病例讨论(低钾血症)

低钾病历讨论乏力纳差3个月，晕厥1次患者，女，59岁。

主述：乏力纳差3个月，晕厥1次。

现病史：患者10年前即有上腹部饱胀不适，纳差，时有恶心，无腹痛、腹泻。

多次在外院检查，诊断为“慢性胃炎”，服用过多种药物（具体不详）。

10年来，一直食欲不佳。

近3月来，中上腹不适加重，只愿进食稀粥、汤面等。

伴乏力、四肢酸软等不适。

入院前一天晚上，患者在解大便前突然晕倒，意识丧失，持续约3min左右自行缓解，不伴有口吐白沫与大小便失禁，苏醒后，呕吐两次，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛。

为进一步诊治入我科。

患病以来，饮食如上，有便秘，小便稍多，体重有所减轻。

既往史：既往体质较弱，5年前曾患“特发性血小板减少性紫癜”。

无高血压、糖尿病病史。

无肝炎、结核等传染病史。

体格检查：T 36.8℃，R 16次/分，P 94次/分，BP 110/70mmhg。

神清，对答切题，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀点或瘀斑。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm。

颈软，未扪及甲状腺。

双肺呼吸音清，无干湿罗音。

HR 94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无扣击痛。

肠鸣音3次/min。

四肢肌张力正常，双侧膝反射减弱，巴氏征（-）。

辅助检查：尿常规：BLD (-)，GLU (-)，PRO (-)，KET (-)，WBC 19.3/ul，RBC 4.3/ul，S.G. 1.020，pH 6.0。

粪常规：无异常。

血常规：WBC 5.08×109/l，N 71.7%，Hb 108g/l，PLT 119×109/l。

肝肾功能：ALT 12u/l，AST 19u/l，SB <12umol/l，白蛋白 37g/l，球蛋白 25g/l，前白蛋白 211g/l。

Scr 82 umol/l，BUN 4.5 mmol/l。

血糖：5.1 mmol/l，餐后2h血糖：5.6 mmol/l。

患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。

体格检查：体温°C （偏高），血压110/80mmHg,汗少，皮肤黏膜干燥。

实验室检查：血Na'loommol/L （偏高），血浆渗透压320 mmol/L （偏i自j ）,尿比重>（N:,其余化验检查基本正常。

立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500 ml /天和抗生素等。

2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg （下降），血Na" 120 mmol/L （偏低），血浆渗透压255mmol/L （明显下降），血f mmol/L （偏低），尿比重< （N:,尿钠8 mmol/L （N： 20-40mmol/L）（明显偏低）。

注：钠离子浓度的正常范围：135^150 mmol/L血钾正常浓度：~ mmol/L人体血浆渗透压正常范用：290、310 mmol/L脉搏正常范围：60〜100次/分思考题：一、患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱为什么治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310nimol/l,因而为高渗性脱水。

治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mniol/l<135minol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/lo且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮，难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。

低钾血症的诊断思路图1 低钾血症诊断思路图2 根据血压情况对低血钾进行鉴别诊断[低钾血症的病因]①缺钾性低钾血症：摄入不足、胃肠道排出增多、肾脏排出增多（肾脏疾病、肾上腺皮质激素增多、药物影响等）。

②转移性低钾血症：代谢性或呼吸性碱中毒及酸中毒恢复期、使用大量葡萄糖液、急性应激状态、棉籽油和氯化钡中毒、使用叶酸和维生素B12治疗贫血、反复输入冷存洗涤过的红细胞和低温疗法。

③稀释性低钾血症：见于水过多和水中毒，或过多、过快补液而未及时补钾的情况。

[诊断思路]①询问病史：有无引起钾丢失的原因（摄入不足、呕吐、腹泻、用药史、弥漫性毒性甲状腺肿等内分泌疾病及相关家族病史）、有无低血钾的症状（肢体瘫痪、心悸、腹胀及夜尿增多等）、有何疾病伴随症状（甲状腺功能亢进、醛固酮增多症）。

②体格检查：除低钾血症本身所致肌无力及心律失常外，还应注意有无特殊临床体征，例如向心性肥胖、缺乏第二性征。

③辅助检查：血清钾、钠、氯测定；尿钾测定；尿常规；血气分析；血钙、磷、镁测定；血浆肾素活性和醛固酮测定；血促肾上腺皮质激素及皮质醇测定；甲状腺功能测定；心电图等。

低钾血症的临床表现心血管系统：出现低血压、脉搏微弱、心肌损伤、心跳停搏，心电图可有T波变平、ST段压低、PR间期延长，U波变高、QT间期延长。

中枢神经系统：感觉倦怠、嗜睡、神智混淆不清、感觉异常、昏迷。

消化系统：厌食、恶心、呕吐、肠蠕动变差、便秘、肠梗阻。

泌尿系统：肾脏再吸收和浓缩功能降低、尿液稀释、多尿、肾血流量减少、肾小球滤过率降低。

肌肉系统：无力、迟缓性麻痹、呼吸停止等。

代谢方面：糖原合成障碍、高血糖、胰岛素代偿减少；负氮平衡、醛固酮分泌减少、多尿多饮、肾排氯增多、酸碱失衡等。

低钾血症的治疗[钾的正常代谢]血钾的正常范围是3.5~5.5mmol/L，＜3.5mmol/L时即为低钾血症。

[机体维持血钾平衡的途径]①通过细胞膜钠钾泵，改变钾在细胞内、外液的分布；②细胞内、外的H+-K+交换，影响细胞内、外钾交换；③通过肾小管上皮细胞内、外跨膜电位的改变，影响钾的排泄；④通过醛固酮和远端小管液的流速，调节肾排钾量；⑤通过结肠的排钾及出汗调节血钾浓度。

