当前位置：文档之家 › 肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)

肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)

  • 格式：ppt
  • 大小：315.50 KB
  • 文档页数：24

下载文档原格式

  / 24

合集下载

《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点

《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点

《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素。

血管侵犯分为大血管侵犯和微小血管侵犯（以下简称mVI）。

大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓（以下简称PVTT）。

而mVI尚无明确统一定义，多指癌栓位于门静脉终末分支，癌灶包膜血管，有内皮细胞衬覆的血管腔内及远离肿瘤部位的血管（即“异位”癌栓）等。

1 循证医学证据，依据循证医学证据分级的GRADE系统2 PVTT的诊断及分型2.1 影像学诊断PVTT的影像学诊断必须结合血清学检查和病理学诊断。

对于PVTT的诊断，必须结合肝癌的诊断。

PVTT的影像学检查方法包括：B超、CT（平扫及增强）、MRI（T1WI、T2WI、DWI及增强）、DSA等。

如果肝细胞癌诊断明确，有以下影像学征象将提示PVTT ：①超声表现为门静脉内充满或部分充盈异常回声团，多为低回声，彩色多普勒显示为动脉频谱，超声造影示门静脉内占位有强化。

Tarantino 等告彩色多普勒超声诊断PVTT 的特异性达100%，超声造影诊断PVTT的敏感性为88%，特异性为100%。

②CT和MRI表现为门静脉腔内占位，CT平扫呈低或等密度，MR的T1WI呈低或等信号，T2WI为中等及略高信号，扩散成像（简称DWI）呈高信号，增强扫描PVTT有不同程度的强化，与平扫相比一般CT 值增高≥20HU，MR增强≥15%。

特别是对于造影剂过敏或肾功能较差无法增强扫描的患者，MRI的DWI图像表观扩散系数（简称ADC）对鉴别栓子的良、恶性有帮助，当栓子的信号与原发肝细胞癌的信号相似，加上栓子的ADC值与原发癌灶的ADC值比值＜2时,考虑为PVTT。

③门静脉扩张：门静脉内栓子导致门静脉扩张，Shah等研究报道如门静脉主干管径≥1.8cm，门静脉右支管径≥1.6cm，门静脉左支管径≥1.8cm，以及同一肝叶内同级门静脉分支异常扩张，均高度考虑为PVTT。

门静脉扩张加上栓子的强化，CT诊断PVTT 的敏感性达86%，特异性为100%。

中国肝癌多学科综合治疗专家共识

中国肝癌多学科综合治疗专家共识

中国肝癌多学科综合治疗专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会1 背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1]。

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）估算，2018年全球肝癌新发病例约为84.1万例，我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%[2,3]。

不同于西方国家和地区，我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%[4]。

近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。

随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。

肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。

自2011年以来，原卫生部组织全国专家编写并发布了《原发性肝癌诊疗规范》，并及时根据国内外肝癌领域的研究进展，分别于2017年、2019年[5]对该规范进行了更新。

此外，国内多个学术机构和团体也相继编写了多部肝癌诊疗相关指南或共识[6-8]，这些规范、指南或共识对我国原发性肝癌的规范化诊治和综合治疗模式的推广发挥了积极的作用。

然而，这些规范、指南或共识往往更侧重从单一治疗角度展开阐述，对于诊疗路径中各分期推荐的不同治疗方法如何选择最佳适应人群未做具体阐释，对于何种情况的患者更需要多学科联合治疗，以及如何组织和开展多学科综合治疗叙述较少，难以为临床尤其是基层医院提供简便和全面的指导。

基于以上状况，中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国肝癌领域不同专业的知名专家共同撰写了《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》（以下简称本共识），本共识在《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》的基本框架下，旨在整合其他共识、指南在肝癌联合治疗策略中的最新进展，重点在于如何建立多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）和对不同分期肝癌如何开展多学科综合治疗操作进行细化、更新和补充，为临床一线提供一部更全面、实操性强、符合中国国情的肝癌多学科综合治疗共识。

