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复发性腰椎间盘突出症的诊断要点掌握与手术策略摘要：我科自2003年起在既往临床实践基础上，对77例复发性腰间盘突出症的诊断要点进行总体化掌控，并针对第一次手术方式的不同而进行再次手术方式的个体化选择，术后进行3-12个月随访疗效，优良率87％，特做此报告，以供同道参考。
随着腰椎间盘突出症手术治疗技术的广泛开展，术后原节段突出症再次复发的问题也愈加明显。
该病临床上一旦出现，保守治疗效果大多不佳，多需再次手术治疗，但复发的诊断要点掌握和再次手术本身具有一定的难度和风险。
在既往临床实践的基础上，我科自2003年以来，针对复发病例临床资料的区别，进行了复发诊断要点的总体化掌控和个体化的手术技术选择，取得初步的经验体会，总结报告如下。
一、临床资料：1、一般资料：本组复发性腰椎间盘突出症共77例，男54例，女23例，年龄25-57（45.07±8.5）岁，病程4个月-27个月，平均（11±2.3）个月；第一次手术后症状消失与再次症状复现间隔时间6-15个月，平均13±2个月；L4-5复发病例55例，L5-S1复发病例20例，L3-4复发病例2例。
2、个体化资料：①第一次手术治疗方式选择经皮微创治疗共20例。
其中经皮椎间盘镜治疗4例，经皮单纯三氧刀治疗、经皮单纯射频热凝治疗16例②第一次手术治疗方式选择经后入路开窗式髓核取出术或经后入路半椎板切除髓核取出术49例③第一次手术方式选择经后入路全椎板切除髓核取出术8例。
3、诊断要点掌控：①第一次手术后症状完全消失或大部分消失6个月以上再次出现②复发后体征与第一次术前体征一致，即感觉肌力改变部位与第一次术前相同③CT扫描显示第一次手术干预部位与临床症状、体征出现部位一致④MRI显示确为病变间隙髓核再次明显突出，而非瘢痕组织之“伪影”⑤直腿抬高及加强试验阳性。
注意事项：【1】6个月内症状复发多为蛛网膜炎，MRI增强能很好区别瘢痕组织性狭窄硬膜外纤维化等疑似病例。
中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT中外医疗2008NO.18CHINA FOREIGN MEDICAL T RE ATMENT复发性腰椎间盘突出症18例的治疗分析文锋鞠洋（辽宁省沈阳市中医院辽宁沈阳110004）【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症复发的原因、治疗方法及相应的预防措施。
方法对本院2003年3月至2006年12月间18例腰椎间盘突出症复发患者进行病情分析，18例患者术后均给予中药补阳还五汤口服。
结果18例患者术后按Macnab 分级的标准评定：优13例，良3例，尚可2例，优良率为88.89%。
结论完善的术前检查及手术方案；术中准确定位，仔细探查，彻底减压，必要时内固定；术后充分引流，正确的恢复期指导是避免腰椎间盘突出症再手术的关键。
术后口服中药补阳还五汤对于患者的术后康复有一定的帮助。
【关键词】腰椎间盘突出症再手术预防中药【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1674-0742（2008）06（c ）-0018-02手术治疗腰椎间盘突出症多数可获得满意疗效，但也有少数患者术后仍存在腰腿痛，或术后症状缓解，但一段时间后又复发，甚至迁延不愈[1]。
本院自2003年3月至2006年12月间腰椎间盘突出症再手术18例，本文通过回顾性分析与研究，探讨复发的原因及预防措施。
1临床资料1.1一般资料本组18例中男12例，女6例；年龄20~70岁，平均45.71岁。
初次手术中13例行开窗髓核摘除术，3例行半椎板减压髓核摘除术，2例全椎板切除减压、椎间盘摘除、神经根管松解术，第1次手术至再手术的时间间隔最短为1个月，最长为6年，平均21个月。
18例患者术后均获得随访，时间为3个月~3年的，平均17个月。
1.2初次手术效果不佳原因分析初次手术效果不佳原因有如下几方面：（1）初次手术定位错误3例；（2）术中椎间盘切除不彻底5例；（3）合并椎管和（或）神经根管、侧隐窝狭窄，未予彻底减压松解3例；（4）医源性椎管狭窄及腰椎不稳2例；（5）神经根周围粘连疤痕压迫2例；（6）其他间隙的椎间盘突出3例。
终板炎与经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术后早期再突出的相关性研究引言：随着现代生活方式的改变，腰椎间盘突出症成为了高发疾病。
随着手术技术的不断升级，经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术（PELD）已经成为了常见的微创手术方法。
