修复科病历书写

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。

口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。

口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠主诉: 要求全冠保护。

现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。

检查：右下7 远中牙合面大面积水门汀充填体，松（-）, 叩（-) ，龈（—）, 牙周袋(-），X 线示根尖未见病变.诊断: 右下7 牙体缺损。

处理：拟铸造全冠修复右下7 。

今日牙体预备，取印模，灌模型，约日戴冠。

复诊: 上次治疗后无不适主诉。

检查：右下7 全冠预备体, 叩(—）, 龈（—) ，松(-）。

处理：今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好，近远中接触点密，调牙合抛光, 常规消毒，水门汀粘固，嘱注意事项。

2 桩核加烤瓷冠主诉: 要求修复上前牙。

现病史：①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。

②上前牙数年前在我院“简单桩"修复后变色，在修复科拆除简单桩并治疗后，要求修复.查: 1 残根, 根面位于龈上（龈下）2mm，叩（2），松(2）, 龈(2），无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收。

印象：1 牙体缺损。

处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。

今日1 根面、根管预备，直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口，约日试桩核.复诊：上次治疗后无不适主诉。

查：1 根, 叩（2），龈(2) ，松（2）。

处理: 今日试1 桩核, 边缓密合，固位力好, 常规消毒，水门汀粘固.1 烤瓷冠牙体预备，取印模, 灌模型。

约日试基底冠（制作暂时冠, 氧化锌粘着）。

复诊: 试基底冠。

查：同前。

处: 今日试1 基底冠, 边缘密合，固位力好，调牙合，比色B3，约日试烤瓷冠。

复诊: 同前。

处: 今日试1 烤瓷冠，边缘密合, 固位力好，修整外形，调牙合，病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者述无述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

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（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。

固定义齿修复病历书写模板范文病历编号：__________
患者基本信息：
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
职业：__________
联系方式：__________
主诉：__________
现病史：
患者于____年__月__日（具体时间）发现牙齿出现__（症状），经过__（时间）的观察和自我治疗（如果有的话），症状未见改善。

未曾到医院就诊治疗。

既往史：
患者既往无牙齿疾病史（或者具体描述既往有无牙齿相关疾病史），无长期用药史。

个人史：
患者无抽烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食习惯健康。

家族史：
患者家族无类似疾病史。

体格检查：
口腔检查发现__（具体表现）。

辅助检查：
__（如有X光片等辅助检查结果，进行详细描述）。

诊断：
__（明确诊断结果，如：牙齿__疾病等）。

治疗意见：
1.患者需进行__（治疗方案），并说明治疗过程和注意事项。

2.给予__（如药物治疗、手术治疗等具体措施）。

3.需定期复查，如__（具体时间）复查治疗效果。

医生签名：__________
日期：__________
以上是一份齿修复病历书写模板范文，希望对您有所帮助。

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3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。

二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史(由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙(主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况.五、既往史,家族史,全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈,牙周袋，咬合关系、X线.非主诉牙健康情况及阳性所见。

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（1）缺损部位，数目,剩余牙槽脊条件,缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；(2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况;（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙体缺失所见。

（1)牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况;(2)垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合,反牙合，锁牙合，偏斜。

口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的范文如下:
病历摘要:
患者患有口腔修复科中度龋齿,医生建议进行烤瓷嵌体修复治疗。

本病历记录了患者的治疗过程、治疗方案、治疗效果以及病历终结意见。

治疗过程:
患者因口腔炎引起的中度龋齿,经过口腔诊所的根管治疗后,医
生建议使用烤瓷嵌体修复治疗。

先将患者的牙齿检查和清洁,然后使
用牙科钻头将龋齿的深度和大小测量和钻掉。

接着,医生在患者的牙
齿上制作一个基冠,然后戴上烤瓷嵌体,最后用牙科钻头在烤瓷嵌体
上钻一个小孔,以便塞入义齿。

治疗方案:
烤瓷嵌体修复治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求。

治疗效果:
经过治疗后,患者的义齿稳固,颜色美观,与牙齿和谐相处。

患者
对治疗效果满意,治疗过程中没有出现任何副作用。

病历终结意见:
本病历记录的治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求,治
疗效果满意。

建议患者在以后的生活中注意口腔卫生,定期复查和清洁。

口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。

既往病史：1.牙髓炎。

左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。

2.牙齿缺损。

右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。

个人史：1.不良生活习惯。

近期有吸烟和喝酒的习惯。

2.口腔卫生习惯不佳。

刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。

临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。

诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。

治疗计划：1.牙体组织修复。

右侧下颌第一大臼齿修复。

2.根管治疗。

右侧下颌第一大臼齿根管治疗。

3.口腔卫生指导。

指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。

4.戒烟戒酒。

建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。

文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。

既往病史：无个人史：1.交通事故。

不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。

2.口腔卫生习惯良好。

勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。

临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。

诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。

治疗计划：1.牙体组织修复。

左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。

2.义齿修复。

左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。

3.根管治疗。

右上颌前牙齿根管治疗。

4.口腔卫生指导。

指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。

5.复查计划。

定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。

文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。

活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适
当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护义齿。