原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓外科治疗的护理

原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓外科治疗的护理

原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓外科治疗的护理
唐黛青
【期刊名称】《华夏医学》
【年(卷),期】2000(13)5
【摘要】@@ 原发性肝细胞癌(HCC)合并门静脉癌栓(PVTT)并非少见,未经治疗的此类患者存活期低于3个月,预后极差.传统观念认为HCC合并PVTT是外科治疗的禁忌.90年代初,随着对HCC的研究进一步深入,我科率先在国内开展对HCC合并PVTT患者外科手术治疗,取得可喜成绩[1 ～2],同时也对此类患者外科治疗的护理工作提出了一个崭新的课题.
【总页数】2页(P612-613)
【作者】唐黛青
【作者单位】桂林医学院附属医院肝胆胰外科,广西桂林市,541001
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.TACE治疗原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓疗效及影响因素 [J], 刘开才;吕维富;周春泽;成德雷;方伟伟
2.原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓的外科治疗 [J], 黄长玉;黄建富;陈燕凌;沈娟;蔡欣然;周浩辉
3.经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓的预后影响因素分析 [J], 肖金成;康鑫鑫;白淇文;李靖
4.原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓的研究进展 [J], 尚丽明;覃玮;徐静
5.Fangai原发性肝细胞癌并门静脉癌栓的外科治疗体会 [J], 范新萍;吴红;谭红育;黄章宇;彭放根;罗满生
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

肝细胞癌伴门静脉左支癌栓形成多学科综合治疗1例报告

肝细胞癌伴门静脉左支癌栓形成多学科综合治疗1例报告

见明确肿瘤染色。导管插管至肝总动脉供血根部，替加氟０． ４ ｇ
收 作ＤＯ稿 者Ｉ：日 简１０期 介． ３：：９２杨研６０９２季究／０ｊ．红－ｉｓ０ｓ（ｎ９１．９－１７００６０２—１；修）－，５回男２５日，６主．期２要０：２２从１０．２事００３－临． ０１３床１１－肝０胆３ 、胰腺疾病的临床 通信作者：周元龙，４４８１５６６３６＠ ｑｑ． ｃｏｍ
： ， ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ Ｐｏｒｔａｌ Ｖｅｉｎ Ｔｕｍｏｒ Ｔｈｒｏｍｂｕｓ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ Ｍｏｄａｌｉｔｙ Ｔｈｅｒａｐｙ
肝细胞癌（简称肝癌）是一类常见的消化系统恶性肿 大小约７． ０ ｃｍ ×６． ２ ｃｍ，病变中心可见瘢痕状长Ｔ２ 信号ＤＷＩ 瘤，在我国的恶性肿瘤中肝癌发病率和死亡率分别位居第４ （ｂ ＝８００），增强扫描动脉期病变内可见多发血管影（图３ ～４）。
见充盈缺损，内呈低密度（图１ ～ ２）。上腹部ＭＲＩ 平扫＋ 增强
示：肝左叶可见不规则稍长Ｔ１ 稍长Ｔ２ 信号团块影，肿块较大者
注： 箭图头３所 示上为腹肿部瘤Ｍ最ＲＩ大增直强径 。 注图：箭４ 头上所腹示部为Ｍ肿Ｒ瘤Ｉ 增最强大矢直状径位。 经本院ＭＤＴ 讨论，诊断为肝左外叶占位性病变，肝细胞癌 伴门静脉左支癌栓形成；临床分期为Ⅲａ 期。于２０１８ 年３ 月１５ 日行左半肝切除、胆囊切除＋ 门静脉左支癌栓取出术 （图５ ～６）。术后于２０１８ 年３ 月３０ 日行经肝动脉化疗栓塞术 （ＴＡＣＥ）治疗，手术采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ 方法，碘油造影示：腹腔动脉 发出脾动脉、肝总动脉、胃左动脉，肝动脉走形正常，实质期未
患者男性，４３ 岁，因“间断腹胀，伴恶心１ 个月余”于２０１８
年１ 月８ 日入本院。患者既往乙型肝炎病史１０ 余年，未予特殊