然而，PELD手术后早期的终板炎及其与术后再突出的相关性目前尚不完全清楚。
背景：近年来，经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术已被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗。
PELD手术具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点。
然而，并不是所有手术都能够完全缓解患者的症状，且手术后有时会出现再突出的情况，其原因尚不完全清楚。
终板炎是一种炎症性疾病，常常发生在脊柱手术后。
其发病机制尚不明确。
前人研究表明，终板炎增加了再突出的风险，特别是在手术后的早期。
然而，目前对于术后早期终板炎与再突出的相关性研究还不完善。
方法：我们回顾了2010年至2018年间我们所收治的40例患者的临床资料，他们在手术后最短的随访时间为1年，最长为5年。
其中30例是单节段病变，10例是多节段病变。
手术后2周、3个月、1年和5年时进行随访，观察患者症状改善情况，术后再突出情况，以及终板炎的发生情况。
结果：手术后，所有患者均有不同程度的疼痛缓解。
在2周、3个月、1年和5年随访中，术后再突出分别发生在1例、3例、3例和5例患者中。
终板炎发生在14例患者中，占总患者数的35％。
终板炎组患者再突出率明显高于无终板炎组（50％ vs 13％，P=0.015）。
讨论：本研究显示，术后早期终板炎发生在PELD手术后的14％的患者身上。
终板炎患者的再突出率明显高于非终板炎组。
这一结果说明早期终板炎可能是术后再突出的危险因素之一。
术后早期的终板炎可能与手术过程中对骨材料的损伤有关。
手术切口切开骨板时的机械创伤以及电凝刀的高温损伤可能会引起终板炎。
此外，持续的炎症反应和疼痛可能会影响植骨的愈合，从而增加再突出的风险。
终板炎的可能机制还需要更多的深入研究。
结论：本研究提示，PELD手术后早期终板炎可能影响术后的疗效。
复发性腰椎间盘突出症相关危险因素的研究进展发表时间：2018-05-09T13:46:26.020Z 来源：《医师在线》2018年2月下第4期作者：胡彬[导读] 无论是侧入路还是后入路，合理的手术方案设计以有效清除髓核以及妥善的神经根减压松解是避免术后复发的关键。
（成都体育学院；四川成都 610041）摘要：复发性腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症治疗过后一较为常见的术后并发症，腰椎间盘的再次突出受多种危险因素影响。
目前多数学者认为：肥胖、吸烟、糖尿病等患者自身因素会增加RLDH发生风险，RLDH与椎间盘的退变程度也存在一定关联。
此外，纤维环的修复、手术方式的选择等术者因素也是目前研究的热点。
因此，该文对影响RLDH的相关危险因素的研究进展作一综述。
关键词：复发性腰椎间盘突出症；危险因素；研究进展复发性腰椎间盘突出症（Recurrent lumbar disk herniation,RLDH）是腰椎间盘切除术后，经历至少6个月的无症状期且发生在同一节段同侧或对侧的椎间盘再次突出并出现相应症状的疾病，其发生率在5-15%，是腰椎间盘突出症术后主要的并发症之一[1]。
导致RLDH的危险因素有很多种，根据现有文献报道，主要概括为以下三方面：1、自身因素：肥胖、吸烟、糖尿病等；2、脊柱退变因素；3、术者因素：纤维环修复、手术类型等[2]。
由此，我们基于当前的证据对引发RLDH的相关危险因素进行综述。
体重指数（BMI）有学者试图探寻肥胖因素与RLDH是否存在一定关系，Meredith等[3]对75例因LDH接受手术的患者进行研究，其中8例术后出现RLDH，分析发现复发组的平均BMI值显著高于非复发组，且BMI≥30 kg/m2的肥胖患者的复发率是非肥胖者的12倍，认为肥胖是导致RLDH的强有力的独立预测因子。
Yao等[4]也发现肥胖（BMI≥25 kg/m2）是导致PELD术后复发的最强有力的危险因素。
然尚不明确肥胖作为椎间盘切除术后复发性突出的危险因素的机制。
吸烟吸烟是导致肺部疾患的重要诱因，然而动物实验已证实，吸烟也能加速椎间盘的退变。
吸烟诱发RLDH的机制目前尚未完全明确。
Akmal等[5]发现尼古丁诱导总胶原蛋白的抑制，这可能减少纤维环中特别是I型胶原蛋白的含量，并且可能使纤维环更容易损伤和退行性变化，因此可能增加吸烟者的RLDH风险。
Andersen等[6]发现在103例的RLDH中，相比年龄、BMI、性别等因素，吸烟与RLDH发生率具有显著性关联，通过分析认为吸烟是导致复发性椎间盘突出的一个独立危险因素。
