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肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展[摘要]原发性肝癌具有较高的临床发病率和死亡率，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，目前对该类患者的主要治疗手段包括外科手术治疗，内科维持治疗和介入疗法。
无论通过哪种方法进行治疗，彻底清除癌栓病情防止癌栓的进一步扩散是临床治疗肝癌合并门静脉癌栓患者的难点，也是治疗的关键。
在肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展方面，分子靶向药物的研究开发及临床应用给肝癌合并门静脉癌栓患者带来了福音，另外，在对患者病情进行全面评估的基础上，为患者制定个性化的、序贯性的综合治疗可能使肝癌合并PVTT患者的临床疗效提高和预后改善。
[关键词]肝癌，门静脉癌栓，外科手术，介入疗法原发性肝癌的临床发病率和死亡率均较高，严重危害患者生命健康[1]，有文献报道[2]肝癌门静脉癌栓疾病的临床发病率高达50%以上，而肝癌患者同时合并门静脉癌栓时，会使癌栓危害到肝门静脉的主干支（也可能导致癌细胞的肝内扩散）使患者失去根治治疗的机会[3]，对合并门静脉癌栓的肝癌患者即使通过手术切除，其术后复发率也在20%-60%，手术意义较小[4]。
另外，合并门静脉癌栓的肝癌患者由于门静脉受到阻塞，导致门静脉压力不同程度增大，进而造成食道胃底部位的静脉血管破裂出血，最终引起肝功能衰竭[5]。
很多学者认为[6]肝癌合并门静脉主干和/或一级分支癌栓患者属于晚期，外科手术治疗方法已经属于治疗禁忌范围，一般可根据患者病情给予内科维持疗法，患者生产期为4个月左右[7]，因此，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，为此，笔者在自身学习的基础上查阅相关文献，旨在探讨肝癌合并门静脉癌栓治疗的现状和进展情况，现将结果报道如下：1肝癌合并门静脉癌栓概述原发性肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）在临床上是常见的恶性肿瘤之一，其疾病的形成和发展过程是多环节、多因素共同作用的结果[8]，不但与肝门静脉自身的解剖学特点有关，而且与患者体内的分子生物学特点和多种因子的调控作用有关[9]，门静脉肝癌癌栓极可能是因为肿瘤的直接侵犯而致病（一般与主肿瘤组织相互链接），也可能是因为癌细胞扩散至门静脉壁而致病（一般与主肿瘤组织不链接），无论哪种致病原因，肿瘤部位为了获得生长所需的营养物质，必须以门静脉壁为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延，在初始阶段并没有完全堵塞门静脉的血流，这也给肝癌合并门静脉癌栓的治疗创造的机会[10]。
原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓患者接受立体定向放射治疗的临床探讨摘要】目的：分析原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓患者接受立体定向放射治疗的临床疗效。
方法：选取2014年2月至2017年1月我院所收治的原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓患者60例作为研究对象。
对所有患者采取立体定向放射治疗，探讨临床近期疗效以及生存时间。
结果：60例患者中显效患者21例，有效患者26例，无效患者13例，治疗有效率为78.00%。
通过检查，3个月时显效患者MRI 检查显示无活性残留，门脉右支癌栓基本消失。
结论：原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓患者接受立体定向放射治疗的临床疗效显著，近期疗效理想，同时可以一定程度的延长患者的生存时间，值得推广应用。
【关键词】原发性肝细胞癌；门静脉癌栓；立体定向放射治疗；临床价值原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓属于临床中治疗难度比较高的肿瘤类型，无法借助手术的方式实现切除治疗，治疗方法有限，同时预后治疗效果比较差[1]。
对于当前而言，肝动脉化疗栓塞术是最为普遍的治疗方式，但是如果门静脉主干发生阻塞，导致侧枝循环无法形成时，便无法进行治疗。
近些年，伴随着临床治疗技术的不断发展，精确外放疗技术不断的创新逐渐为临床诊治提供了许多的帮助[2]-[3]。
对此，为了更好的探讨临床治疗水平，本文以我院原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓患者为例，探讨立体定向放射治疗的临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料选取2014年2月至2017年1月我院所收治的原发性肝细胞癌伴门静脉癌栓患者60例作为研究对象。
所有患者均被临床确诊，诊断方式以肝脏B超、CT扫描、肝胆MRI与血AFP水平等为主，所有患者均符合HCC临床诊断标准，入选标准为Karnofsky评分超过60分，同时预计生存期超过3个月。
排除标准：妊娠或哺乳期妇女；肝功能等级较差，如Child-Pugh分级为3级；急性感染或慢性感染急性期患者；精神异常无法配合研究患者。
