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交通事故中突发急性心肌梗塞致死的法医学鉴定摘要】通过对一例交通事故中突发急性心肌梗塞致死案件的鉴定，明确了如何进行外伤和患有自身潜在性疾病突然发作导致死亡的因果关系的法医学鉴定。
【关键词】交通事故；颅脑损伤；急性心肌梗塞；法医学鉴定【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0340-021.案例资料1.1简要案情陈某，男，59岁，2014年7月30日13时12分，骑一辆自行车行至辽宁省营口市清华路奥泰园小区东门南侧附近路段时突然倒地，与后面一辆正在缓慢行驶的出租车发生接触、碰撞，在送往医院抢救途中死亡。
1.2法医学检验1.2.1尸表检验左颧部有一3.0cm×2.0cm的表皮剥脱，右颧部有一4.0cm×2.5cm的表皮剥脱。
左面颊部有一4.0cm×3.0cm的表皮剥脱，右上唇外侧有一1.5cm×1.5cm的表皮剥脱。
头部：右顶部头皮见有一长7.0cm的头皮挫裂创口，深达颅骨，右顶骨骨折，骨折宽0.4cm。
1.2.2解剖检验头部：硬脑膜外，硬脑膜下未见血肿，蛛网膜下腔未见出血，脑实质未见出血。
胸腹腔：各脏器位置正常，无出血。
胸廓肋骨无骨折，肋间肌无出血。
1.2.3病理组织学检验大体所见：尸检时提取全脑（1500g），心脏（410g），部分肝脏，左右肾脏，左肺上叶，右肺下叶，脾（150g）及胰腺，均经福尔马林固定。
脑：重1500g。
脑底动脉未见异常，大脑、小脑及脑干各切面未见异常。
心：重390g。
左、右心室扩张，瓣膜未见异常。
主动脉根部见斑块状粥样硬化斑块沉积。
左、右冠状动脉开口通畅，左冠状动脉前降支中段管壁粥样硬化斑块形成，管腔高度狭窄，达Ⅳ级，右冠状动脉管腔狭窄达Ⅳ级。
左、右心室心肌切面可见灶状纤维化，局部心肌可疑出血。
各室壁厚度：左室壁1.2cm，右室壁0.3cm；室间隔1.1cm。
各瓣膜周径：主动脉瓣7.5cm；肺动脉瓣8.5cm；二尖瓣11cm；三尖瓣13cm。
合并肿瘤冠心病的诊疗进展随着肿瘤早期诊断和治疗领域的进展，目前发达国家肿瘤患者平均五年生存率高达67%[1]。
肿瘤与冠心病(coronaryarterydisease,CAD)具有一些共同的危险因素和发病机制，同时由于抗肿瘤治疗对心脏血管的毒副作用，使得肿瘤合并CAD患者越来越多见。
目前尚无CAD治疗指南完全适用于合并肿瘤的CAD 患者。
合并肿瘤的CAD患者诊疗常需要多学科合作制定合理的方案。
1肿瘤与CAD共有的危险因素和发病机制肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟、饮酒、缺乏体力运动及不健康饮食等是CAD的危险因素。
目前硏究显示，这些危险因素与肿瘤发生也密切相关。
此外炎症和氧化应激是肿瘤和CAD发生发展共同具备的重要机制。
1.1共有的危险因素肥胖与多种肿瘤发生风险呈正相关。
荟萃分析结果显示，体重指数每增加5kg/m2，甲状腺癌、食管癌、子宫内膜癌和胆囊癌发生风险增加33%~59%。
有报道，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者乳腺癌发病率显著增加（OR=1.2）。
Catarina等［2］观察244例乳腺癌患者发现，与低密度脂蛋白胆固醇较低组（G17mg/dL）患者相比，低密度脂蛋白胆固醇较高组患者肿瘤体积显著增大，生存率明显降低。
大规模人群研究发现，与血压正常人群相比，收缩压＞160mmHg人群肾癌风险增加94%，舒张压＞90mmHg人群肾癌风险增加75%［3］。
吸烟产生致癌物（苯并芘、亚硝胺）、促炎症物质及氧化物均可促进肿瘤发生。
与不饮酒者相比，少量饮酒（每天＜12.5g乙醇）者食管癌、口腔咽喉癌和乳腺癌等肿瘤风险均明显增加,重度饮酒人群（每周乙醇摄入男性超过196g,女性超过98g）肿瘤相关死亡率增加27%~86%［4］。
积极运动和健康饮食可提高机体细胞免疫功能、维持能量代谢，预防肿瘤发生。
与较少运动人群相比，经常运动人群食管癌风险降低42%，肝癌风险降低27%，肺癌风险降低26%［5］。
荟萃分析结果显示，每天摄入200g蔬菜和水果可使肿瘤风险降低3%。
冠脉CTA对冠心病的诊断价值研究目的：研究冠脉CTA在冠心病诊断中的价值。
方法：通过对40例临床疑似冠心病患者行64排螺旋CT扫描而进行冠脉血管成像（冠脉CTA）检查，同时进行冠脉造影检查，计算冠脉CTA与冠脉造影诊断冠心病的符合率。
结果：120条冠脉发现不同程度的狭窄、钙化、软斑块、心肌桥，共计病变65处。
冠状动脉造影发现病变69处。
冠脉CTA与冠脉造影诊断的符合率94%。
结论：冠脉CTA是一种无创、方便的检查方法，与冠脉造影诊断的符合率较高，是临床上筛查冠心病患者的一种有效手段。
[Abstract] Objective：To study the value of coronary CTA in the diagnosis of coronary heart disease. Method：A total of 40 patients who were suspected coronary heart disease were checked with coronary CTA by 64-slice spiral CT and coronary angiogram test at the same time.The coincidence rate of the two tests in the diagnosis of coronary heart disease was calculated.Result：Different degrees of stenosis，calcifications，soft