嘱不适要及时复诊。

口腔修复病历书写范文病历编号，2022001。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，35岁。

职业，教师。

主诉，右侧下颌疼痛，牙齿松动。

现病史，患者李华，35岁，因右侧下颌疼痛，牙齿松动，于本院口腔修复科就诊。

患者近期出现右侧下颌疼痛，伴有牙齿松动，咀嚼时感到不适。

未曾就诊于其他医院，无特殊药物治疗。

查体，患者神志清楚，面色红润，右侧下颌局部肿胀，牙龈红肿，牙齿松动。

口腔检查，右侧下颌牙龈充血肿胀，牙齿松动，右侧下颌牙齿有龋齿。

口腔X光片，右侧下颌牙龈下骨质吸收，牙齿松动明显。

诊断，右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。

处理方案，患者诊断为右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。

我科制定治疗方案如下，1.口腔清洁，去除牙结石；2.牙齿龋齿修复；3.行右侧下颌牙龈下骨质填充术；4.固定松动牙齿。

患者及家属对治疗方案予以认可，签字同意。

治疗过程，患者于3月1日入院口腔修复科行手术治疗。

手术过程顺利，术后给予抗感染、止痛治疗。

术后第3天，患者口腔疼痛明显减轻，牙齿松动状况有所好转。

术后第7天，患者口腔疼痛明显缓解，牙齿松动明显减轻。

术后第14天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

术后第21天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

术后第28天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者术后恢复良好，无不适感。

出院情况，患者于3月28日出院，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者及家属对出院情况满意，出院指导如下，1.饮食宜软，忌辛辣刺激性食物；2.避免用力咀嚼；3.定期口腔清洁，预防感染。

随访情况，患者于4月15日门诊口腔修复科复查，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。

患者及家属对治疗效果满意，无其他不适感。

建议患者定期口腔清洁，避免咀嚼过硬食物，定期复查。

医师签名，日期，2022年4月15日。

以上即为李华先生口腔修复病历，经治疗后症状明显好转，望患者继续保持口腔卫生，定期复查，预防感染。

修复科病历书写初诊病历主诉：简明（牙位）缺失，要求修复现病史：拔牙、治疗、现状、是否修复过既往史、个人史、家族史：高血压、糖尿病等检查：1、缺牙情况，牙槽嵴情况2、残冠残根3、牙周病松动牙4、修复体：不良修复体5、口内：龋齿、楔状缺损、隐裂牙等6、牙周：牙龈情况、牙周袋情况7、咬合关系，tmj情况诊断：治疗计划：1、建议拔除**2、建议口内治疗3、建议洁牙，进一步牙周治疗？4、建议全冠，拔牙后3个月择期修复复诊病历复诊：症状（口内转诊）查：（牙位）缺失/大面积缺损，叩（？），牙龈情况，邻牙/基牙情况（有无松动，龋坏等），咬合关系，X-ray示处理：做了什么？预约：时间（一）烤瓷冠主诉：右下后牙缺损，要求全冠保护现病史：右下后牙在我院口内治疗后，建议其全冠保护查：（牙位）远中牙合面大面积充填体（可加写材料），松（？），叩（?），龈（？），牙周袋（？），X-ray示根……诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）烤瓷冠修复处理：备牙，取模，戴临时冠预约复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）全冠预备体，叩（），龈（），松（）处理：今日戴（牙位）烤瓷冠，边缘密合，固位力好，近远中接触点密，调合抛光，消毒，粘固。

嘱禁咬硬物（二）桩核冠修复主诉：要求修复上前牙现病史：上前牙数月前因外伤碰断，在口内治疗后要求修复查：（牙位）残根，根面位于龈上/龈下2mm，叩（），松（），龈（），无瘘管，X-ray师根充满，根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）桩核冠修复处理：（牙位）根备，取桩核模型，牙胶封根管口预约：复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）根，叩（），松（），龈（）处理：（牙位）戴桩，边缘密合，固位力好，消毒粘固（牙位）备牙，取模，比色预约：复诊：戴冠查：同前处理：（牙位）戴冠，边缘密合，固位力好，调合抛光，消毒粘固。