急性低钾血症53例的临床诊治体会摘要：低钾血症常常是某些疾病的表现之一，患者常以四肢无力软瘫，神志模糊等为主诉，严重者可有肠麻痹、心律失常、心跳骤停等表现急诊入院；临床表现：测定血钾<3.5mmol/l，以及心电图检查出现心动过速，t波平坦，倒置，u波，s-t段下降等即可明确；予口服或静脉补钾、减少钾的排泄等治疗，均可使血钾恢复正常；患者症状缓解后，及时查明病因，积极治疗，以免延误原发病的治疗。

关键词：低钾血症急诊治疗病因分析【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）11-0129-01急性低钾血症是由于钾丢失增多或合并摄入不足导致血清钾离子浓度短时间内下降至正常值水平以下，同时机体钾含量减少，容易出现各种类型的心律失常或肌无力；临床上对待低钾血症，应在补钾的同时查明低钾的病因。

笔者结合53例急诊病历资料，谈谈诊治体会。

1 一般资料选择2009年10月-2012年3月间我院内科急诊室接诊的53例急性低钾血症患者的病历资料，男35例，女18例，年龄22-69岁，患者生命体征：患者骨骼肌无力和瘫痪；平滑肌无力和麻痹；血清钾浓度下降，小于3.5mmol/l，血ph在正常高限或大于7.45，na+浓度在正常低限或低于135mmol/l；尿化验：尿钾浓度降低，尿ph偏酸，尿钠排出量较多。

2 病因诊断53例患者中发现16例患者甲状腺功能t3、t4增高、tsh降低，b超检查提示符合甲亢改变，确诊为甲状腺功能亢进症；12例合并高血压，经使用利尿药后血钾下降，同时3例患者经肾上腺ct等检查发现肾上腺占位，经手术切除，病理检查确诊为原发性醛固酮增多症；19例患者例是在糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗过程中发生低血钾；6例为原因不明的低血钾性周期性麻痹。

3 结果所有病例确诊后，经过对症治疗，均康复出院。

4 讨论低钾血症患者细胞内外k+的浓度差增加，静息电位的负值加大，动作电位的触发域值加大，神经-肌肉的兴奋性和传导性下降，出现肌无力。

29例低钾血症危急值患者的护理体会低钾血症危急值是指血清钾浓度<2.8 mmol/L，患者可能正处于生命危险的边缘状态[1]。

如果能迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能使患者失去最佳抢救机会[2]。

低钾血症越严重，病死率越高。

临床引起低血钾症的原因很多：一般发生于近期营养较差，进食困难，钾盐摄入不足者；也可由于呕吐、腹泻、胃肠减压或长期应用利尿药物致钾排出过多而引起；也常见于一些疾病，如甲状腺功能亢进、肾小管酸中毒、原发性或继发性醛固酮增多症及大量使用胰岛素；人体大量出汗时，钾离子会也随汗液排泄而丢失；高温天气发生率也高，且钾离子浓度在细胞内外波动，因此钾离子浓度与细胞分布异常也有关系。

低钾血症最突出的表现是四肢酸软无力，出现不同程度的神经肌肉系统松弛软瘫，尤其下肢最为明显，称缺钾性软瘫；严重时还会伴有心血管系统的功能障碍，如胸闷，心悸，甚至可出现呼吸肌麻痹，呼吸困难以及严重心律失常。

落实低钾血症危急值制度，对于我院深化”医院管理年”活动，全面贯彻落实《患者安全目标》具有重要意义。

我院神经内科自2013年1月～2015年6月对29例低钾血症危急值患者进行综合救治效果良好，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料本组病例共有29例，资料来源于查阅我科《危急值报告登记本》获得。

其中男13例，女16例；年龄48～89岁，平均71岁。

测得血清钾危急值浓度1.33～2.78 mmol/L，平均2.54 mmol/L。

临床表现：本组病例均为中-老年患者，多合并有其他基础疾病，言语不清、口角歪斜等，同时有低钾血症临床表现，如：胸闷、心悸、四肢无力等；心电图有不同程度改变，主要为：ST 段压低，T波低平，u波出现，Tu融合或双峰。

1.2血清钾与肌力、血白细胞、肌酸磷酸激酶的关系血清钾 1.33～1.85 mmol/L 3例，其中肌力0级2例，Ⅰ～Ⅱ级1例；血清钾2.35～2.75 mmol/L 20例，肌力0级1例，Ⅱ～Ⅲ级11例，Ⅲ～Ⅳ级8例；血清钾2.76～2.78 mmol/L 6例，肌力Ⅱ～Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。