1.2方法在患者入院之后及时开展相关的检查项目，主要是以凝血功能、心电图、B 超、心肝肾功能以及血常规等检查，定位前采取真空垫固定，并制作相应的固定装置，采用多排CT扫描。
原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析程保国，高万勤摘要：目的探讨原发性肝癌门静脉癌栓（PVTT ）形成的相关因素。
方法回顾分析原发性肝癌243例，64排螺旋CT 检查PVTT ，总结PVTT 与肝癌大体类型、肝硬化基础的相关性。
结果243例肝癌病例中合并门静脉癌栓98例，有肝硬化基础者PVTT 发生率显著高于无肝硬化基础者；癌栓类型和肝癌大体类型及肿瘤中心位置无明显相关性。
结论有肝硬化基础的原发性肝癌患者易形成门静脉癌栓。
关键词：原发性肝癌；门静脉癌栓；计算机成像中图分类号：R445．3，R814．4文献标识码：A文章编号：1672－688X （2011）04－0264－03Clinical Analysis of Primary Hepatocellular Carcinoma （HCC ）Complicatedby Tumor Thrombus in Hepatic Portal VeinCHENG Bao-guo ，GAO Wan-qin（First Affiliated Hospital ，Henan University of Science and Technology ，Luoyang 471003，China ）Abstract ：Objective To discuss the related factors of the primary HCC complicated by portal vein tumorthrombus （PVTT ）．MethodsRetrospective analysis of 243cases of the primary HCC patients wasconducted ，which was based on diagnosis of 64multidetector spiral CT．Then we summarized the relevance of PVTT to the gross type of HCC and cirrhosis．Results 98cases of HCC complicated with PVTT occurredin 243cases of HCC ，incidence of PVTT based on liver cirrhosis was higher than that of without cirrhosis．No clear relevance was observed between the types of tumor thrombus and the gross types of HCC or the central locations of tumors．Conclusion It is easier to develop PVTT for patients of primary HCC complicatedwith cirrhosis．Key words ：primary hepatocellular carcinoma ；portal vein tumor thrombus ；computed tomography收稿日期：2011－09－28作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003作者简介：程保国（1974－），男，河南辉县人，在读硕士研究生。
通讯作者：高万勤，男，教授，硕士研究生导师，Email ：lywanqin @sina．com门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus ，PVTT ）是肝癌肝内播散、远处转移及术后复发的重要因素。
门静脉癌栓可加重肝癌患者肝硬化、门静脉高压症状，直接影响患者的生存时间，早期发现并及时给予治疗具有重要的临床意义。
本研究对98例临床资料完整的肝癌合并门静脉癌栓病例进行回顾性分析，旨在探讨PVTT 形成的相关因素和临床特点。
1资料与方法1．1一般资料243例病例为河南科技大学第一附属医院2008年1月 2011年8月间收治的住院患者，所有病例均符合肝癌的诊断标准［1］，其中男187例，女57例，年龄18 83岁，中位年龄57岁。
1．2检查方法使用GE 公司64排螺旋CT（LightSpeed VCT ，GE ，USA ）扫描，造影剂为注射用碘普罗胺（300mg I /L ）50 80mL ，注射流率3 5mL /s ，动脉期扫描采用SmartPerp 软件监控，兴趣区选取肾动脉层面腹主动脉，触发阈值设定100HU ，注射完造影剂后接续注入生理盐水20mL ，注射流率3 5mL /s ，默认延迟时间行门脉期与延迟期扫描。
扫描参数：管电压120kV ，管电流300 320mA ，准直64ˑ0．625mm ，螺距0．16 0．24，显示野（FOV ）250mm ，矩阵512ˑ512，扫描范围从膈顶至腰4椎体层面。
将原始数据重建为层厚、间距0．625mm 横断面图像传至工作站（Advantage workstation 4．3，ADW4．3），选取动脉期、门脉期图像以容积再现（volume rendering ，VR ）、最大密度投影（maximum intensity projection ，MIP ）、多平面重建（multiple planar reformation ，MPR ）技术进行图像重建。