Miwa等[7]对298例接受单纯性椎间盘切除术的患者进行回顾性研究，并对比RLDH与非RLDH的临床特征，分析显示吸烟与RLDH有显着性关系。
糖尿病目前有文献报道显示糖尿病患者是RLDH的一项重要危险因素，Ikuta等[8]对RLDH的危险因素采用多因素logistic回归分析，提示糖尿病是其主要危险因素。
Wang等[9]对采用PELD治疗单节段LDH后复发的36例患者进行危险因素分析，发现合并糖尿病的患者是导致再次手术的重要诱因。
关于糖尿病对RLDH的影响机制，Kaplan等[10]研究发现糖尿病患者中IX型胶原蛋白的总体免疫反应染色评分较低，认为糖尿病降低了椎间盘中IX型胶原蛋白的水平，破坏了与椎间盘的I和II型胶原蛋白建立交联，削弱了椎间盘抵抗机械力的能力。
此外糖尿病的持续时间是减少IX型胶原蛋白的最重要的因素，尤其是HbA1c值较高且血糖水平未有效控制。
Ibrahim等[11]研究发现长期血糖控制欠佳的患者具有相对较差的临床治疗效果。
退变程度也有学者研究椎间盘的退变程度是否与RLDH存在联系，Abrishamkar等[12]对比34例RLDH患者术前及术后MRI影像学改变，结果显示退变程度较低的椎间盘，具有相对较高的复发率。
正如Hasegawa等[13]研究发现保留椎间盘高度的退行性节段比塌陷的节段更具有潜在的不稳定性。
Modic变化是终板和椎骨骨髓MRI的信号强度变化，表示相应的损伤区域，其变化代表了与炎症、不稳定微环境和退行性椎间盘疾病相关的反应性椎体改变。
Yaman等[14]发现RLDH组患者椎体终板的Modoc改变较非RLDH组明显，认为存在终板Modic改变的椎间盘具有较高的再突出趋势。
此外，Kim等[15]发现属于Pfirmman I、II、VII和VIII级退变的椎间盘，其复发率低于III, IV, V和VI级退变，认为中度退变的椎间盘导致RLDH的危险因素。
纤维环修补术者手术方式的选择、手术过程中的处理以及术后的预防措施，也与RLDH的发生存在一定关联。
一般情况下，在摘除突出的髓核组织后并没有对术后破损纤维环进行修补。
然而理论上，破裂的纤维环可能是其包含的残余髓核再突出的潜在性危险因素。
破裂的纤维环可在术后9个月自行愈合，然而当破口大于6mm时则为巨大破损，愈合困难，即视为同侧复发的重要危险因素。
Zhou等[16]认为巨大纤维环破裂是TELD术后复发的一项重要危险预测因素。
然而，修复破裂纤维环能否降低术后RLDH的发生率，存在争议。
孙桂森等[17]的一项meta分析示纤维环的修补技术并不能降低复发率。
而Ledic[18]发现采用纤维环缝合器后能够维持椎间盘高度，认为纤维环的缝合可能在一定程度上减少RLDH的发生。
手术方式随着手术技术的不断进步与更新，治疗突出的腰椎间盘的方式也越来越多样化，从传统的开放入路到切口的微创化，从单纯的减压技术到椎体融合术。
杨林等[19]比较经皮椎间孔镜技术（PTED）与后路椎间盘镜技术（MED）治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效，发现PTED组术后复发率较MED组多。
区杰雄等[20]研究报道PTED 治疗单节段腰椎间盘突出症术后复发率为7.5%，而MED组术后复发率为2.5%。
有学者认为术后近期复发率微创手术高于开放手术[21]，但在远期观察中，两者并无明显差异[22]，而椎间盘切除的微创技术具有手术创伤小，出血量少，软组织破坏少，住院天数短等明显优势，因此更受外科医生青睐。
张年春等[23]分析了微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术的原因，结果显示侧隐窝狭窄未解除和原位椎间盘突出是MED术后复发的主要原因，继发性腰椎管狭窄和神经根黏连是开放式髓核摘除术后复发的主要原因。
相比上诉的单纯减压技术，椎体融合术则更适用于伴有椎体节段性不稳的LDH，术中清除了具有潜在性再突出风险的髓核组织，从而根本上解决了髓核再突出的问题。
然对于首次无脊柱不稳、无巨大突出的LDH患者而言，由于手术创伤相对大，手术时间长，费用贵，术后存在活动范围减少，临近节段退变加速等风险，并不作为首选术式。
结语引起椎间盘突出术后再复发的因素较多，就目前文献报道，临床医生应高度关注肥胖、吸烟、糖尿病等自身因素；退变程度、突出类型等退变因素以及纤维环修复、手术类型等术者因素方面对RLDH的影响。
对于患者，LDH术后应停止吸烟，有效控制血糖、体重，避免高负荷运动。
对于术者，无论采用开放手术还是微创手术，无论是侧入路还是后入路，合理的手术方案设计以有效清除髓核以及妥善的神经根减压松解是避免术后复发的关键。
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