：
1、非特异性腰痛与椎管外肌肉、筋膜、韧带
等软组织损害或病变有关；
2、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生主要源于
脊神经后支及神经末梢受到刺激或压迫；
3、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生与自身免
疫功能低下有关。
下面就简要介绍人脊神经后支的有关解剖及
其与腰背痛的关系。
二、腰脊神经后支应用解剖
（一）脊神经的组成与功能
脊神经共31对，其中颈神经8对；胸神经12
对；腰神经5对；骶神经5对；尾神经1对。
每对
脊神经均自出椎间孔后分为前后两支。
由于脊神
经是混合神经，每对脊神经均含4种神经纤维。
这4 种纤维及其功能为：
1、躯体感觉纤维：传导躯体深感觉及感觉；
2、内脏感觉纤维：传导内脏、血管及腺体的
感觉；
3、躯体运动纤维：支配颈、躯干、四肢的
骨骼肌；
4、内脏运动纤维：支配皮肤的汗腺、立毛肌、心肌、血管及肌肉中的血管平滑肌，调节肌肉营养，胸腹腔脏器，参与对内脏活动、心血管运动和腺体分泌的控制。
因此，脊神经后支一但受累，除出现腰背疼痛以外，常伴有内脏功能或植物神经功能紊乱症状，而内脏植物神经功能紊乱的病人也常伴有腰背疼痛。
肠易激综合症（IBS）就是典型的例子。
（二）腰脊神经的应用解剖
腰脊神经的前支构成腰骶神经丛，而后支分为内外侧两支。
外侧支有肌支和皮支；肌支支配竖脊肌，皮支走行至臀后越过髂嵴到臀部为臀上皮神经。
一般认为臀上皮神经起源于L1- L3脊神经根后支的外侧支，也有报道臀上皮神经起源于T12-L4后支的外侧支。
而王启华、孙博等学者（1991年）报道臀上皮神经的来源中有T11的参与。
（4支最多为50%，5 支为30%，6支和3支各为10%）
内侧支经下位椎骨上关节突根部外侧斜向后下经骨纤维管到椎板的后面向下，沿途发出细支支配下方一、二个节段的小关节、关节囊、筋膜和韧带。
其主干同时发出分支至棘突两旁的肌内、韧带和皮肤。
还有一根神经我们必须注意：那就是起自脊神经干的脊膜反支，即窦椎神经。
该神经经椎间孔返入椎管，主要支配椎体，椎间盘周围组织、椎弓、后纵韧带、硬脊膜、硬膜外组织和血管外膜。
窦椎神经受刺激亦可引起腰背疼痛及下肢酸痛。
（三）腰脊神经后支的行径特点
通过对脊神经后支的解剖学研究可以了解到，脊神经后支的行径特点可归纳为6点、4段、1管。
出孔点：脊神经自椎间孔发出后穿骨性纤维孔处；
骨表段：即沿肋骨或横突的背面和上面走行段；
横突点：即在横突上被纤维束固定处；
肌内段：即行走在竖脊肌内的一段；
入肌点：即相当于进入竖脊肌处；
筋膜下段：即走行在胸背筋膜层深面的一段；
出肌点：即出竖脊肌处；
皮下段：即出深筋膜后行于皮下筋膜内的一段，
出筋膜点: 即皮下段向下外与筋膜下段成一钝角的折角处，该角为穿出胸背筋膜层的“出筋膜点”；
骨性纤维管：脊神经穿出胸背筋膜层后越过髂嵴处要通过一个管道，这个管道即是“骨性
纤维管”；
入臀点：即皮下段越过髂嵴进入臀部之点；
脊神经后支的外侧支在行程中的6个固定点，均可能是臀上皮神经易受压迫、遭受损伤的部位。
由于臀上皮神经在行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜，加上临近脂肪的异位，这是臀上皮神经易受损伤的重要因素。
三、腰神经后支损伤的原因
1、解剖因素：如先天性髂嵴过高且外翻，肥胖的中老年妇女易发生脂肪疝嵌顿，压迫臀上皮神经。
2、损伤因素：如直接外力损伤、躯干向健侧过度弯曲或旋转时，臀上皮神经受牵拉损伤，软组织急慢性损伤造成肌痉挛、水肿、粘连而卡压脊神经后支等。
3、长期受风、寒、湿刺激，致使腰背肌肉痉挛、血运不足、筋膜粘连等而卡压臀上皮神经。
四、诊断
（一）临床表现
1、大多数患者发病前有腰部外伤史或受风寒史；
2、患侧腰臀部疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。
病人主诉腰部疼痛常常是持续性发生；
3、疼痛可向大腿放射，但不超过膝关节。
腰臀部可有麻木，但无下肢麻木。
疼痛部位深，区域模糊，没有明确界线。
4、患者常述起坐困难，由坐位改为直立位时或直立位坐下时，感到腰部使不上劲，疼痛加剧。
5、弯腰活动受限，对侧下肢直腿抬高阳性，但无神经根刺激症。
（二）诊断标准
1、急慢性腰痛，可伴臀部和大腿后部疼痛，但腿痛不超过膝关节。
2、无下肢感觉、反射和肌力异常。
3、脊柱线、检查正常。
4、排除内脏疾患所致的腰痛。
5、下腰疼痛区上方2-3个脊椎节段的横突根部有压痛点（该点是脊神经后支产干的体表投影点）。
(三）鉴别诊断
腰脊神经后支综合症属于椎管外周围神经性疾病。
在临床诊断时应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合症、急性骶髂关节损伤、急性腰扭伤等疾病进行鉴别。
（略）
五、治疗
（一）保守治疗
本病一般情况下保守治疗即可。
常用的方法有很多，如推拿、针灸、小针刀、物理疗法、注射疗法和药物运用（包括中药内服和外用）
等。
临床上大都采用联合疗法：
1、推拿、针灸和药物联合疗法。
2、小针刀、穴位注射和药物联合疗法。
（二）手术治疗（略）。
