手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会
摘要：目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。
关键词：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓
原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。
1 资料与方法
1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5
2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15
例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A 级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。
1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。
1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌
栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。
1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。
1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开
始至患者死亡或末次随访时间，因其他疾病死亡的2例，不纳入生存分析。
1.6统计学分析应用SPSS 13.0软件进行处理。生存分析采用Kap|an.Meier法，生存率比较采用Log.rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1术后并发症术后并发症发生率为1.45%，其中伤口感染9例，胸腔积液8例，膈下积液2例，肝功能不全3例。8例胸腔积液经胸腔穿刺置管引流，逐渐减少治愈；膈下积液2 例均行超声定位下穿刺置管引流后治愈；2例肝功能不全合并大量腹水者，经保肝、支持、利尿等治疗后逐渐好转。全组无围术期死亡患者。
2.2手术后生存率2例术后死于其他疾病，未纳入统计。1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。随访时间短，未统计5年生存率。
3 讨论
肝脏有门静脉和肝动脉双重供血，而肝癌则主要依靠肝动脉供血，仅瘤体包膜由门静脉供血，当肿瘤生长直径大于5cm时边缘的癌组易突破肝癌包膜呈浸润性生长，从而易侵犯癌旁包膜的门静脉分支形成癌栓[3-4]。门静脉癌栓是影响肝癌手术后生存率的重要因素。不仅引起肿瘤细胞的肝内播散和转移，还可以加重肝硬化患者门脉高压，引起上消化道
大出血，甚至肝功能衰竭[5]。对于单侧门静脉支的癌栓，先游离并阻断对侧门静脉支，通过切除肿瘤后的切面门静脉残端开口，应用吸引及血流冲洗等方法清除癌栓，普通吸引器较粗，材质多为硬塑料或钢制，不易置入较细的门脉分支，即使放入深度有限，吸引效果欠佳。我院根据门脉分支的直径选择用6号、8号小儿胃管修剪后接胃管自带的连接头连接于吸引管自制成癌栓吸引器；主要材料胃管为硅胶，柔软，顺应性很好，可自二、三级分支直接伸入门脉主干，效果良好；对于较大分支或主干的癌栓，运用小儿气囊尿管自制成取栓气囊，先将小儿尿管置入静脉断端，完全通过癌栓后球囊内注入少量空气或盐水，轻柔的将其连同癌栓一并拉出，可进一步保证取栓的彻底性，相较于用取石钳、刮勺等器械对门静脉壁无损伤，减少术后静脉血栓形成。随着外科技术的发展和对门静脉癌栓病理学的深入研究[6-7]，目前认为只要条件允许，应尽可能手术切除肝癌，同时取出门静脉癌栓，再配合肝动脉、门静脉化疗栓塞或灌注化疗、免疫治疗等其他方法，仍可获得较满意的疗效。
大量资料显示[8]，术后采用适当的辅助治疗，可明显延长术后生存期，有学者报道术后定期行门静脉或肝动脉灌注化疗患者中位OS为16.1个月，而单纯手术者中位OS为7.2个月，两者差异有统计学意义[5]。我们采用TACE+胸腺肽α1皮下注射，取得了良好效果。
肝癌并发门静脉癌栓的预后很差，现有治疗方法的中、远外科手术（肝癌切除联合门静脉癌栓摘除术是首选的疗法，可明显延长患者的生存时间。根据术前检查和术中情况选择合适的手术方案，尽可能取净癌栓，并辅以各种综合治疗，可望进一步提高疗效。
参考文献：
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