中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南PPT课件

中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南PPT课件

患者教育内容
疾病知识
向患者详细解释肝细胞癌合并门静脉癌栓的 疾病特点、发展过程、治疗方法和预后，提 高患者对疾病的认知。
治疗方案
介绍各种治疗方案的优缺点、适用人群及可能的风 险和并发症，帮助患者理解治疗过程，做出明智的 治疗决策。
自我护理
教育患者如何调整生活方式、合理饮食、规 律作息、避免有害因素等，以减轻症状、提 高生活质量。
指导临床实践
为临床医生提供可操作性的诊疗建议，帮助医生 制定合理的治疗方案，减少治疗的盲目性和随意 性。
促进学术交流
通过指南的制定和推广，促进国内外专家学者的 学术交流和合作，推动肝细胞癌合并门静脉癌栓 诊疗技术的进步和发展。
诊疗指南的重要性
规范化诊疗流程
通过指南的制定和实施，可以规范肝细胞癌合并门静脉癌栓的诊疗 流程，避免或减少不必要的检查和治疗，提高医疗资源的利用效率 。
家属参与及沟通技巧
家属参与
鼓励家属积极参与患者的诊疗过程，提供情感支持和生活照顾。家属的参与有助于增强患者的信心和安全感。
沟通技巧
医护人员应与家属保持良好沟通，及时告知患者的病情和治疗进展，解答家属的疑问和困惑。同时，医护人员还应指 导家属如何与患者沟通，以减轻患者的心理压力。
应对困难
当患者出现严重并发症或治疗失败时，医护人员应给予家属必要的心理支持和安慰，帮助家属度过难关 。同时，医护人员还应协助家属处理与疾病相关的各种事务，如医疗费用的支付、后事安排等。
中国肝细胞癌合并门静脉癌栓 诊疗指南
汇报人：xxx 2024-01-08
目录
• 引言 • 肝细胞癌合并门静脉癌栓概述 • 诊断与评估 • 治疗原则与方法 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望

肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识(2024版)重点内容

肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识(2024版)重点内容

肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识(2024版）重点内容摘要肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是首选的治疗方法，但术后复发转移率高。

目前证据表明微血管侵犯(MVI)是导致肝癌复发转移的独立危险因素，但是目前国际上对千MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。

为更好地指导肝癌伴MVI的诊断和治疗，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识(2024版）》，以供国内同行参考。

肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国第5种最常见的恶阳中瘤，每年新发病例约为40万例，死亡率仅次千肺癌居全部恶阳忡瘤死亡原因的第2位。

手术切除仍是我国肝癌的首选治疗方法，但术后5年总体复发率高达70%;肝移植术后5年复发率为4.3%~57.8%。

肝癌极易侵犯血管造成血行转移，可能是造成肝癌复发转移的主要原因。

微血管侵犯(MVI)主要指仅能在显微镜下观察到、在覆衬有内皮细胞的微小血管腔内存在的癌细胞巢团，多见千肿瘤包膜内和癌旁肝组织内的门静脉微小分支。

MVI是导致肝癌复发转移的独立危险因素，其生物学特性和预后作用日益受到重视，但目前国际上对千MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。

一、MVI的诊断和分型(—)发生率、病理诊断和分型推荐意见1: 建议使用《原发性肝癌病理诊断指南》推荐的MVI病理分级标准：MO级：未发现MVI;M1级：�5个MVI，且发生千近癌旁肝组织区域（�1cm);M2级：＞5个MVI，或M发生千远癌旁肝组织区域(>1cm)（证据等级：B;推荐级别：强推荐).（二）标本取材法推荐意见2:推荐使用”7点法”对肝癌标本进行取材（证据等级：B；推荐级别：强推荐），有条件的医学中心可使用IDS（证据等级：C；推荐级别：强推荐}（三）临床分型结合病理分型和临床特征的临床分型不仅能更准确地预测肝癌伴MVI的预后，也可以细化肝癌伴MVI的临床治疗。

