修复病历书写 ppt

口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。

1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。

1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。

医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。

2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。

主诉牙齿缺失日期，因影响美观、咀嚼来诊修复。

现病史患者自述右侧牙齿缺失日期，因影响美观、咀嚼，今来我科要求修复。

曾于我院行治疗情况治疗，详见前病历。

既往史患者自述体健，无高血压（今测血压值为 mmHg/ mmHg）等系统性疾病；无乙型肝炎等传染性疾病；无青霉素等过敏史，无吸烟史，近期无手术史。

吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年， /日，每天服用药物有/无其他不良嗜好。

检查1.颌面部检查颌面部营养状态良好。

颌面部对称。

颌面各部分之间的比例协调，无颌面部畸形。

口唇外形基本正常，唇部肌肉正常，笑线适中，前牙暴露量适中，侧面轮廓为平直面型。

颞下颌关节的活动度适中，颞下颌关节无弹响，外耳道前壁检查活动度对称。

开口度III度，及开口型对称，上颌中线正，下颌侧方运动尖牙保护合。

2．口内检查：牙位图缺失，缺牙间隙尚可，牙槽窝愈合良好，缺牙区牙槽嵴低平，无明显骨尖。

缺牙区合龈距尚可，牙槽嵴粘膜尚可，邻缺隙牙健康，无明显松动，无近中倾斜、无扭转；对颌为天然牙，无伸长，牙位图位置缺损，缺损平龈深度，有白色充填物，无脱落，无继发龋，无悬突，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。

牙位图龋坏，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。

牙位图树脂充填，充填物边缘良好，冷(-),探(-),,叩(-)，无明显松动。

牙位图楔状缺损，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。

牙位图固定义齿义齿修复，咬合接触一般，边缘一般，有继发龋，无明显松动。

牙位图活动义齿咬合接触良好，固位良好。

余留牙健康，无明显松动。

全口卫生状况一般，牙石(±)，色素(±)，牙龈正常，龈乳头正常,探诊出血(-)。

牙位图探有牙周袋，于位置，深度，有合创伤，牙根有暴露，暴露Ⅰ度。

牙周初步筛查检查结果如下：医学检验X线片显示：牙位图根长尚可，牙根形态粗长，冠根比约1:1，牙根有弯曲，未见明显根折影像，牙根根管有根充填影像，根充恰填,根尖无低密度影，牙位图牙槽骨有明显吸收，吸收至根中1/3。

口腔修复病例的书写方式具体情况具体分析.我给你说个大体的步骤吧.因为病历的书写基本大同小异.1一般项目：姓名.年龄.职业.民族.婚姻.出生地.住址.诊病日期.2主诉.现病史.既往史.家族史3口腔额面部检查.包括口腔内和面部的检查.牙列.牙弓等4印象或者诊断：诊断应记录疾病的病名.如"左上4.5.6牙列缺损".第一次不能作出准确的诊断，可以以印象或初步诊断的形式记录下来，等以后在做分析5建议和治疗计划：包括需做的辅助诊断.治疗方法.用的药物及剂量.做修复的样本图形材料等都和患者商量6首次治疗过程及治疗中所见的情况7签名先总结这写.有什么补充的我在回来.口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。

三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你。