分析原发性肝癌及门静脉主干、分支的形态、密度、管腔大小、通畅度、侧支循环·462·J Henan Univ Sci Tech （Med Sci ）December 2011Vol.29No.4的开放情况的影像表现。
1．3数据处理采用χ2检验。
2结果2．1PVTT的发生率本组病例中共检出合并门静脉癌栓病例98例（40．3%），其中男77例（78．6%），女21例（22．4%），年龄18 76岁，中位年龄53岁。
参照程树理等门静脉癌栓分类办法［2］，其中累及门静脉一级分支者39例（16%）；累及门静脉二级分支者64例（26．3%）；累及门静脉左和（或）右主干者55例（22．6%），累及肠系膜上动脉和（或）下腔静脉主干者13例（5．3%）。
病例中40岁以下者32例，其中合并门静脉癌栓26例（81．3%）；40岁以上者211例，其中合并门静脉癌栓者72例（34．1%），40岁以下者门静脉癌栓发生率显著高于40岁以上者（χ2=8．833，P＜0．05）。
2．2PVTT与原发病变的关系、PVTT与肝癌大体类型的关系本组病例中块状型肝癌102例，其中共检出门静脉癌栓43例（42．1%）；结节型肝癌96例，其中共检出门静脉癌栓病例34例（35．4%）；弥漫型肝癌55例，其中共检出门静脉癌栓21例（38．1%）。
门静脉癌栓和肝癌大体类型无相关性（χ2= 0．452，P＞0．05）。
2．3PVTT与肝硬化的关系本组病例中有肝硬化者161例，其中合并门静脉癌栓79例（49．1%）；无肝硬化者82例，其中合并门静脉癌栓19例（23．1%）。
有肝硬化基础肝癌患者更容易并发门静脉癌栓（χ2=6．905，P＜0．05）。
3讨论门静脉癌栓是肝癌术后复发及肝内转移的重要因素，严重影响肝癌患者的预后，也是肝癌治疗的难点［2，3］。
对门静脉的显示，临床常采用超声、CT、MRI、DSA等［4］。
多期增强CT扫描能够较好地在动脉期、门脉期反映出病变本身和门静脉癌栓的情况。
PLC侵犯门静脉包括门静脉癌栓形成、门静脉被肿瘤包埋等多种形式。
本组中肝癌有包膜者门静脉受侵主要表现为癌栓形成、门静脉截断，无明显包膜者门静脉受侵以门静脉被包埋为多。
门静脉癌栓的CT平扫表现为门静脉增宽，本组病例中受侵门静脉直径较正常门静脉增宽，门脉主干直径常大于14 mm，门静脉内密度不均。
增强扫描门脉期表现为不同范围的低密度充盈缺损，间接征像主要有动脉期癌栓周围血管壁轻到中度强化，部分病例动脉期可见到癌栓滋养动脉显影。
门脉主干阻塞后致使阻塞远端压力增高，门静脉旁关闭的小静脉或毛细血管丛开放，以跨过阻塞的门静脉而引流远侧门静脉的血流，表现为肝门周围小静脉代偿扩张，即门静脉海绵状变性。
部分病例动脉期可见门静脉提前显影，即动－门静脉瘘［5，6］。
肝癌的大体形态分型分为块状型、结节型、弥漫型，有文献报道弥漫型最易并发门静脉癌栓［7］。
弥漫型肝癌临床比较少见，本组病例中共检出55例，其门静脉癌栓的发生率和其他两种类型肝癌无明显差别，考虑可能与本组病例较少有关。
我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生［8］，我国肝硬化的主要病因是乙型肝炎，本组病例中乙肝表面抗原阳性患者185例，合并肝硬化患者161例，合并肝硬化的肝癌患者门静脉癌栓的发生率显著高于无肝硬化患者。
伴肝硬化的肝癌患者肝小叶中央静脉易受癌结节和肝硬化结节压迫而闭塞，肿瘤内的供血动脉与其周围的门脉小分支和肝窦相交通，高压力的肿瘤动脉阻断门静脉灌注，形成区域性门脉高压，使瘤内门脉成为引流血管（这是动－门静脉瘘形成的解剖学基础），这些血流到达周围正常肝组织时，门脉压力降低，恢复肝静脉回流的正常状态，癌灶内门静脉成为血流的主要回流通路，癌细胞可经输出血管向门静脉逆流并生长成癌栓。
门静脉压力增高可加重门静脉血流淤滞，促进门静脉癌栓进一步生长。
当门静脉主干或左右分支主干被癌栓填满后，患者肝门、胆囊窝周围、脾静脉及食管—胃底静脉可代偿性扩张，出现门静脉海绵状变性。
本组中部分病例中利用MIP及MPR重建可明确显示肝门周围的海绵状变性。
本组病例中合并门静脉Ⅲ、Ⅳ癌栓患者中脾门及下段食管－胃底周围可见多发迂曲扩张血管影，有肝硬化基础者表现更明显。
肝硬化患者往往合并不同程度肝功能失调，本组病例中Child A级102例、Child B级116例、Child C级25例。
门静脉癌栓形成后，门静脉作为肝脏的营养血管功能受到影响，导致患者肝功能进一步恶化，患者更易出现低蛋白血症、腹水、转氨酶升高等临床表现。
本组病例中肝功能均有不同程度受损，主要表现为腹水、转氨酶升高。
肝功能分级情况是肝癌治疗方法选择的参考依据之一，肝功能不良是肝癌患者的预后不良的指标［9］。
门静脉癌栓是肝癌生长到一定阶段的表现［10］，本组中40岁以下者合并门静脉癌栓的发病率显著高于40岁以上者，其中原因有待进一步研究。
本文从原发病变和继发改变两方面阐述HCC 合并PVTT的情况，藉此分析PLC易发生PVTT的影像学征像和继发于PVTT形成后所致的影像学征像，·562·河南科技大学学报（医学版）2011年12月第29卷第4期以提高对PVTTA的全面认识，达到治疗前更为完善的诊断和评估。
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