肝细胞癌合并门静脉癌栓的临床研究进展

肝细胞癌合并门静脉癌栓的临床研究进展刘军杰;李红学;彭洋;李航【摘要】肝细胞癌(HCC)发展过程中容易侵犯门静脉形成门静脉癌栓(PVTT),进而导致肝内播散和远处转移,从而影响HCC患者治疗方式的选择和治疗效果.近年来,随着医学影像学的发展和对门静脉癌栓形成机制研究的深入,门静脉癌栓诊断技术和治疗理论得到了进步.虽然HCC合并PVTT的治疗方法较多,治疗效果取得长足进步,但各种临床治疗方法因自身特性的局限而使临床效果不甚满意,准确评估患者的实际病情及个体差异,采用个体化、多学科、多方法的协同治疗方案成为肝癌治疗的必然趋势.%The development of hepatocellular carcinoma (HCC) is easy to invade the portal vein to form portal vein tumor thrombus(PVTT),which leads to intrahepatic dissemination and distant metastasis,thus affecting the choice and treatment effect of hepatocellular carcinoma.In recent years,with the development of medical imaging and portal vein tumor thrombus formation mechanism in-depth study,the diagnosis technology and therapeutic theory of portal vein tumor thrombus have been promoted.Although there are plenty of treatments for HCC with PVTF,and great progress has been made in the therapeutic effect,these methods,due to their own limitations,do not generate satisfying clinical results.Accurate assessment of the patient's actual condition and individual differences,to adopt individualized,multidisciplinary,multi-method collaborative treatment programs has become the inevitable trend of treatment of liver cancer.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)024【总页数】6页(P4818-4823)【关键词】肝细胞癌;门静脉癌栓;医学影像学;多学科综合治疗【作者】刘军杰;李红学;彭洋;李航【作者单位】广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院超声科,南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R735肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)居世界恶性肿瘤发病率的前列，中国约占全球HCC患者总数的一半，广西更是HCC高发区之一，HCC病死率居广西恶性肿瘤的第1位[1-3]。

原发性肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓的治疗策略选择

原发性肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓的治疗策略选择作者大乘门静脉癌栓（PVTT）的发病率在不同癌种中各不相同，在肝癌中较普遍。

原发性肝癌伴门脉癌栓形成的发生率为30%-70%，在晚期肝癌中，其发生率约为60%-90%。

门静脉癌栓会造成门脉压力过高，进而引起胃肠道出血和难治性腹水。

门静脉癌栓形成是肝癌进入晚期的重要标志，且预后较差，患者自然生存期仅2.7~4个月，是严重影响HCC患者生存期的重要因素。

肝癌合并门静脉癌栓的治疗已成为世界性医学难题。

门脉癌栓的分型根据PVTT的发展程度 (即侵犯门静脉不同部位) , 目前国内将门脉癌栓分为四型，与日本的肝细胞癌研究会分型有所不同：I型 , PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支此型门脉癌栓长到了门静脉的小树枝里面（二级分支血管），相比之下还算是早期，就称为门静脉癌栓Ⅰ型，通常可以手术切除。

II型 , PVTT累及门静脉二级分支当癌栓累及到了门静脉的左支或右支（也是一级分支,两个分支汇总成门静脉），就属于Ⅱ型门静脉癌栓。

这种情况下做手术，就要在切除肝脏肿瘤的同时，一并切除癌栓和相连部位的门静脉。

III型 , PVTT累及门静脉一级分支Ⅲ型的门静脉癌栓是指癌栓累及到了门静脉左右分支的汇合部，这种情况需要手术切除肿瘤+门脉癌栓取出。

要注意的是，对于处在这个阶段的患者来说，手术切除肿瘤并取出癌栓，不能称为根治性切除，患者的复发率会很高、也会复发得很快，手术后要积极进行综合治疗。

IV型, PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支癌栓已经顺着门静脉累及到了肠系膜上静脉，属于不可手术切除了，只能采取化疗、放疗等其方法，来延长患者的生命，提高生活质量。

国际分型与国内分型二者的差别不同的分型其预后并不相同。

据肝癌杂志发表的一篇研究结果显示，伴有4型PVTT的肝癌患者（VP1 比 VP2 比 VP3 比VP4）术后中位OS分别为4.13 比 2.49 比 1.58 比 0.91年；中位无复发生存期为1.23 比 0.82 比 0.56 比0.38年。

