病例

病例分型方法一、病例分型定义:A型:病种单纯,诊断明确,病情较稳定,不需紧急处理得一般住院病人。

B型:病种单纯,病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例、C型:病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严重并发症发生,预后较差得疑难病例。

D型:病情危重复杂,生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭,需做紧急处理得疑难危重病例。

部分C、D病例如下所列:１、入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为Ｃ或D型病例;2、病理诊断:恶性肿瘤为C或D型病例;3、会诊情况:院际会诊、远程会诊者为Ｃ或D型病例;4、护理等级:I级、特级、重症监护、特殊护理者为C或Ｄ型病例、二、病例分型与质量关系:CD率(CD率=同期出院顾客CD型病例数÷同期出院顾客病例总数)可用来表达医疗机构救治疑难、危重病例得技术水平、CＤ型病例就是医疗服务质量高位运行得客观指标,通过分型质量监控既反映了医疗机构得工作强度,又反映了医疗机构得技术水平,解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化得深层次问题。

三、专科分型:为了便于对临床上某些专科AB型与CＤ型病例进一步分型,根据专科特点提出以下专科分型标准,供临床分型参考。

(一)外科A型病例:诊断明确得择期一、二级手术病例;无明显活动性出血得单纯软组织创伤; 入院时已确诊得非手术病人;术后辅助治疗得非恶性肿瘤病例。

诊断明确得骨病非手术病例;肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例;肢体骨折术后处理病例;择期截指/趾手术病例。

B型病例:24小时内实施手术得普通急诊病例;生命体征稳定得腹部单脏器或肢体创伤; 无颅内出血得头部创伤病例;非手术处理得急腹症病例。

无并发症得肢体及锁骨胸肋骨骨折病例; 各类肢体关节脱位及组织损伤病例;急诊截指/趾手术或断指再植手术病例; 手／足部创伤清创吻合手术病例;非手术处理得骨病急诊病例。

C型病例:择期三、四级手术病例;诊断为内部脏器肿瘤得非手术病例;生命体征稳定得复合创伤;合并手术绝对禁忌症得非手术病例;探查手术病例;多学科协作择期手术病例;术后辅助治疗得恶性肿瘤病例;合并创伤并发症得肢体骨折病例;头部／躯干骨病手术病例;生命体征稳定得躯干部骨折病例;肢体/躯干矫形置换手术病例;骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例;肢体/骨/皮瓣移植手术病例。

病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。

护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。

患者自述有XXX病史，无药物过敏史。

三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。

心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。

社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。

认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。

四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。

基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。

药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。

心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。

六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。

患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。

同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。

中医病例精选61例！思考部落版偏⽅、秘⽅、验⽅公众号病例⼀风寒表证江 ×× ，男， 53 岁。

患者咳嗽 3 天，伴有恶寒，⽆汗。

3 天前⾃觉咽痒，微恶风寒，夜间少许咳嗽，⽆汗，继则咳嗽加剧，咽痛，全⾝酸痛，微有发热，经⼈介绍服⼩青龙汤（⽣姜、桂枝、⿇黄、⽩芍、炙⽢草、细⾟、法半夏、五味⼦） 1 剂，当晚咳嗽更加厉害，彻夜不眠，伴有⼼烦，胸闷，⼝⼲等，⽽且上述症状加重⽽来求诊。

症见⾆质红，苔薄⽩微黄⼲，脉浮紧⽽略数。

西医诊为急性上呼吸道感染。

中医诊为咳嗽，属风寒束表，⼊⾥化热的表寒⾥热证，治宜外解风寒，内清⾥热，选容⿇黄汤加味：⿇黄 10 克，桂枝 10 克，⽢草 6 克，杏仁 12 克，⽯膏 30 克（先煎），⽣姜 3 ⽚，黄芩 19 克，清⽔ 3 碗煎⾄ 8 分，温服，两剂⽽愈。

（李俊彪. 谈谈中医的“特效处⽅” . 家庭医⽣， 1985 ⑺：25 ）病例⼆：表虚证朱 ××，⼥， 25 岁。

患者 3 年前有“风疹块”发作史，于 1982 年 4 ⽉ 21 ⽇来诊。

症见⽪肤瘙痒，夜间为甚，每晚均有风疹出现，⼩如黄⾖，⼤似硬币，痒甚不能⼊睡，⽩天消失，但以⼿抓⽪肤即起⽪疹，久不消退，已有⼀个多⽉，西医诊断为慢性寻⿇疹。

平时体倦，恶风易汗，⾯⾊（造字 1 ）⽩，⾆质淡红，苔薄⽩，脉浮缓。

辨证为肺⽓不⾜，卫外不固，营卫不和，治宜益⽓固表，调和营卫，选桂枝 9g 、⽩芍 20g 、⽣姜 3 ⽚、⼤枣 5 枚、炙⽢草 6g 、黄芪 24g 、防风 12g 、⽩术 9g 、⼭楂 15g 、云苓 20 g ，连服 6 剂。

服药后晚间已⽆⽪疹，瘙痒消失，继服上⽅ 3 剂，⽇间抓后均不起⽪疹，但觉⼼慌⼼跳，⾆质淡红，脉细数，改⽤益⽓养阴，调和营卫法。

处⽅：党参 12 g 、麦冬 12 g 、五味⼦6 g 、黄芪 20 g 、当归 12 g 、⽩芍 12 g 、云苓 12 g 、⼤枣 4 枚、⽣姜 3 ⽚、桂枝 9g 、防风12 g ， 6 剂⽽愈。