忌咬硬物（三）局部义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：上下多个牙缺失，要求修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，未见明显骨尖、骨突，颌间距离较小，基牙（牙位）无明显龋坏诊断：上下牙列缺损治疗计划：上下铸造局义处理：备牙，取模，确定牙合位关系复诊：上次治疗无不适主诉查：同前处理：戴牙，缓冲，支托卡环就位，调合，抛光，医嘱（四）全口义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：全口牙齿拔除5年，曾戴用全口义齿，现因义齿明显磨损，咀嚼无力，要求重新修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，上下牙槽嵴欠丰满，无明显骨尖、骨突，上颌牙槽嵴低平，无明显骨尖、骨突，上颌弓小于下颌弓，颌间距离偏大，唾液量可，患者面部呈衰老面容，下颌闭口时无明显习惯性前伸动作，TMJ无明显弹响，疼痛诊断：上下牙列缺失治疗计划：全口义齿修复缺失牙处理：取模。

修复科病历书写要求和标准一、病历书写基本要求1、病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙的继续治疗。

二、总体要求（绝对不能缺项）1、主诉：2、现病史：3、药物过敏史、既往史：（初诊病例）4、家族史：（初诊病例）5、检查：6、诊断：7、治疗设计：（初诊病例）8、处理：9、签名：老师签名（一）病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查（二）主诉1．初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间2．复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状。

（三）现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

（四）既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）（五）检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目，剩余牙槽嵴条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙列缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况。

二）还需检查记录以下情况12）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

活动义齿病历之宇文皓月创作
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前革除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。

既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。

邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。

咬合正常，颌间距离约10mm。

全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。

诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙资料修复。

处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐资料印模，比色，取咬合记录。

约一周后复诊戴义齿。

签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。

处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。

指导患者摘戴和日常维护
义齿。

嘱不适要及时复诊。

口腔病历书写范文修复口腔病历。

患者信息。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，35岁。

职业，教师。

主诉，牙齿缺损，需要修复。

现病史。

患者李华自述牙齿缺损已有多年，由于长期忽视口腔健康，导致多颗牙齿出现不同程度的缺损和蛀牙。

患者表示由于牙齿缺损，导致咀嚼困难，影响了正常的饮食和生活。

近期出现牙痛症状，因此前来就诊。

既往史。

患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史。

患者饮食习惯良好，不抽烟不饮酒，定期刷牙，但由于工作繁忙，口腔卫生护理不够细致。

家族史。

患者家族中无遗传性口腔疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神状态良好，查体未见异常。

口腔检查。

口腔检查发现患者多颗牙齿出现不同程度的缺损，其中包括前牙、磨牙等多个位置的牙齿缺损，部分牙齿伴有龋齿，无明显牙周炎症状。

诊断。

1. 多颗牙齿缺损。

2. 部分牙齿龋齿。

处理方案。

针对患者的牙齿缺损情况，制定了以下治疗方案：1. 牙齿修复，对患者的多颗牙齿进行修复，包括前牙和磨牙，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。

2. 牙齿填充，对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。

3. 口腔卫生宣教，对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。

治疗过程。

1. 首先对患者进行口腔清洁，清除牙齿表面的牙菌斑和牙石。

2. 对多颗牙齿进行修复，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。

3. 对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。

4. 对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。

治疗效果。

经过治疗，患者的牙齿缺损得到了有效修复，牙齿的外观和功能得到了恢复。

同时，对龋齿进行了填充修复，预防了病情的进一步恶化。

患者口腔卫生意识得到了提高，日常口腔护理更加细致。

随访计划。

对患者进行口腔健康随访，定期复查牙齿情况，指导患者加强口腔卫生护理，预防口腔疾病的发生。

康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。

现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。

患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。

既往史：无特殊。

个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史：无特殊。

体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。

生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。

神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。

辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。

CT示无明显异常。

MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。

EMG示左腿神经传导速度明显受损。

综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。

诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。

治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。

具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。

2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。

3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。

4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。

治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。

经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。

出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。

患者自主要求出院，现自行居家康复。

出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。

伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。

之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。

求进一步诊治。

现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。

但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。

近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。

既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。

无药物过敏史。

个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。

家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。

辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。

CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。

诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。

治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。

2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。

物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。

2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。

3.超声治疗：促进受损组织修复。

康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。

2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。

预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。

随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。

复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。

活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年,要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除,未行修复,现影响咀嚼,要求修复;
既往史：—
检查：8765 678 缺失,牙槽嵴丰满,无骨突、骨尖,黏膜颜色、质地正常;邻缺隙牙无倾斜和龋坏,下颌牙齿无伸长;咬合正常,颌间距离约10mm;全口余留牙牙龈正常,部分牙齿少量色素沉着,无探及明显牙周袋;
诊断：牙列缺损肯氏I类缺损
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式,患者选择行可摘局部义齿修复方式,拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复;
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝,上下颌藻酸盐材料印模,比色,取咬合记录;
约一周后复诊戴义齿;
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合,牙合支托与支托凹密合,固位力良好,基托伸展范围适当,颌位关系正常;
处理：RPD试戴、调整咬合,抛光;指导患者摘戴和日常维护义齿;
嘱不适要及时复诊;。