肝细胞癌伴门静脉左支癌栓形成多学科综合治疗1例报告


见充盈缺损，内呈低密度（图１ ～ ２）。上腹部ＭＲＩ 平扫＋ 增强
示：肝左叶可见不规则稍长Ｔ１ 稍长Ｔ２ 信号团块影，肿块较大者
注： 箭图头３所 示上为腹肿部瘤Ｍ最ＲＩ大增直强径 。 注图：箭４ 头上所腹示部为Ｍ肿Ｒ瘤Ｉ 增最强大矢直状径位。 经本院ＭＤＴ 讨论，诊断为肝左外叶占位性病变，肝细胞癌 伴门静脉左支癌栓形成；临床分期为Ⅲａ 期。于２０１８ 年３ 月１５ 日行左半肝切除、胆囊切除＋ 门静脉左支癌栓取出术 （图５ ～６）。术后于２０１８ 年３ 月３０ 日行经肝动脉化疗栓塞术 （ＴＡＣＥ）治疗，手术采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ 方法，碘油造影示：腹腔动脉 发出脾动脉、肝总动脉、胃左动脉，肝动脉走形正常，实质期未
稀释后灌注化疗，吡柔比星２０ ｍｇ、奥沙利铂５０ ｍｇ 及碘化油 ５ ｍｌ稀释充分混悬后缓慢灌注栓塞治疗。未见明显肿瘤染色显 影。术后给予患者索拉非尼４００ ， ｍｇ ２ 次／ ｄ。出院１ 个月后复 查 。 ＡＦＰ １６． ８ ＩＵ ／ ｍｌ
杨季红，等． 肝细胞癌伴门静脉左支癌栓形成多学科综合治疗１ 例报告
续口服瑞戈非尼。２０１９ 年４ 月２３ 日患者主因进行性皮肤及巩
膜黄染７ ｄ 入院。入院总胆红素４１０． １ μｍｏｌ／ Ｌ，直接胆红素
３１５． ３ ， μｍｏｌ ／ Ｌ ＡＦＰ ４５４． ２ ｎｇ／ ｍｌ。上腹部核磁示：肝门处、肝
胃、脾胃间隙多发结节，考虑转移、肝门处胆总管受侵可能，胆总
管下端截断伴胆道梗阻（图１１）。拟行经内镜逆行性胰胆管造影
治疗的效果得到明显提高。本院收治了１ 例肝癌Ⅲａ 期的
患者，经多学科综合治疗（ｍｕｌｔｉ － ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ， ）讨 ｔｅａｍ ＭＤＴ
论后，采取了以手术为主，介入治疗及靶向药物为辅的综合 治疗，现将其诊疗经过进行总结。

肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018 年版) 中国医师协会肝癌专业委员会


： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 通 信 作 者 ： 程 树 群 ， 电 子 信 ： 陈 敏 山 ， 电 子 信 箱 ： 蔡 建 强 ， 电 子 信 箱 ：
。
； ； 。
； ２０１８ 年 多 学 科 诊 治 中 国 专 家 共 识 （ 版 ） 》 的 修 订 工 作 ， 旨 在 为 我 国 ＰＶＴＴ 患 肝 癌 合 并 者 的 规 范 化 诊 疗 提 供 最 新 的 指 导 性 建 议 。 ５个 ６ 个 本 共 识 中 的 推 荐 意 见 共 分 级 别 ， 分 别 基 于 证 据 等 ［ ］ １ ２。 级 ， 见 表 １㊀ 证 表 据 等 级 证 据 级 别 描 述 Ｍｅｔａ 分 证 据 源 于 对 多 项 随 机 对 照 研 究 的 析 结 果 Ⅰａ 证 据 源 于 至 少 一 项 设 计 良 好 的 随 机 对 照 研 究 结 果 Ⅰｂ 证 据 源 于 至 少 一 项 设 计 良 好 的 前 瞻 性 非 随 机 对 照 Ⅱａ 研 究 结 果 证 据 源 自 至 少 一 项 设 计 良 好 的 其 他 类 型 干 预 性 临 Ⅱｂ 床 研 究 结 果 证 据 源 于 设 计 良 好 的 非 干 预 性 研 究 ， 如 描 述 性 研 Ⅲ 究 ， 相 关 性 研 究 等 证 据 源 于 专 家 委 员 会 报 告 或 权 威 专 家 的 临 床 经 验 Ⅳ 报 道 ２㊀ 推 表 荐 意 见 级 别 证 据 等 级 描 述 Ａ 良 好 的 科 学 证 据 提 示 该 医 疗 行 为 带 来 明 确 获 益 ； 建 议 医 师 对 患 者 实 施 该 医 疗 行 为 Ｂ 现 有 证 据 表 明 该 医 疗 行 为 可 带 来 中 度 获 益 ， 超 过 其 潜 在 风 险 ； 医 师 可 建 议 或 对 患 者 实 施 该 医 疗 行 为 现 有 证 据 表 明 该 医 疗 行 为 可 能 获 益 较 小 ， 或 获 益 与 风 Ｃ 险 接 近 ； 医 师 可 根 据 患 者 个 体 情 况 有 选 择 地 向 患 者 建 议 和 实 施 该 医 疗 行 为 现 有 证 据 表 明 该 医 疗 行 为 无 获 益 ， 或 其 潜 在 风 险 超 过 Ｄ 获 益 ； 医 师 不 宜 向 患 者 实 施 该 医 疗 行 为 缺 乏 科 学 证 据 ， 或 现 有 证 据 无 法 评 价 该 医 疗 行 为 的 获 Ｉ 益 与 风 险 ； 医 师 应 帮 助 患 者 理 解 该 医 疗 行 为 存 在 的 不 确 定 性 １㊀ 肝 ＰＶＴＴ 的 癌 合 并 诊 断 及 分 型 ＰＶＴＴ 是 ＰＶＴＴ 的 肝 癌 发 生 发 展 过 程 中 的 表 现 之 一 ， 对 诊 断 ＰＶＴＴ 的 必 须 结 合 肝 癌 的 诊 断 ， 若 肝 癌 诊 断 明 确 ， 又 有 征 象 （各 期 门 静 脉 内 出 现 实 性 占 位 性 病 变 ， 动 脉 期 部 分 可 见 强 化 ， 门 静
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗； 合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好 的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局 部治疗。
• 索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和B级的各种类 型PVTT病人。
3 PVTT首次治疗方法推荐
• 国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显示，使用栓塞剂（TACE）疗效 优于仅行TAI 或内科治疗者，栓塞剂直径越小对PVTT 治疗效果越好、病人 副反应越小［31］，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐 步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证。
3.2.2 放射治疗
• 3.2.2.1 外放射治疗 • 推荐5：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能Child-Pugh
• 目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
• 由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌 细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统， 形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus， PVTT），文献报道其发生率达44%~62.2%
• 肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间 内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹 水，平均中位生存时间仅为2.7 个月。
• 目前，临床上多支持3D-CRT 联合TACE 治疗，疗效优于单独TACE 或放疗，并建议TACE 和放疗的间隔时间不超过1 个月。放疗联合 TACE 时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能 的影响小于先行TACE。
3.2.2.2 内放射治疗
• 推荐7: 原发灶不能切除，PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型，肝功能 Child-Pugh A 级病人可行经肝动脉放疗性栓塞 （transarterial arterial radio-embolization，TARE） （Ⅱb，B）或门静脉I125粒子植入术（Ⅱb，B）。
治疗原则：
• 肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提， 根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择 能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的 方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延 长生存期和改善生活质量。
3.1 手术治疗
• 推荐1：肝功能Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ及Ⅱ型、 ECOG PS 0~1 分病人首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后行手术切 除（Ⅱb，B）。
• 目前国内报道最多的为I125粒子，PVTT 病人门静脉植入 I125粒子条和TACE 联用疗效优于单独TACE，并可显著增 加门静脉再通率。国外有应用
• Y90微球治疗PVTT 病人的报道，其既可栓塞肿瘤血管又 可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是， 目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
A 级或B 级的病人可行放射治疗（Ⅱb，B）。放疗技术和剂量：（1） 靶区包括原发灶和PVTT。（2）三维适形放疗（3DCRT）/调强放疗 （IMRT）95%计划靶区（PTV）40~60Gy，每次2~3Gy。（3）立体 定向放疗（SBRT）36~40Gy/5~6Gy（Ⅱb，A）。 • 推荐6：肝功能Child-Pugh A 级，PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型PVTT，建议放疗 联合TACE（Ⅱb，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为PVTT。 • 随着放疗技术的进步，3DCRT、IMRT 和SBRT 的发展可以提高靶区 剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型 PVTT病人。 • 靶区定位建议采用CT 和MRI 图像融合技术，或结合TACE 后的碘油 沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为 GTV 外加5~10 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误 差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。 对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率 可达45.5%~50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进 行PVTT放疗。
• PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的 肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS） 等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前， 针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群提出 的程氏分型。
• 程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为： Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支； Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支； Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干； Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；
3.2.3 系统治疗
• 推荐8: PVTT 病人如检测HBV-DNA 阳性，应给予核苷类 似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物 （1a，A）；检测HBV-DNA 阴性者应高度重视HBV 重新 激活。
降低PVTT 病人术后转移复发率主要有以下措施： （1）术前放疗。术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型病人
（如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm）可实现PVTT 降 期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭 的发生率（证据级别Ⅱa）。 （2）术后辅助TACE 可降低PVTT 病人的术后复发率，延 长生存时间（证据级别Ⅰb）。 （3）术后行门静脉药物输注系统（drug delivery system， DDS）化疗可能对预防复发有效（证据级别Ⅱb）。 存在争议的其他辅助治疗手段：
（1）术前TACE 可能使PVTT 病人获益（证据级别Ⅱb）， 但可能增加手术风险；
（2）术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样 本临床研究证实；
（3）术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级 别证据。
3.2 非手术治疗
3.2.1 肝动脉灌注化疗（TAI）或TACE
• 推荐3：原发灶不能切除，PVTT Ⅰ或Ⅱ型，肝功能Child-Pugh A 级病人可 行TACE 治疗（Ⅱb，B），或联合放疗（Ⅱb，A）。
• 肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人首选放疗 +TACE，PVTT 为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系 统药物治疗；
• 肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗， 肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能 仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞 （TACE）治疗；
• 肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论 后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图1）。
• 首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转 移等选择相应的综合治疗。
• 原发灶可切除的PVTT Ⅰ情况选择手术、TACE 或放疗 加TACE 降期后再手术切除；
肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科 诊治中国专家共识 （2016年版）
• 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病 率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有 50%以上发生在中国
• 我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病 率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位
• 随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨 大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显， 70%~80%病人就诊时病情已为进展期。
1 PVTT的诊断及分型
• PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对 PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。
• 若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉 内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化， 门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断 成立。
• 临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多 继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静 脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗 后可消退或好转。
• 推荐2：合并PVTT 病人建议术后行辅助性TACE（Ⅱa，A）。 • 手术切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首选并有可能获得根治机会的方
法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善 病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是PVTT Ⅰ、Ⅱ型较Ⅲ、Ⅳ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb）。 • 对于PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉 一并切除；对于Ⅲ型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断 面门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断 端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别（证据级别 Ⅱb）。 • 目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤 播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT 后开放血流冲洗断端等措施。
• 术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。 • 我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中
国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此， 本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。
2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协 作诊治流程及路径
• 多学科综合治疗协作组 （multidisciplinary team，MDT）通过多 学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥 各个学科的专业优势，使病人获益最大化。
• 推荐4：肝功能Child-Pugh B 级或PVTT Ⅲ、Ⅳ型的病人慎用TACE 治疗 （Ⅱb，C）。
• TAI 是治疗不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但TACE 是否可用于PVTT Ⅲ或Ⅳ型病人尚有争议。
• 目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行 TACE 治疗。TACE 治疗PVTT 的疗效差异较大，完全缓解率（CR）为0， 部分缓解率（PR）为19.5%~26.3%，稳定率（SD）为42.5%~62.7%。对 TACE 有应答的病人中位生存期为13 个月，无应答病人中位生存期为5 个月； 肝功能Child-Pugh A 级病人中位生存期为15 个月，Child-Pugh B 级仅为5 个月。因此，建议TACE 与其他治疗方法联合应用。