邓某，女性，41岁。

主诉：平素心悸、气短，加重伴发热3天。

现病史：患者原患“风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全”，经常心悸、气短，头晕，失眠多梦，劳累后即胸闷气促，3日前无明显诱因出现发热、心跳殊甚，气促呼吸困难，经医院检查为心内膜炎。

就诊时发热，心悸气短，面色淡白，头晕，纳食尚可，失眠多梦。

检查：舌质红，苔薄白，脉细数时有间歇。

钱某，男性，74岁。

主诉：心悸气短10年，心动过缓4年。

现病史：患者于1994年因阵发性心前区绞痛伴心慌气短而入县人民医院内科，确诊为“冠心病心绞痛”，以后多次入院治疗。

2001年出现心动过缓，心率最慢时为40次/分，一般为44---50次/分，考虑为SSS,先后服用过阿托品、消心痛、丹参片及中药汤剂，疗效不明显。

2005年5月23日住入我院中医病房。

诊见：胸闷，夜间尤甚，心悸气短，伴体倦乏力，畏寒，纳少，大便调，小便调，舌质暗苔薄白，脉沉细涩。

张某，女性，42岁，农民。

主诉：经行前后心烦失眠，舌糜烂3个月。

现病史：患者平素月经正常，23岁结婚，孕4产1人流3。

3个月前因和家人斗气，出现经期心烦失眠，口腔粘膜及舌背右侧糜烂红赤1周，舌或颊内生黄白色的溃疡点，呈圆形或者椭圆形，疼痛，进食尤甚。

呈周期性发作，用抗生素、维生素等治疗乏效。

就诊时初见上述症状外，尚见口渴引饮，口臭，尿赤，便秘。

诊时月经将潮。

检查：舌尖红绛，苔黄而干，脉滑数。

张某，男性，70岁，干部。

主诉：突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木持续10分钟。

现病史：患者于1992年发现高血压，一般在130—140/110毫米汞柱左右，时感头晕。

1993年查血脂偏高，2004—2005年曾有两次心绞痛发作，但心电图阴性。

近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际，突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木，约持续10分钟，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4小时后又有类似发作，伴呕吐，遂入院治疗。

诊见：形体肥胖，神志清，精神差，唇无紫绀，胸闷憋气，胸痛痛有定处，身重困倦，脉弦，舌质胖暗，边有齿痕，苔黄腻。

1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。

主诉：右侧侧腹痛5天。

现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。

目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。

各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。

诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。

治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。

疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。

患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。

总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。

及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。

检验科十个小病例检验科是医学领域中的一个重要部门，主要负责对患者的病情进行检查和评估，以确定疾病的诊断和治疗方案。

本文将介绍十个小病例，以展示检验科在医学中的重要性。

1. 患者A是一名35岁的男性，最近感到疲劳、食欲不振和体重下降。

检验科对他进行了血液检查，发现他的红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积都较低，提示可能存在贫血的问题。

进一步的检查发现，他的铁和维生素B12水平也偏低，诊断为营养不良引起的贫血。

2. 患者B是一名50岁的女性，最近出现了腹痛和恶心的症状。

检验科对她进行了腹部超声检查，发现她的胆囊内有结石。

进一步的血液检查发现，她的胆固醇水平明显升高，提示她可能患有胆囊结石。

3. 患者C是一名60岁的男性，最近出现了尿频和尿急的症状。

检验科对他进行了尿液分析，发现他的尿液中有大量的白细胞和红细胞，并且细菌培养结果显示他患有尿路感染。

4. 患者D是一名40岁的女性，最近出现了乏力和关节疼痛的症状。

检验科对她进行了血液检查，发现她的白细胞计数和C反应蛋白水平升高，提示她可能患有类风湿性关节炎。

5. 患者E是一名25岁的男性，最近出现了皮肤瘙痒和呼吸困难的症状。

检验科对他进行了过敏原检测，发现他对花粉过敏。

进一步的血液检查显示他的IgE水平明显升高，诊断为花粉过敏症。

6. 患者F是一名30岁的女性，最近出现了月经不调和多毛症的症状。

检验科对她进行了内分泌检查，发现她的雄激素水平升高，提示她可能患有多囊卵巢综合征。

7. 患者G是一名45岁的男性，最近出现了胸痛和气短的症状。

检验科对他进行了心电图检查，发现他存在心电图异常，进一步的血液检查发现他的心肌酶水平升高，提示他可能患有心肌梗死。

8. 患者H是一名55岁的女性，最近出现了头痛和视力模糊的症状。

检验科对她进行了眼底检查，发现她的视神经乳头水肿。

进一步的血液检查发现她的血糖水平升高，诊断为糖尿病引起的视神经乳头水肿。

9. 患者I是一名20岁的女性，最近出现了皮疹和关节疼痛的症状。

如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。

以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。

住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。

2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。

3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。

既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。

家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。

4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。

5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。

诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。

6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。

鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。

7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。

手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。

其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。

8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。

9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。

日期：记录填写病例的日期。

10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。

书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。

病例书写应遵循医学专业的规范和标准。

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。