plaques and myocardial bridges were found in 120 coronary arteries.The coincidence rate of the two tests in the diagnosis of coronary heart disease was 94%.Conclusion：Coronary CTA is non-invasive and sensitive way，and the coincidence rate of coronary CTA and coronary angiogram in the diagnosis of coronary heart disease was higher，and oronary CTA could be a good examination method for screening coronary heart disease.[Key words] Coronary heart disease；Coronary CTA；Coronary arteriography冠心病是目前临床上一种常见的疾病。
1 病例资料
患者男性，22岁，因心前区疼痛4 h于2008年4月3日入院。
患者于4 h前睡醒后静息状态下出现胸骨中下段闷痛，范围手掌大小，程度较剧烈，伴出汗、恶心、呕吐1次，为黄色液体，持续不缓解急诊入院。
既往4 d前有感冒病史，予对症治疗后缓解。
吸烟史2年，每日5～6支，其母、姑、伯父有原发性高血压病史。
入院查体：BP 100/70 mmHg，咽部充血，心肺查体未见异常。
ECG检查：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段弓背向上抬高0.2 mV，T波直立，Ⅰ、aVL导联ST段水平压低0.1～0.3 mV，V1导联高R波（图1）。
床旁超声心动图：左心室下壁基底段 中段室壁厚度及回声正常，运动幅度及收缩期增厚率减低，肌钙蛋白T 0.56 μg/L，心肌肌酸激酶同工酶66 U/L，肌酸激酶828 U/L，诊断急性下壁后壁心肌梗死，急诊冠状动脉造影：左主干、回旋支正常，前降支中段狭窄30%～40%,长约1 cm，狭窄基础上合并冠状动脉心肌桥，右冠状动脉近端瘤样扩张，大小7 mm×7 mm，后侧支完全闭塞，可见血栓影，TIMI 0级血流（图2），未行支架术，后转入CCU病房继续抗凝、抗血小板保守治疗。
2 h后症状减轻，4 h后症状完全缓解。
肌酸激酶同工酶12 h达峰，术后第2天查血脂正常，类风湿因子、C反应蛋白、抗链“O”均阴性，抗核抗体、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗双链DNA抗体、心磷脂抗体均阴性，术后第5天查颈部血管超声多普勒、肝胆胰脾肾主动脉超声多普勒均未见异常。
根据患者病史、体格检查、辅助检查、冠状动脉造影结果，符合美国心脏协会冠状动脉瘤诊断标准，诊断如下：冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉瘤，急性下壁、后壁心肌梗死，心功能Killip Ⅰ级。
经全科讨论，决定继续行保守治疗，治疗7 d后，无不适主诉，好转出院。
2 讨论
急性心肌梗死是严重危害人类的常见病和多发病。
近年来随着生活水平提高和生活方式的转变，发病年龄逐渐降低，青年人心肌梗死90%见于男性，Gotsman等［1］报道了在3758例心肌梗死患者中,30岁以下患者共15例(0.14%)，且全部为男性。
30岁以下青年急性心肌梗死的病因,临床上多考虑非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病，特别是在无明显冠心病危险因素者，包括冠状动脉先天性畸形［1］。
冠状动脉瘤是冠状动脉局限性或弥散性的囊状或纺锤状扩大，病变段冠状动脉管腔内径达到横箭头所指为右冠状动脉瘤样扩张，大小7 mm×7 mm；竖箭头所指为后侧支完全闭塞血管的1.5～2.0倍定义为冠状动脉扩张，>2.0倍则定义为冠状动脉瘤，检出率0.3%～4.9%［2］。
Baman等［3］报道5年预测病死率近30%。
目前对于该病的治疗意见尚不统一，有人主张保守治疗，有人主张侵入性治疗（外科手术、支架），现有文献报道中，多中心、大样本长期随访资料很少。
外科手术主要针对冠状动脉的狭窄性病变进行治疗。
左主干严重狭窄、两支血管梗阻或三支病变均构成手术指征。
有文献报道，最大直径≥8 mm的巨大冠状动脉瘤在发病后的5年内无好转趋势，并且易发生心肌梗死；目前对无狭窄性病变的冠状动脉瘤是否施行预防性冠状动脉旁路移植术是一个有争议的问题。
有研究者主张，冠状动脉旁路移植术仍应以治疗冠状动脉狭窄性病变为主，而对无狭窄性病变的冠状动脉瘤患者应给予相应的抗凝治疗及严密的定期随访。
本例患者未行冠状动脉旁路移植术的原因考虑如下：（1）远期畅通率：许多对比研究提示，动脉移植血管的远期通畅率明显优于大隐静脉，大隐静脉的5年和10年通畅率仅为63%和36%，而动脉移植血管的5年和10年通畅率则为82%和78%［4］；（2）动脉选择问题：右乳内动脉搭桥技术尚不成熟。
未行介入治疗的原因考虑如下：（1）本次心肌梗死堵塞血管较小，危险性相对较
小；（2）考虑导丝通过瘤样扩张处可能引起血栓脱落造成再次栓塞；（3）覆膜支架再狭窄率高，并有血栓形成及长期随访转归无法判断；（4）未用血管内超声多普勒，评价血管动脉瘤提供的信息不全面，且对治疗无法提供更详细的信息。
综上所述，决定保守治疗，因考虑到有栓塞史，故决定应用华法林及阿司匹林联合治疗，关于内科保守治疗远期疗效分析目前报道较少，尚有待于大规模的流行病学调查及大宗病例长期随访。
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